RSI: vóórkomen, ontstaan, therapie en preventie
Open

Stand van zaken
21-10-2002
P.M. Bongers, H.C.W. de Vet en B.M. Blatter

- RSI, een afkorting voor ‘repetitive strain injuries’, is geen diagnose, maar een containerbegrip voor specifieke en voornamelijk aspecifieke klachten gelokaliseerd in de nek, bovenrug, schouder, arm, elleboog, pols, hand of vingers. Hieronder vallen klachten over pijn, stijfheid, tintelingen, onhandigheid, coördinatieverlies, krachtverlies, huidverkleuringen en temperatuurverschillen.

- Van de werkende Nederlanders verzuimt in een jaar 8 door RSI-klachten. Hoewel de WAO-toetrede beperkt is, is deze de laatste 3 jaar telkens gestegen.

- Er bestaat consensus over het feit dat repeterende arbeid met een hoge frequentie en eventueel krachtuitoefening gepaard gaat met RSI-klachten. Er zijn aanwijzingen voor een relatie tussen beeldschermwerk en deze klachten. Deze relaties zijn echter niet in longitudinaal onderzoek van afdoende kwaliteit vastgesteld.

- Vermoedelijk zijn veel ervaren stress en een hoge werkdruk gerelateerd aan RSI; vrouwen rapporteren meer klachten dan mannen. Over de rol van verschillende copingstijlen, perfectionisme en omgaan met klachten zijn onvoldoende onderzoeksgegevens beschikbaar.

- Over ontstaansmechanismen, diagnostiek, therapie en preventie zijn onvoldoende gegevens.

- Bij gebrek aan duidelijke diagnostische criteria zijn voorstellen gedaan voor het gestandaardiseerd vaststellen van het klachtensyndroom.

- Voor de behandeling wordt het meeste effect verwacht van een multidisciplinaire benadering.

- Wat betreft preventie wordt verondersteld dat een geïntegreerde aanpak die zich richt op het verbeteren van de fysieke werkhouding, het doorbreken van de statische belasting en op werkdrukfactoren en persoonsgebonden factoren het effectiefst is.

Zie ook het artikel op bl. 1969.

In de media is de afgelopen jaren veel aandacht geweest voor de zogenaamde ‘repetitive strain injuries’ (RSI). In dit artikel zetten wij de beschikbare gegevens over het vóórkomen van RSI (of RSI-klachten), risicofactoren en risicoberoepen op een rijtje. Tevens gaan wij in op de ontstaansmechanismen, de diagnostiek en de (on)mogelijkheden voor therapie en preventie.

begripsbepaling

RSI is geen diagnose, maar een containerbegrip voor specifieke en voornamelijk aspecifieke klachten. In de Engelstalige literatuur worden deze klachten en aandoeningen van nek, bovenrug, schouder, bovenarm, elleboog, onderarm, pols en hand met andere termen aangeduid zoals ‘cumulative trauma disorders’ (CTD), ‘occupational cervobrachial disorders’ (OCD) en ‘work related upper-limb disorders’ (WRULD). De in Nederland veelgebruikte term ‘RSI’ is verwarrend omdat repeterende arbeid meestal niet de enige oorzaak is en het vaak om klachten en niet om een letsel (‘injury’) gaat. De term is echter al dusdanig ingeburgerd dat het gebruik ervan bijna onvermijdelijk is. In het advies van de Gezondheidsraad wordt RSI gedefinieerd als: ‘een tot beperkingen of participatieproblemen leidend multifactorieel bepaald klachtensyndroom aan nek, bovenrug, schouder, boven- of onderarm, elleboog, pols of hand of een combinatie hiervan, gekenmerkt door een verstoring van de balans tussen belasting en belastbaarheid, voorafgegaan door activiteiten met herhaalde bewegingen of een statische houding van één of meer van de genoemde lichaamsdelen als één van de veronderstelde etiologische factoren’.1

Onder de RSI-klachten vallen pijn, stijfheid, tintelingen, onhandigheid, coördinatieverlies, krachtverlies, huidverkleuringen en temperatuurverschillen. Vaak treden deze klachten op in meerdere regio's tegelijk. Ook een aantal objectiveerbare aandoeningen kan, wanneer ze passen in de geciteerde definitie, onder de noemer van RSI worden geschaard. Het gaat dan om aandoeningen als carpale-tunnelsyndroom, ziekte van De Quervain, cubitale-tunnelsyndroom, epicondylitis en ‘rotator cuff’-syndroom. Naar schatting is 80 van de RSI-klachten niet specifiek te duiden.2 3

diagnostiek

Voor enkele van de genoemde specifieke diagnoses is een standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) beschikbaar voor diagnostiek en behandeling. Daarnaast zijn recentelijk enkele internationale initiatieven ontplooid om te komen tot betere standaardisering voor het vaststellen van deze klachten.4 5 In een document opgesteld door Nederlandse en andere Europese deskundigen worden, bij gebrek aan gegevens, geen duidelijke diagnostische criteria gepresenteerd voor het vaststellen van aspecifieke RSI.4 In plaats daarvan wordt een richtlijn gepresenteerd die aangeeft welke gegevens over de klachten dienen te worden verzameld. In de eerste plaats dienen de specifieke aandoeningen te worden uitgesloten volgens de daartoe aangereikte diagnostische tests. Vervolgens dient voor elke regio te worden nagevraagd of er pijn, stijfheid, tintelingen, gevoelloosheid of een koud gevoel bestaan en of de klacht aanwezig is op het moment van presentatie of aanwezig was gedurende tenminste 4 dagen in de afgelopen week. Hoewel niet is opgenomen dat men dient na te vragen of de klachten gepaard gaan met beperkingen (op het werk of in het dagelijks leven) of met ziekteverzuim, verdient het onzes inziens aanbeveling dit wel te doen.

rsi in nederland

Vanwege het ontbreken van heldere diagnostische criteria en het gebrek aan consensus over verschillende aspecten van RSI is het onmogelijk een duidelijk beeld over het vóórkomen ervan te geven. Wel is het mogelijk een schatting te geven van de klachtenprevalentie, medische consumptie, ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid door klachten van nek, bovenrug en bovenste extremiteiten.

In verschillende grootschalige onderzoeken van TNO Arbeid,6 7 het Centraal Bureau voor de Statistiek8 en het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)9 rapporteerde bij navraag 20 tot 40 van de Nederlandse werknemers werkgebonden pijnklachten in de nek-, schouder- of armregio. Pijnklachten in deze lichaamsregio's komen dus veelvuldig voor. Deze onderzoeken geven echter geen inzicht in het vóórkomen van ernstige RSI-klachten of van RSI zoals gedefinieerd door de Gezondheidsraad. In het RIVM-onderzoek had van degenen met klachten minder dan de helft een huisarts bezocht en circa eenderde een fysiotherapeut. Dit betekent dat van alle respondenten in dat onderzoek, circa 15 nek/schouder/bovenrugklachten en 5 elleboog/pols/handklachten had waarvoor de huisarts of de fysiotherapeut was bezocht. Bovendien rapporteerde 11 klachten die leidden tot hinder bij de uitvoering van normale bezigheden.

In een inventarisatie van de omvang van verzuim en arbeidsongeschiktheid door RSI blijkt dat naar schatting 8 van de werkende Nederlanders (circa 520.000 werknemers) in een jaar verzuimt door klachten van nek, schouders, arm, elleboog of pols en hand;10 2,3 verzuimt langer dan 4 weken en circa 0,4 langer dan 13 weken door deze klachten. Indien alle nieuwe WAO-instromers met een diagnosecode voor een al dan niet nader gespecificeerde aandoening van nek, bovenrug of bovenste extremiteit worden samengenomen, blijkt dat maximaal 3 van de totale WAO-instroom in 1998 het gevolg kan zijn van RSI (circa 2600 personen). In 1999 was dit circa 4 en in 2000 5.10

risicoberoepen

Naaisters, secretaresses en productiepersoneel hebben een relatief hoge prevalentie van RSI-klachten.6 7 Bovendien worden veel RSI-klachten gerapporteerd door metselaars en timmerlieden, laders en lossers, loodgieters en lassers, en in administratieve beroepen. RSI komt dus zeker niet alleen voor in beroepen met veel computerwerk. Doordat in Nederland relatief veel mensen in de zakelijke dienstverlening en minder in de genoemde ambachtelijke beroepen werken, is de bijdrage van beroepen met computerwerk aan de totale populatie met RSI-klachten wel relatief groot. In administratieve beroepen komen met name veel nek- en schouderklachten voor, terwijl in de ambachten en in de industrie de meeste klachten van arm en pols worden gerapporteerd.

