Samenvatting van de NHG-Standaard ‘Depressie’
Open

Richtlijnen
18-09-2012
Mariëlle J.P. van Avendonk, Evelyn M. van Weel-Baumgarten, Gerda M. van der Weele, Tjerk Wiersma en Jako S. Burgers
  • De standaard bespreekt het beleid bij depressie en bij depressieve klachten.

  • De diagnostiek bij het vermoeden van depressie vraagt om een brede klachtexploratie, waarvoor vaak meerdere consulten nodig zijn.

  • Bij het beleid ligt de nadruk op de ondersteuning van het zelfmanagement en de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt in het herstelproces.

  • De initiële behandeling voor depressieve klachten bestaat uit voorlichting; bij een depressie komt daar dagstructurering en het aanbieden van een kortdurende psychologische behandeling bij.

  • Bij onvoldoende effect van de initiële behandeling en bij een depressie met ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit wordt psychotherapie of een antidepressivum aangeboden.

In juni 2012 publiceerde het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) de NHG-standaard ‘Depressie’. Deze standaard geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij volwassenen met depressieve klachten of een depressie. Anders dan in eerdere versies, is bij deze herziening besloten om niet alleen depressie maar ook depressieve klachten te bespreken, omdat de huisarts vaker patiënten met depressieve klachten dan met een depressie ziet en omdat er toenemend bewijs is dat behandeling door de huisarts ook bij depressieve klachten effectief is. De standaard sluit aan bij de multidisciplinaire richtlijn ‘Depressie’, die in 2009 werd gepubliceerd. De volledige tekst en de wetenschappelijke verantwoording van de standaard zijn beschikbaar op de website van het NHG (http://nhg.artsennet.nl/home.htm, klik in de linkerkolom op ‘Richtlijnen’).

De diagnostiek van een depressie kan complex zijn, vooral bij een somatische klachtenpresentatie en bij somatische en psychische comorbiditeit. De standaard geeft handvatten voor het in kaart brengen van de aard van de problematiek, de differentiatie ten opzichte van andere aandoeningen, het beoordelen van de ernst en de aanpak van de klachten.

Volgens de DSM-IV-criteria is er sprake van een depressie als gedurende ten minste 2 weken, bijna dagelijks en gedurende het grootste deel van de dag een sombere stemming bestaat of een duidelijke vermindering van interesse of plezier in bijna alle activiteiten. Voor de diagnose ‘depressie’ moeten ten minste 5 symptomen aanwezig zijn, waaronder ten minste 1 van de kernsymptomen (tabel 1). Bij depressieve klachten is er sprake van een sombere stemming, waarvan de patiënt hinder ondervindt, maar waarbij niet wordt voldaan aan de DSM-IV-criteria voor een depressie. Dysthymie is gedefinieerd als depressieve klachten die ten minste 2 jaar aanwezig zijn, waarbij naast de sombere stemming nog 2 tot 3 andere symptomen aanwezig zijn.

Cijfers over het vóórkomen van depressie verschillen sterk. Bij bevolkingsonderzoek wordt een hogere prevalentie gemeten dan in huisartsenregistraties. In 2007 was de prevalentie van depressie in huisartsenregistraties 15 per 1000 mannen en 31 per 1000 vrouwen.

Diagnostiek

De huisarts moet alert zijn op een depressie bij ouderen met vermagering en bij patiënten die frequent het spreekuur bezoeken met aanhoudende moeheid of wisselende klachten zonder lichamelijke oorzaak, slapeloosheid of met het verzoek om slaapmiddelen of kalmerende middelen. De diagnostiek is vaak verspreid over meerdere contacten. Om het vermoeden te onderbouwen dat er depressieve problemen bestaan stelt de huisarts allereerst 2 korte vragen: is er sprake van een sombere stemming? Heeft de patiënt interesseverlies bemerkt of beleeft hij of zij nergens meer plezier aan? Als 1 van deze 2 vragen bevestigend wordt beantwoord, vraag de huisarts of de patiënt hier hulp voor wil. Bij een bevestigend antwoord worden de klachten verder geëxploreerd door de patiënt te vragen naar ideeën over een aanleiding en gevoelens over de situatie, naar waar hij of zij het meest last van ondervindt en naar steun van de omgeving. De huisarts bepaalt de ernst van de depressie aan de hand van het aantal symptomen, de lijdensdruk, de mate van sociaal disfunctioneren en de aanwezigheid van psychische comorbiditeit. Daarnaast gaat de huisarts na of chronische somatische comorbiditeit, pijn, medicatie, functionele beperkingen en geneesmiddelen een rol spelen, en of er aanwijzingen zijn voor aandoeningen die qua symptomen overlappen met een depressie, zoals hypothyreoïdie, dementie en de ziekte van Parkinson.

Behandeling

Het plan van aanpak wordt samen met de patiënt opgesteld, waarbij de huisarts de patiënt motiveert en ondersteunt om ook eigen verantwoordelijkheid te nemen in het herstelproces. Dit bepaalt mede het succes van de behandeling. De huisarts geeft informatie over de voor- en nadelen van de verschillende behandelopties. De voorkeur van de patiënt geeft de doorslag bij de uiteindelijke keuze. De diagnose, namelijk depressieve klachten, depressie of dysthymie, bepaalt het initiële beleid. Bij een depressie hangt de keuze van behandeling af van de ernst van de klachten en de aanwezige comorbiditeit (tabel 2).

