Samenvatting van de standaard 'Duizeligheid' van het Nederlands Huisartsen Genootschap

Klinische praktijk
J. van Lieshout
W.J.J. Assendelft
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:331-5
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- In de standaard ‘Duizeligheid’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap worden 2 soorten duizeligheid onderscheiden: bij draaiduizeligheid heeft de patiënt een bewegingssensatie door vestibulaire problemen en bij een lichtheid in het hoofd of een gevoel flauw te vallen is er een andere oorzaak.

- In de diagnostiek zijn anamnese en beperkt lichamelijk onderzoek meestal voldoende.

- Bij de behandeling neemt voorlichting een belangrijke plaats in.

- Medicamenteuze therapie specifiek tegen de duizeligheid wordt niet aanbevolen. Bij misselijkheid en braken kan hierop gerichte medicatie worden voorgeschreven als symptoombestrijding.

- Verwijzing naar de tweede lijn is geïndiceerd als er aanwijzingen zijn voor een ernstige aandoening of als aanvullend onderzoek nodig is.

Zie ook de artikelen op bl. 324 en 325.

De standaard ‘Duizeligheid’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij patiënten die met duizeligheid als hoofdklacht de huisarts consulteren. In dit artikel geven wij de belangrijkste punten van de standaard kort weer (figuur 1 en 2). Voor de volledige tekst met de wetenschappelijke verantwoording verwijzen wij naar de originele publicatie in Huisarts en Wetenschap.1

De klacht duizeligheid komt in de huisartsenpraktijk veel voor: bij ongeveer 27 per 1000 ingeschreven patiënten per jaar. De klacht roept bij de patiënt vaak veel ongerustheid en angst op. De oorzaak van de duizeligheid is echter slechts zelden een ernstige aandoening.

In de standaard wordt onderscheid gemaakt tussen enerzijds draaiduizeligheid en anderzijds ‘een licht gevoel in het hoofd’ of het gevoel flauw te vallen. Bij draaiduizeligheid heeft de patiënt het gevoel te bewegen of het gevoel dat de omgeving beweegt. Hierbij komen vegetatieve verschijnselen voor, vooral misselijkheid en braken. Deze klachten ontstaan door een stoornis in het vestibulaire orgaan, in het labyrint of meer centraal in de hersenstam. De belangrijkste oorzaken zijn: benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD), neuritis vestibularis, de ziekte van Ménière en een beroerte of ‘transient ischemic attack’ (TIA) in de hersenstam.

Duizeligheid in de zin van lichtheid in het hoofd of het gevoel flauw te vallen heeft haar oorzaak buiten het vestibulaire orgaan. De klachten komen voor bij psychische en psychiatrische aandoeningen, als orthostatische en vasovagale klachten, door cardiovasculaire aandoeningen en als bijwerking bij antihypertensiva of andere medicatie met een antihypertensieve werking. Deze vorm van duizeligheid komt veel voor bij hyperventilatie. Hyperventilatie kan een onderdeel van een angststoornis zijn, maar heeft ook vele andere oorzaken.

Het lukt de huisarts bij circa eenderde van de patiënten niet om tot een diagnose te komen. Met name ouderen bedoelen met de klacht duizeligheid soms een onvast gevoel in de benen tijdens staan of lopen. Verschillende factoren kunnen bijdragen aan die klacht: verminderde visus, neuropathie, vestibulaire afwijkingen of orthopedische functiestoornissen.

diagnostiek

Bij de anamnese vraagt de huisarts uiteraard de actuele klacht uit: wat is de aard van de duizeligheid, zijn er uitlokkende factoren, hoe is de ernst en hoe is het beloop van de ernst? Verder is het beloop van de klacht in de tijd van belang. Is de patiënt constant duizelig of in aanvallen? Indien dit in aanvallen is, vraagt de huisarts naar de duur en de frequentie van de aanvallen. De huisarts informeert naar begeleidende verschijnselen, medicatiegebruik, psychische klachten of stress, klachten en voorgeschiedenis op kno-gebied, en voorafgaande ziekten. Het is belangrijk dat de huisarts aandacht heeft voor de gevolgen van de duizeligheid. Duizeligheid kan tot angst leiden en tot het vermijden van bewegingen die klachten op kunnen roepen.

Het te verrichten lichamelijk onderzoek is afhankelijk van de resultaten van de anamnese. Bij heftige draaiduizeligheid is neurologisch onderzoek nodig om te differentiëren tussen neuritis vestibularis en TIA of beroerte. Wanneer de patiënt klaagt over lichtheid in het hoofd of het gevoel flauw te vallen, beoordeelt de huisarts de polsfrequentie en het hartritme. Auscultatie van het hart is aangewezen bij inspanningsgebonden klachten om een souffle vast te kunnen stellen door bijvoorbeeld een aortastenose. Het meten van de tensie is niet bij iedere patiënt met duizeligheid zinvol voor de evaluatie van de klacht. Het is wel aangewezen bij aanwijzingen voor een cardiovasculaire oorzaak of bij gebruik van medicatie met antihypertensieve werking als mogelijke oorzaak. Het beoordelen van het trommelvlies is zinnig bij klachten over het gehoor, oorpijn of problemen op kno-gebied in de voorgeschiedenis.

Als er nog geen diagnose te stellen is, is vooral bij ouderen soms uitgebreider onderzoek nodig. Dit onderzoek bestaat dan uit het testen van de visus, balans, kracht, reflexen en coördinatie en uit orthopedisch onderzoek van de benen.

Aanvullend onderzoek is zelden van waarde. Wel is voor een zekere diagnose van de ziekte van Ménière audiometrisch bevestigd gehoorverlies noodzakelijk.

Op grond van de gegevens verkregen uit de anamnese en eventueel het lichamelijk onderzoek stelt de huisarts één van de diagnosen die als mogelijke oorzaken genoemd zijn, of constateert dat er (nog) geen diagnose te stellen is.

beleid

Voorlichting en niet-medicamenteuze therapie

Bij BPPD legt de huisarts uit dat de aandoening meestal binnen een maand spontaan verdwijnt. De kiepproef wordt in de literatuur als diagnostische test beschreven. In de huisartsenpraktijk is de diagnose op grond van de anamnese (aanvalsgewijze duizeligheid met een duur van seconden tot enkele minuten na standsverandering van het hoofd) voldoende betrouwbaar te stellen. De kieptest kan dan gebruikt worden om de patiënt de relatie tussen de standsverandering van het hoofd en de klachten duidelijk te maken. Oefeningen waarbij de duizeligheid bij herhaling wordt opgewekt, kunnen het herstel bevorderen.

Bij orthostatische duizeligheid wordt de patiënt geadviseerd rekening te houden met de klachten. Deze zijn deels te voorkomen door rustig op te staan, door verandering van houding zoals staan met gekruiste benen, buigen, hurken of knielen en door afwisselend aanspannen van de kuitmusculatuur.

Bij vasovagale klachten moet de patiënt gaan zitten of liggen om flauwvallen te voorkomen.

Als medicatie mogelijk de oorzaak van de duizeligheid is, beoordeelt de huisarts of het gebruik van het betreffende middel gestaakt kan worden.

Als de huisarts geen verklaring voor de duizeligheid vindt, legt hij of zij uit dat dit bij eenderde van de patiënten zo is. De meeste patiënten verbeteren spontaan in de loop van een maand. Verdere diagnostiek is niet zinvol. Met name bij oudere patiënten besteedt de huisarts aandacht aan eventuele visusverbetering en oefentherapie ter verbetering van de conditie, kracht en houding. Ook besteedt de huisarts aandacht aan valpreventie en sociale isolatie.

Medicamenteuze therapie

Medicamenteuze therapie specifiek tegen de duizeligheid wordt in de standaard niet aanbevolen. De effectiviteit van middelen die geregistreerd zijn voor de behandeling van duizeligheid, is onvoldoende bewezen. Middelen met een sederende werking zoals cinnarizine en diazepam (dat bij angst gebruikt wordt) kunnen het herstel zelfs belemmeren. Betahistine is geregistreerd voor behandeling van de ziekte van Ménière, piracetam voor centrale duizeligheid en flunarizine voor vestibulaire draaiduizeligheid. Ook voor deze middelen bestaat onvoldoende bewijs van de werkzaamheid.

Bij misselijkheid en braken kan hierop gerichte medicatie worden voorgeschreven als symptoombestrijding.

