Samenvatting van de standaard ‘Obesitas’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap

In november 2010 publiceerde het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) de nieuwe standaard ‘Obesitas’.1 Deze standaard geeft richtlijnen voor diagnostiek en beleid bij volwassenen en kinderen vanaf 2 jaar met obesitas. Bij volwassenen met overgewicht (tabel 1) en een sterk vergrote buikomvang (tabel 2) of met overgewicht samenhangende comorbiditeit is hetzelfde beleid gerechtvaardigd als bij volwassenen met obesitas, omdat er een vergelijkbaar verhoogd risico op morbiditeit en sterfte bestaat. Daarom gelden de richtlijnen in de standaard ook voor deze groep patiënten. De volledige tekst en de wetenschappelijke verantwoording zijn beschikbaar op de website van het NHG (http://nhg.artsennet.nl/home.htm, klik in de linkerkolom op ‘Standaarden’).

De prevalentie van obesitas is in de afgelopen decennia sterk gestegen. In 2009 had 11,2% van de mannen en 12,4% van de vrouwen in Nederland obesitas. De prevalentie van morbide obesitas (BMI ≥ 40 kg/m²) is naar schatting 1,0-1,5%. De prevalentie van obesitas bij kinderen steeg eveneens; bij jongens was deze in 2004 2,6% en bij meisjes 3,3%, tegen respectievelijk 0,2% en 0,5% in 1980.

Obesitas geeft in de eerste plaats een verhoogd risico op aandoeningen die de levensverwachting negatief beïnvloeden. Het gaat hierbij vooral om diabetes mellitus type 2 en cardiovasculaire aandoeningen. Daarnaast hangt obesitas samen met aandoeningen die de kwaliteit van leven beïnvloeden, zoals chronische gewrichtsklachten en het slaapapneusyndroom. Ook hebben mensen met obesitas een groter risico op kanker en galstenen, een verminderde kans op spontane zwangerschap en een grotere kans op complicaties bij zwangerschap en partus. Tot slot zijn er aanwijzingen dat mensen met obesitas een verminderde kwaliteit van leven hebben, vaker arbeidsongeschikt zijn en frequenter hun werk verzuimen dan personen zonder overgewicht. Obesitas bij volwassenen gaat samen met een verlies aan levensverwachting van naar schatting 6-7 jaar.

Ook bij kinderen gaat obesitas gepaard met een verhoogd risico op morbiditeit, die overigens grotendeels gelijk is aan die bij volwassenen. Daarnaast spelen bij kinderen andere aspecten een rol, zoals gepest worden en het hebben van een slechtere lichamelijke conditie, waardoor er een verminderde kwaliteit van leven kan ontstaan. Tevens worden obese kinderen vaak obese volwassenen.

Obesitas komt vaak familiair voor. Obesitas bij de ouders is een sterke risicofactor voor obesitas bij hun kinderen. Hierbij spelen de gewoonten – vooral eetgewoonten – en de omgeving die familieleden met elkaar delen de belangrijkste rol. Is er bijvoorbeeld een speelplaats? Is er geld voor een sportclub? Ook erfelijke aanleg is van belang, evenals culturele opvattingen; in sommige culturen wordt een mager tot slank postuur immers geassocieerd met ongezond zijn.

Bij de beïnvloeding van de zogeheten obesogene leefomgeving spelen overheid, voedingsmiddelenindustrie en de scholen een veel belangrijkere rol dan de huisarts. In een obesogene omgeving is het gemakkelijk te veel energie in te nemen via voeding en te weinig energie te gebruiken door lichamelijke inactiviteit. Maatregelen daartegen, zoals het duurder maken van ongezond voedsel, aanleg van meer fietspaden en sportlocaties en het aanbieden van gezonde voeding in schoolkantines, liggen buiten het bereik van de huisarts. Maar omdat het belangrijk is bij de aanpak van obesitas de omgevingsfactoren van de patiënt, zoals het gezin, te betrekken, is de huisartspraktijk bij uitstek geschikt voor signalering, diagnostiek en behandeling van obesitas, zeker als er van comorbiditeit sprake is.