Voorlichting Bij depressieve klachten is voorlichting en geruststelling vaak voldoende. De huisarts legt uit dat depressieve klachten regelmatig voorkomen en vaak van voorbijgaande aard zijn. Als de klachten gerelateerd zijn aan problemen of zorgen op belangrijke levensgebieden (gezin, relatie, werk, sociale omgeving, gezondheid), is het goed om te bespreken of die problemen aangepakt kunnen worden. Bij een depressie legt de huisarts uit dat 60% van de personen met een depressie na een half jaar hersteld is en dat de patiënt invloed heeft op het herstel.

Dagstructurering en activiteitenplanning De huisarts adviseert de patiënt een dagprogramma op te stellen met vaste tijden voor opstaan, naar bed gaan en eten en om een plan op te stellen voor andere activiteiten, met aandacht voor de balans tussen plezierige activiteiten en plichten. Doorwerken is vaak beter dan thuisblijven, tenzij de oorzaak van de depressie in het werk ligt. De huisarts adviseert de patiënt bij werkverzuim of verminderd functioneren om contact op te nemen met bedrijfsarts. Daarnaast adviseert hij om dagelijks naar buiten te gaan, gezond te eten, sociale contacten te onderhouden en fysiek actief te zijn.

Kortdurende psychologische behandeling Bij aanhoudende depressieve klachten (> 3 maanden) en bij een depressie biedt de huisarts een kortdurende psychologische behandeling aan. Deze kan bestaan uit zelfhulp (via internet of een boek) met begeleiding vanuit de huisartsenpraktijk of door een hulpverlener verbonden aan een zelfhulprogramma, of uit zogenoemde ‘Problem Solving Treatment’ bij veel actuele psychosociale problematiek.

Psychotherapie Bij een depressie met ernstig sociaal disfunctioneren of veel lijdensdruk, bij een depressie met ernstige psychische comorbiditeit en wanneer de patiënt niet voor zelfhulp kiest, biedt de huisarts psychotherapie aan. Psychotherapie is op de korte termijn even effectief als een behandeling met antidepressiva, maar effectiever op de lange termijn. Psychotherapie kan ook worden aangeboden aan patiënten met een depressie bij wie de kortdurende psychologische behandeling onvoldoende effectief is. Cognitieve gedragstherapie, gedragstherapie en interpersoonlijke psychotherapie zijn de psychotherapeutische behandelvormen van eerste keuze bij een depressie.

Antidepressiva Behandeling met een antidepressivum wordt gestart bij onvoldoende effect van psychotherapie of wanneer de patiënt hiervoor kiest. Zowel tricyclische antidepressiva als selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) kunnen een gunstig effect hebben. Er bestaat een lichte voorkeur voor SSRI’s vanwege het bijwerkingenprofiel. Binnen de groep SSRI’s is de effectiviteit van de verschillende middelen vergelijkbaar. De behandeling met een antidepressivum wordt bij een goede respons bij voorkeur 6 maanden voortgezet. Daarna wordt geadviseerd het middel geleidelijk te stoppen onder regelmatige controle en met aandacht voor terugvalpreventie.

Controles en terugvalpreventie

De huisarts nodigt patiënten met depressieve klachten of een depressie uit voor controle op het spreekuur om het beloop van de klachten, het functioneren, de achtergronden van de klachten en de ondernomen activiteiten te bespreken. De huisarts vraagt bij gebruik van een antidepressivum expliciet naar bijwerkingen en therapietrouw. De eerste controle is na 1 tot 2 weken. Daarna is de frequentie van vervolgcontacten afhankelijk van de ernst van de klachten en de wijze waarop de patiënt er mee omgaat.

Na herstel van een depressieve episode is het belangrijk om aandacht te besteden aan terugvalpreventie. De huisarts geeft de patiënt instructies om vroegtijdig contact op te nemen bij recidiefklachten. Patiënten die een ernstige episode of meer dan 3 episodes van een depressie hebben doorgemaakt, hebben baat bij een langdurige behandeling met een antidepressivum of psychotherapie (bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie gebaseerd op ‘mindfulness’ ) om een recidief te voorkomen. Patiënten met een aanhoudende depressie, ondanks behandeling binnen de gespecialiseerde GGZ, moet begeleiding in de eerste lijn worden aangeboden. Deze moet vooral gericht zijn op behoud van het sociaal functioneren en het welzijn van de patiënt.

Verwijzing en samenwerking

Een groot deel van de behandeling kan in de huisartsenpraktijk plaatsvinden. Dagstructurering, activiteitenplanning en kortdurende psychologische behandelingen kunnen worden verricht door de huisarts die hierin bekwaam is, een praktijkondersteuner-GGZ, een sociaal-psychiatrisch verpleegkundige of door een maatschappelijk werker. Voor psychotherapie wordt verwezen naar een psycholoog of psychotherapeut.

Indicaties voor consultatie of verwijzing naar een tweedelijns GGZ-instelling of een psychiater zijn een bipolaire stoornis, een depressie met psychotische kenmerken, een postpartumdepressie met psychotische kenmerken of inadequate verzorging van het kind, suïciderisico of een recidiefdepressie met ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit.