Ruptuur van de lever in de zwangerschap: een levensbedreigende complicatie bij het HELLP-syndroom

Inleiding

De niet-traumatische ruptuur van de lever in de zwangerschap is een levensbedreigende complicatie van het HELLP-syndroom (HELLP is het acroniem voor ‘hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets’). Het klinische beeld van dit syndroom wordt vooral bepaald door pijn in de bovenbuik. Het HELLP-syndroom is kortgeleden nog in een klinische les in dit tijdschrift besproken.1 Abercrombie beschreef 150 jaar geleden als eerste een spontane leverruptuur in de zwangerschap.2

De leverafwijkingen bij het HELLP-syndroom kunnen leiden tot intrahepatische bloedingen; subcapsulaire bloedingen kunnen een ruptuur van het kapsel van Glisson veroorzaken met laceratie van leverweefsel en ernstig intra-abdominaal bloedverlies. In 1976 beschreven Bis en Waxman in een overzichtsartikel 91 patiënten met een leverruptuur in de zwangerschap; de maternale en foetale sterfte in deze groep was hoog, respectievelijk 59 en 62.3 Door verbeterde, diagnostische en therapeutische mogelijkheden is de sterfte momenteel niet meer zo hoog als in het verleden. Voor de prognose blijft het echter van groot belang dat degene die de zwangerschap begeleidt de symptomen op tijd herkent.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 31-jarige primigravida, werd in het eerste trimester van de zwangerschap door de huisarts verwezen wegens een pre-existente hypertensie (diastolisch tot 105 mmHg). Zij gebruikte geen medicatie. Bloedonderzoek leverde geen bijzonderheden op (tabel). Bij een zwangerschapsduur van 20,5 week was de bloeddruk 14095 mmHg. Er was geen oedeem en geen albuminurie; patiënte had geen klachten en de uterusgroei was conform de zwangerschapsduur.

Bij een zwangerschapsduur van 28,5 week werd zij opgenomen omdat foetale groeivertraging vermoed werd. De diastolische bloeddruk was 100-110 mmHg. Er waren geen preëclamptische klachten of verschijnselen. Het foetale cardiotocogram toonde geen afwijkingen. Het bloedbeeld, de elektrolyten en de nier- en leverfunctiewaarden waren normaal (zie de tabel). Omdat er een verhoogde kans bestond dat de baring wegens ernstige foetale groeivertraging voortijdig zou moeten worden ingeleid, werd betamethason gegeven ter bevordering van de foetale longrijping.

Op de 3e dag van opname, bij een zwangerschapsduur van bijna 29 weken, was de bloeddruk 170110 mmHg en bleek de 24-uursurine 3,4 g eiwit te bevatten. De volgende ochtend klaagde patiënte over pijn in de bovenbuik; zij was bleek en koud en had een systolische bloeddruk van 70 mmHg. Echoscopisch werd intra-uteriene vruchtdood geconstateerd. Er kon geen retroplacentair hematoom worden vastgesteld. Er was geen vaginaal bloedverlies. Bij bloedonderzoek bleek de hemoglobineconcentratie sterk te zijn afgenomen, evenals het aantal trombocyten; de nier- en leverfunctiewaarden waren ernstig gestoord en er waren stollingsstoornissen (zie de tabel). Bij echoscopisch onderzoek van het abdomen ontstond geen vermoeden van bloeding(en). De waarschijnlijkheidsdiagnose was: ‘preëclamptische crisis met HELLP-syndroom en mogelijk solutio placentae als oorzaak van de intra-uteriene vruchtdood’. Na hemodynamische stabilisering werd begonnen met toediening van prostaglandine intraveneus (sulproston) ter inleiding van de baring.

De volgende ochtend verslechterde de toestand van patiënte wederom. De hemoglobineconcentratie was weer afgenomen en de resultaten van de nier- en leverproeven waren verder verslechterd (zie de tabel). Er werd opnieuw echoscopie van het abdomen verricht: naast de uterus bevond zich nu een aanzienlijke hoeveelheid vrij vocht in de buikholte. Een laparotomie volgde en er werd ongeveer 7 l bloed in de buikholte aangetroffen. De uterus was intact. Er bleek een geruptureerd subcapsulair hematoom van de sterk gezwollen lever te bestaan. Bloedstelping met weefsellijm lukte niet, waarna het oppervlak van de lever werd bekleed met hemostatische collageenlapjes en getamponneerd met 2 grote gazen. Daarna werd een sectio caesarea verricht, waarbij een levenloos meisje werd geboren van 964 g zonder congenitale afwijkingen. De placenta woog 103 g en bevatte 2 kleine infarcten. Postoperatief bleef patiënte met beademing op de afdeling Intensive Care.

Op de 2e postoperatieve dag werden bij relaparotomie de achtergebleven gazen verwijderd. Pas op de 6e dag na de operatie was haar toestand zodanig dat zij kon worden gedetubeerd. Op de 8e dag na de operatie waren de leverfunctiewaarden weer vrijwel normaal, maar op de 14e dag na de operatie werd patiënte bij het mobiliseren kortademig. Er bleek een hoogstand van het diafragma rechts te bestaan en bij echoscopie was er een groot hematoom zichtbaar tussen de rechter leverlobus en het diafragma. De leverwaarden waren weer licht gestoord (zie tabel). Het hematoom resorbeerde geleidelijk en uiteindelijk kon patiënte in goede toestand en zonder restverschijnselen het ziekenhuis verlaten.