Diagnostiek

Volwassenen Bij volwassenen is de rol van de huisarts vraaggestuurd. Diagnostiek vindt plaats bij patiënten die zelf ondersteuning vragen bij gewichtsvermindering, die comorbiditeit hebben waarbij gewichtsverlies van belang is – zoals diabetes mellitus type 2, cardiovasculaire aandoeningen, chronische gewrichtsklachten of slaapapneu – of die een verhoogd cardiovasculair risico hebben.

Kinderen Ook kinderen of hun ouders/verzorgers kunnen ondersteuning vragen bij gewichtsvermindering, deels na verwijzing door de jeugdgezondheidszorg. Daarnaast propageert de NHG-standaard een actieve rol van de huisarts bij kinderen: ieder kind dat obees oogt, ongeacht de reden van spreekuurbezoek, krijgt diagnostiek aangeboden.

Anamnese

In de anamnese wordt aandacht besteed aan symptomen van onderliggende oorzaken, klachten als gevolg van obesitas en psychische aandoeningen samenhangend met obesitas. Bij kinderen informeert de huisarts bovendien naar psychosociale problematiek als afwijkend gedrag, gepest worden en opvoedingsproblemen. Tevens wordt bij hen het vóórkomen van obesitas en de aanwezigheid van cardiovasculaire risicofactoren of hart- en vaataandoeningen bij de ouders, alsmede de groeicurve, nagelopen.

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek bestaat uit het meten van lengte, gewicht en buikomvang. Obesitas en overgewicht worden vastgesteld met behulp van de BMI (‘body mass index’), berekend als het lichaamsgewicht (in kg) gedeeld door het kwadraat van de lengte (in m) (zie tabel 1). Voor kinderen van 2-18 jaar zijn er voor obesitas internationaal geaccepteerde afkapwaarden van de BMI vastgesteld. Deze zijn leeftijd- en geslachtspecifiek (www.nhg.org/BMI). Bij kinderen wordt obesitas onderverdeeld in 3 graden. De buikomvang (zie tabel 2) is bij volwassenen een aanvullend criterium om het gezondheidsrisico vast te stellen. Een vergrote buikomvang is een onafhankelijke risicofactor voor vroegtijdige sterfte.

Kinderen worden in aanvulling hierop onderzocht op de aanwezigheid van dysmorfieën (tekenen van zeldzame syndromen) en acanthosis nigricans; dit is verdikking en donkere verkleuring van de huid van oksels, liezen, bilnaad, nek en rond de navel, die kan duiden op insulineresistentie.

Additioneel onderzoek bij volwassenen is alleen nodig als wordt voldaan aan de indicaties volgens de NHG-Standaarden ‘Cardiovasculair risicomanagement’ of ‘Diabetes mellitus type 2’. Bij kinderen van 10 jaar en ouder wordt de nuchtere bloedglucosewaarde bepaald. Deze dient < 5,6 mmol/l te zijn.

Behandeling

De volgende categorieën patiënten komen in aanmerking voor behandeling door de huisarts:

Naast gerichte voorlichting bestaat de behandeling bij volwassenen en kinderen uit een gecombineerde leefstijlinterventie: een gezonder voedingspatroon (volgens Richtlijnen Gezonde voeding), het verhogen van de lichamelijke activiteit (Nederlandse Norm Bewegen) en zo nodig psychologische begeleiding ter ondersteuning van de gewenste gedragsveranderingen.

De huisarts kan de uitvoering deels delegeren aan de praktijkondersteuner. Daarnaast is samenwerking met diverse andere eerstelijnsdisciplines zoals diëtist, fysiotherapeut en psycholoog van belang, omdat specifieke kennis is vereist, zeker bij toenemende ernst. De behandeling van kinderen vereist specifieke deskundigheid van de huisarts, zoals het interpreteren van groeicurven en het herkennen van symptomen van zeldzame onderliggende oorzaken van obesitas. Structurele samenwerking met diëtist, fysio- of beweegtherapeut, maatschappelijk werk of opvoedondersteuning, eerstelijnspsychologen en kinderartsen vindt bij voorkeur op programmatische basis plaats. Het valt te overwegen bij patiënten van niet-Nederlandse afkomst een voorlichter eigen taal en cultuur (VETC) of allochtone zorgconsulent in te schakelen.

In overleg met de patiënt wordt een individueel behandelplan opgesteld, op basis van realistische doelen. Haalbare doelstellingen ten aanzien van gewichtsvermindering zijn belangrijk voor zowel de patiënt als de huisarts. Een gewichtsvermindering van 5-10% bij volwassenen met obesitas geeft al een aanzienlijke gezondheidswinst: 50% minder kan op type 2-diabetes, bloeddrukdaling en verbetering van lipidenconcentraties. Beweging zonder gewichtsverlies heeft zelfs een gunstig effect op cardiovasculaire risicofactoren. Bij kinderen in de groei kan gewichtsstabilisatie al voldoende zijn. Bij het opstellen van het behandelplan komen verschillende onderwerpen aan de orde: de motivatie om gewichtsverlies te bereiken, de rol van de omgeving, opvattingen bij patiënt of ouders van patiënt over een gezond gewicht en psychosociale problematiek.

De aanbevolen duur van de gecombineerde leefstijlinterventie is minimaal 1 jaar voor begeleiding bij gewichtsverlies; daarna volgt een jaar gericht op begeleiding bij behoud van de bereikte gedragsveranderingen. Daarna biedt de huisarts een minder intensieve, maar langdurige begeleiding, die gericht is op behoud van de gezonde leefstijl.

Medicamenteuze therapie bij volwassenen en kinderen is niet zinvol, omdat de effecten gering zijn, de leefstijl onveranderd blijft en de langetermijneffecten onbekend zijn.

• volwassenen met overgewicht en een ernstig vergrote buikomvang die bij de huisarts begeleiding vragen;

• volwassenen met overgewicht en een met overgewicht samenhangende comorbiditeit;

• volwassenen met overgewicht en een verhoogd cardiovasculair risico;

• volwassenen met obesitas;

• kinderen met obesitas graad 1 of 2, zonder een verhoogde glucosewaarde.

Verwijzing en consultatie

Volwassenen worden verwezen bij een vermoeden van een onderliggende oorzaak van obesitas, zoals hypothalamusbeschadiging, of een vermoeden van slaapapneusyndroom. Na afweging van de indicatie voor chirurgische behandeling wordt verwezen naar een ziekenhuis met ruime ervaring met bariatrische chirurgie. Kinderen worden naar de kinderarts verwezen indien het gewichtsverlies na 6 maanden voor uitgegroeide kinderen < 10% is en voor niet-uitgegroeide kinderen < 5%. Ook worden kinderen verwezen met een obesitas graad 3, een obesitas graad 1 of 2 plus een verhoogde bloedglucosewaarde, symptomen van slaapapneusyndroom, seksueel misbruik en/of affectieve verwaarlozing, acanthosis nigricans en bij een vermoeden van een zeldzame onderliggende aandoening.

Diagnostiek en behandeling van obesitas bij kinderen door de huisarts is alleen mogelijk als deze deskundig is, goede toegang tot groeicurven heeft en een structurele samenwerking heeft met eerste- en tweedelijns hulpverleners met specifieke deskundigheid op het gebied van obesitas. Als aan deze randvoorwaarden niet voldaan wordt, dient de huisarts kinderen met obesitas voor een eenmalig onderzoek naar oorzakelijke aandoeningen en comorbiditeit naar de kinderarts te verwijzen. Datzelfde geldt als het niet mogelijk is een programmatische gecombineerde leefstijlinterventie van obesitas in de locale situatie aan te bieden.

Conclusie

5-10% gewichtsverlies kan al een aanzienlijke gezondheidswinst opleveren. Ook beweging zonder gewichtsverlies heeft gunstige effecten op cardiovasculaire risicofactoren. Als zowel de patiënt als de huisarts zich van deze realistische doelen bewust zijn, kunnen beiden gemotiveerd zijn om met de aanpak van obesitas aan de slag te gaan.

De NHG-Standaard ‘Obesitas’ beveelt een actieve opstelling van de huisarts aan bij een kind met obesitas op het spreekuur, terwijl bij volwassenen de aanpak vraaggestuurd is.