Controlebeleid

Bij BPPD ziet de huisarts de patiënt terug als er na 2 weken geen verbetering is of als na 4 weken de klachten nog niet over zijn. De patiënt wordt gestimuleerd normaal te blijven bewegen en oefeningen te doen.

Een patiënt bij wie de diagnose ‘neuritis vestibularis’ is gesteld, wordt binnen 2-4 dagen teruggezien indien er geen duidelijk herstel is opgetreden. Neurologisch onderzoek is in de acute situatie moeilijk door de heftigheid van de klachten. De huisarts herhaalt het onderzoek bij dit tweede bezoek teneinde een beroerte met meer zekerheid te kunnen uitsluiten.

Een patiënt met de ziekte van Ménière wordt gevraagd contact op te nemen als de klachten anders zijn dan deze gewend is.

Bij duizeligheid zonder verklaring ziet de huisarts de patiënt weer terug indien de klachten na een maand niet over zijn. Anamnese en onderzoek worden herhaald. Evenals bij BPPD geldt dat het belangrijk is om aandacht te hebben voor de gevolgen van de klacht: aanhoudende duizeligheid kan tot vermijdingsgedrag gaan leiden.

Verwijzen

Bij vermoeden van ernstige oorzaken wordt verwezen naar een neuroloog, cardioloog of kno-arts. Verder is verwijzing geïndiceerd bij aanhoudende duizeligheid zonder verklaring of wanneer de ernst of ongerustheid verdere diagnostiek nodig maakt. Hierbij kan naar een kno-arts of neuroloog verwezen worden, bij ouderen soms ook naar een geriater. Voor bevestiging van de diagnose van de ziekte van Ménière wordt de patiënt naar een kno-arts verwezen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Verheij AAA, Weert HCPM van, Lubbers WJ, Sluisveld ILLvan, Saes GAF, Eizenga WH, et al. NHG-standaard Duizeligheid. Huisarts Wet2002;45:601-9.

Auteursinformatie

Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht.

J.van Lieshout, huisarts; dr.W.J.J.Assendelft, huisarts-epidemioloog.

Contact J.van Lieshout (j.vanlieshout@nhg-nl.org)

Gerelateerde artikelen

Reacties

M.G.M.
Olde Rikkert

Nijmegen, februari 2003,

De NHG-standaard ‘Duizeligheid’ probeert de huisarts houvast te bieden bij patiënten met de hoofdklacht duizeligheid, maar geeft tegelijkertijd aan dat in ruim eenderde van de gevallen bij ouderen geen diagnose te stellen is (2003:331-5). Het onzekere gevoel dat hierdoor gemakkelijk kan ontstaan bij de huisarts, vraagt mijn inziens om een aanvulling.

Ten onrechte wordt in de standaard niet verwezen naar het belangrijke werk van Tinetti op dit terrein. Zij toonde allereerst aan dat duizeligheid bij ouderen vaak voorkomt. Uit één van haar recente studies blijkt dat een kwart van de personen ouder dan 72 jaar in een huis-aan-huisonderzoek de laatste 2 maanden duizeligheidsklachten had.1 Tinetti et al. tonen zowel bij deze ouderen thuis, als bij de naar het ziekenhuis verwezen ouderen aan dat de kans op duizeligheidsklachten toeneemt naarmate bij een patiënt meer risicofactoren aanwezig zijn, zoals angst, depressieve symptomen, gehoorbeperking, polyfarmacie, orthostatische hypotensie en balansproblemen.1 2

Met deze en andere auteurs,3 4 stellen wij dat deze studies voldoende bewijsmateriaal leveren om te kunnen spreken van duizeligheid als geriatrisch syndroom. Een essentieel kenmerk van duizeligheid als geriatrisch syndroom, in tegenstelling tot dezelfde klacht bij jongere personen, is dat bij ouderen vaak niet een enkelvoudige verklarende diagnose gesteld kan worden. Evenzo zijn delier, vallen, incontinentie, syncope en ondervoeding geriatrische syndromen. Voor al deze veelvoorkomende gezondheidsproblemen is evidentie te vinden in recent onderzoek op het gebied van de klinische geriatrie.

De beste aanpak van deze geriatrische syndromen is, naast de traditionele medische strategie van het diagnostische onderzoek naar dé verklarende ziekte, ook een strategie gericht op risicoreductie te hanteren, op basis van een volledig geriatrisch onderzoek. In tegenstelling tot het advies van de standaard, past in die strategie bijvoorbeeld wel degelijk dat alle ouderen bij wie een enkelvoudige oorzaak onwaarschijnlijk is, worden onderzocht op orthostatische hypotensie en het hebben van klachten daarbij. Naar mijn mening zouden het benoemen van duizeligheid bij ouderen als geriatrisch syndroom en het toepassen van de genoemde strategie van risicoreductie én opsporen van ziekten, de huisarts meer houvast kunnen bieden dan de standaard nu doet.

M.G.M. Olde Rikkert
Literatuur
  1. Tinetti ME, Williams CS, Gill TM. Dizziness among older adults: a possible geriatric syndrome. Ann Intern Med 2000;132:337-44.

  2. Kao AC, Nanda A, Williams CS, Tinetti ME. Validation of dizziness as a possible geriatric syndrome. J Am Geriatr Soc 2001;49:72-5.

  3. Phelan EA, Vig EK, Abrass IB. Some considerations regarding geriatric syndromes [letter]. Ann Intern Med 2001;135:1095.

  4. Olde Rikkert MGM, Rigaud AS, Hoeyweghen RJ van, Graaf J de. Geriatric syndromes: medical misnomer or progress in geriatrics. Neth J Med 2003;61:26-30.

J.
van Lieshout

Utrecht, maart 2003,

Wij danken collega Olde Rikkert voor zijn aanvullende opmerkingen. Duizeligheid bij ouderen is in onze ogen inderdaad een geriatrisch syndroom en de standaard besteedt daar op verschillende plaatsen ook aandacht aan.

In de samenvatting van de NHG-standaard is een en ander (wellicht te kort) verwoord: ‘. . . vooral bij ouderen is soms uitgebreider onderzoek nodig. Dit onderzoek bestaat dan uit het testen van de visus, balans, kracht, reflexen, coördinatie en uit orthopedisch onderzoek van de benen’ (2003:334).

In de volledige tekst van de standaard wordt uitgebreider ingegaan op een ‘geriatrische aanpak’, waarbij er aandacht is voor de mogelijke bijdrage van vermindering van meerdere functies aan de duizeligheid.1 Er wordt aanbevolen om bij ouderen zonder duidelijke oorzaak van de duizeligheid het onderzoek uit te breiden, zoals Olde Rikkert adviseert. De behandeling is in eerste instantie gericht op verbetering van deze functies (bijvoorbeeld visusverbetering en oefentherapie ter verbetering van de spierkracht). Vervolgens wordt ook aandacht geschonken aan de gevolgen van duizeligheid (dit leidt bijvoorbeeld tot het advies om bij het lopen een hulpmiddel te gebruiken ter preventie van vallen). Wij menen dat de huisarts bij toepassing van de voorgestelde richtlijnen voldoende houvast heeft om duizeligheid bij de oudere patiënt aan te pakken.

Olde Rikkert gaat apart in op de mogelijke rol van orthostatische hypotensie. Deze factor is in de werkgroep uitgebreid aan de orde geweest. Orthostatische hypotensie wordt in het algemeen gedefinieerd als een bepaalde mate van daling van de systolische of diastolische tensie na opstaan. Volgens deze brede definitie vonden Tinetti et al. in het aangehaalde onderzoek geen verband met duizeligheid.2 Wel hing een daling van de gemiddelde bloeddruk met meer dan 20 mmHg na opstaan, zij het niet statistisch significant, samen met duizeligheid (relatief risico: 1,31; 95%-BI: 0,92-1,87). In de NHG-standaard ‘Duizeligheid’ worden duidelijke richtlijnen gegeven voor het beleid bij patiënten met orthostatische klachten. Zij krijgen adviezen, ongeacht of de klachten ontstaan tijdens een aantoonbare bloeddrukdaling. Wanneer (antihypertensieve) medicatie een rol kan spelen, wordt het gebruik daarvan heroverwogen.

J. van Lieshout
Literatuur
  1. Verhey AAA, Weert HCPM van, Lubbers WJ, Sluisveld ILL van, Saes GAF, Eizenga WH, et al. NHG-standaard Duizeligheid. Huisarts Wet 2002;45:601-9.

  2. Tinetti ME, Williams CS, Gill TM. Dizziness among older adults: a possible geriatric syndrome. Ann Intern Med 2000;132:337-44.