Beschouwing

Smith et al. berekenden voor de leverruptuur een frequentie van 1 op 45.000 zwangerschappen.4 Bij ongeveer 12.000 zwangeren met hypertensie in de periode 1977-1992 zagen Sibai et al. 2331 gevallen van ernstige preëclampsie of eclampsie.5 Van deze 2331 werden 442 (circa 20) gecompliceerd door het HELLP-syndroom en bij 4 van deze 442 (circa 1) werden grote subcapsulaire en (of) intraparenchymale bloedingen in de lever gevonden. Bij 1 van deze 4 patiënten ontstond een leverruptuur. De niet-traumatische leverruptuur in de zwangerschap zou voornamelijk voorkomen bij vrouwen ouder dan 30 jaar en bij multiparae, maar in een recentere publicatie werden meer primi- dan multiparae beschreven.36-8 Bis en Waxman beschreven dat leverruptuur in 40 van de gevallen werd gezien bij een voldragen zwangerschap en in 18 binnen 24 uur post partum; 19 werd gevonden bij een zwangerschapsduur van 29-37 weken en 25 voor de 29e week.3

Klinische verschijnselen en diagnostiek

De klinische symptomen bij patiënten met leverbloedingen zijn vrijwel dezelfde als die bij het HELLP-syndroom: pijn rechtsboven in de buik of in het epigastrium, continu of aanvalsgewijs, soms uitgesproken koliekachtig. Meestal is er ook misselijkheid met braken. De symptomen lijken vaak op die van bekendere ziektebeelden zoals galsteenziekte, gastro-enteritis en hepatitis.19-11

Vooral wanneer de ‘klassieke’ verschijnselen van preëclampsie (hypertensie en proteïnurie) ontbreken, wordt nogal eens een onjuiste diagnose gesteld.19 Bij de combinatie van pijn in de bovenbuik en bloeddrukdaling wordt geregeld aan solutio placentae gedacht. Tenslotte horen ook de uterusruptuur en het geperforeerde ulcus ventriculiduodeni in de differentiaaldiagnose thuis.

Bij patiënten met het HELLP-syndroom die behalve pijn in de bovenbuik ook tekenen van diafragmaprikkeling hebben, zijn echografie en (of) CT-scan van de lever geïndiceerd; een niet-geruptureerd (subcapsulair) hematoom van de lever kan hiermee worden aangetoond.78 (Sommige auteurs opperen dat traumatische factoren een rol spelen bij het ruptureren van een subcapsulair hematoom. Zij noemen daarbij palpatie van het abdomen, manuele expressie van de placenta en verhoging van de intra-abdominale druk tijdens convulsies en braken.67)

Behandeling

Bij niet-geruptureerde subcapsulaire hematomen van de lever werd aanvankelijk chirurgische therapie geadviseerd.3 Recentere gegevens tonen aan dat hierbij met niet-chirurgische therapie betere resultaten kunnen worden bereikt.81213 Bij progressie van een hematoom kan embolisatie van een A. hepatica-tak nog overwogen worden.14

Bij een leverruptuur is acuut chirurgisch ingrijpen noodzakelijk. Door een nieuwe methode, ontwikkeld in de traumachirurgie, zijn de resultaten van chirurgische behandeling van de leverruptuur sterk verbeterd. Bij deze methode wordt de bloeding getamponneerd door het beschadigde leverweefsel in te pakken in grote gazen, in plaats van een lobectomie uit te voeren.15 Het inpakken van de lever bij een ruptuur bleek ook in de zwangerschap een effectieve methode: Rittenberry et al. beschreven 2 patiënten met een spontane leverruptuur post partum die succesvol behandeld werden door de lever in te pakken in Vicryl gazen.16 Smith et al. beschreven de resultaten van 2 chirurgische behandelingsmethoden bij 35 patiënten met een niet-traumatische leverruptuur in de zwangerschap: van de 27 die behandeld werden met ‘packing’ en drainage overleefden er 22, terwijl van de 8 patiënten die een lobectomie ondergingen er slechts 2 overleefden.4

Uit de literatuur blijkt dat bij (vermoeden van) een leverruptuur tijdens de zwangerschap, deze meestal onmiddellijk wordt beëindigd, veelal door een sectio caesarea via een mediane onderbuikincisie. De lever kan dan voorzichtig geïnspecteerd worden en indien nodig kunnen de beschreven chirurgische technieken worden toegepast.81718

In de postoperatieve fase kan een trombocytose optreden, zoals ook bij patiënte het geval was (zie de tabel). Deze trombocytose is reactief en kan voorkomen na chirurgische ingrepen in het algemeen, maar vooral ook als reactie op de trombocytopenie als onderdeel van het HELLP-syndroom. Het precieze mechanisme ervan is onbekend, waarschijnlijk speelt trombopoëtine een belangrijke rol.

Literatuurgegevens over het herhalingsrisico zijn schaars. Er zijn enkele patiënten beschreven met een zwangerschap na leverruptuur in een voorafgaande zwangerschap.18-20 In geen van die gevallen trad een recidief op. Wel is er een casus beschreven met een intrahepatische bloeding in de eerste en een leverruptuur in de volgende zwangerschap.21

Conclusie

Bij zwangeren met preëclampsie, in het bijzonder die met een HELLP-syndroom, moet bij toenemende pijn in de bovenbuik gedacht worden aan subcapsulaire of intraparenchymale bloedingen in de lever. Intrahepatische hematomen kunnen met echografie en (of) CT-scan aangetoond worden en behoeven geen chirurgische behandeling. Bij progressie moet men arteriografische embolisatie overwegen, (verdere) trauma's voorkomen en de zwangerschap beëindigen. Bij toenemende pijn in de bovenbuik met peritoneale prikkelingsverschijnselen met collaps en shock moet worden gedacht aan een leverruptuur. Er zal dan tot laparotomie moeten worden overgegaan, waarbij het ‘hemostatisch inpakken’ van de lever op dit moment de beste behandelingsresultaten geeft.