risicofactoren

Potentiële risicofactoren kunnen ondergebracht worden in drie groepen: lichamelijke belasting, werkorganisatie en individuele factoren. Deze risicofactoren kunnen samen met verschillende aanpassingsreacties leiden tot een keten van processen die uiteindelijk tot een gezondheidseffect met eventuele beperkingen kunnen leiden.

Lichamelijke belasting.

In 1997 is in een uitvoerig literatuuronderzoek door het National Institute of Occupational Health in de VS vastgesteld dat de combinatie van verschillende risicofactoren zoals kracht, frequentie en extreme standen van gewrichten gedurende langere tijd leidt tot verhoogde risico's op RSI-klachten, met name tijdens industriële repeterende arbeid.11 Sindsdien zijn verschillende andere reviews uitgevoerd die dit beeld deels bevestigen. Zo blijkt uit 2 recent uitgevoerde systematische literatuuronderzoeken dat langdurig zitten, en veel of langdurig buigen en draaien van de romp samengaan met nekklachten, en veel repeterende bewegingen en werken met trillende en stotende gereedschappen met schouderklachten.12-14 Omdat er echter onvoldoende longitudinale studies van goede kwaliteit beschikbaar zijn, is voor geen van deze factoren de relatie met klachten overtuigend aangetoond. De National Academy of Sciences heeft recentelijk echter op grond van een aantal uitgebreide reviews opnieuw geconcludeerd dat er voldoende bewijs is dat repeterende arbeid met een hoge frequentie van bewegen al dan niet met krachtuitoefening gepaard gaat met RSI-klachten en -aandoeningen (tabel 1).15

De studies opgenomen in tabel 1 hebben vooral betrekking op industriële arbeid. De relatie tussen de lichamelijke belasting bij beeldschermwerk en RSI is minder overtuigend aangetoond en in ieder geval zijn de verhoogde risico's minder hoog. In 1997 is op grond van een review van 24 epidemiologische studies van redelijke kwaliteit echter geconcludeerd dat er aanwijzingen zijn voor een relatie tussen beeldschermwerk en nek/schouder/arm- en pols/handklachten.16 Dit risico neemt toe met het aantal uren op een dag dat beeldschermwerk wordt verricht. De kans op pols/handklachten is ongeveer 2 keer zo hoog bij meer dan 4 uur beeldschermarbeid op een dag dan bij weinig beeldschermarbeid. Ook ongunstige houdingen van de pols (zijwaartse buiging en extensie) bij beeldschermwerk verhogen de kans op problemen met de pols/hand of arm. Werken met geheven armen en gebogen nek met name gedurende langere tijd bij beeldschermwerk draagt bij aan een verhoogde kans op nek/schouderklachten.

Werkorganisatie.

Werk met hoge eisen (werken onder tijdsdruk, werken met deadlines) én weinig invloed over hoe en wanneer het werk moet worden uitgevoerd, zouden tot werkstress en na verloop van tijd mogelijk tot gezondheidsklachten leiden.17 18 Ondersteuning door collega's en leidinggevenden kan de ongunstige effecten van dergelijke factoren verminderen. De rol van werkorganisatie in relatie tot RSI is in een recente systematische review nader bestudeerd.19 Hieruit blijkt dat met name veel ervaren stress en veel taakeisen ofwel een (subjectieve) hoge werkdruk gerelateerd zijn aan RSI (tabel 2).

Individuele factoren.

Van uiteenlopende individuele factoren wordt soms een effect op het RSI-risico verondersteld. Het gaat dan bijvoorbeeld om (hogere) leeftijd, geslacht (vrouw), fysieke capaciteit zoals geringe spierkracht, maar ook om verschillende copingstijlen, perfectionisme en omgaan met klachten. Over de rol van de meeste van deze factoren zijn echter nog zeer weinig onderzoeksgegevens beschikbaar.

In vrijwel alle studies is er wel een verhoogd risico voor vrouwen.7 12 16 Hiervoor zijn verschillende verklaringen mogelijk. In de eerste plaats hebben vrouwen veelal andere functies dan mannen en zelfs als zij dezelfde functie uitoefenen, bestaan er toch veelal verschillen in de taakuitoefening. Daarnaast kunnen er verschillen zijn in het rapporteren van klachten en tevens kunnen fysiologische en hormonale verschillen leiden tot verschillende reacties op dezelfde belasting. In experimenteel onderzoek is bijvoorbeeld aangetoond dat vrouwen na afloop van het werk langer dan mannen met vergelijkbaar werk een hoog niveau aan stresshormonen en een hoge spierspanning handhaven.20

ontstaansmechanismen

Er bestaan verschillende hypothesen over ontstaansmechanismen van RSI. Aangezien RSI een containerbegrip is, is er niet één mogelijke verklaring. Alle geponeerde mechanismen zijn speculatief en nog niet vastgesteld. Naast hypothesen over perifere werkingsmechanismen voor de spier-, pees- of zenuwgerelateerde aandoeningen wordt ook een rol van het centrale zenuwstelsel verondersteld.

Bij langdurige statische belasting (aanhoudende contracties van spieren) met onvoldoende pauzes, zou er een verminderde lokale bloedcirculatie zijn, gevolgd door het optreden van spiervermoeidheid, waardoor afvalstoffen zich opstapelen en pijnsensoren in de spier kunnen worden geactiveerd. Dit zou mogelijk overgevoeligheid tot gevolg hebben, waardoor zelfs bij een geringe prikkeling pijn ontstaat. Een aanvullende verklaring gaat ervan uit dat bij zeer lage spierbelasting (bijvoorbeeld beeldschermarbeid) slechts een beperkt aantal spiervezels (type-I-vezels) wordt geactiveerd zonder dat herstel mogelijk is, waardoor ook bij deze lage belasting overbelasting van deze vezels en microscopisch waarneembare beschadigingen zouden kunnen optreden.21 Naast deze mogelijke verklaringen zijn andere vooralsnog speculatieve hypothesen geformuleerd die wijzen op het veelvuldig optreden van co-contracties, verandering van de proprioceptie en algemene verhoogde pijngewaarwording door sensitisering.

Pees- en peesschedeontstekingen kunnen ontstaan bij mechanische of thermische overbelasting door overmatige rek van de pezen, wrijving van de pezen in de peesscheden of wrijving over botstructuren met schade als gevolg. Door veelvuldig bewegen met een hoge frequentie van de zenuw en door hoge druk in het omliggende weefsel (met name veroorzaakt door krachtuitoefening) kan de zenuwgeleiding worden belemmerd.

Voor de relatie tussen werkorganisatiekenmerken en RSI-klachten zijn verschillende mechanismen geponeerd. Het is mogelijk dat een hoge werkdruk leidt tot stressreacties zoals een verhoogde spierspanning waardoor de spiervezels ook tijdens korte pauzes en na het werk geactiveerd blijven en aldus leiden tot problemen. Daarnaast kan een hoge werkdruk bijdragen aan verandering van de lichamelijke belasting door een langere blootstelling, minder afwisseling van houding, minder pauzes en snellere bewegingen. Tenslotte is het uiteraard mogelijk dat psychosociale variabelen leiden tot een gewijzigde gewaarwording en attributie van de symptomen en dat ze samen met andere aspecifieke klachten een uiting zijn van algemene malaise. Ook is het mogelijk dat de grote aandacht voor RSI van de laatste tijd heeft geleid tot meer rapportage van dergelijke klachten en het anders benoemen van klachten van nek, schouder en arm.

therapie

Er is nog weinig onderzoek verricht naar de therapeutische mogelijkheden. De ontwikkeling van een goede therapie wordt bemoeilijkt door het ontbreken van een eenduidig ziektebeeld en goede diagnostiek. Gezien de veronderstelde werkingsmechanismen lijkt RSI vooral een overbelastingssyndroom en is voor rust het nodige te zeggen. Dit geldt echter evenzeer voor de redenering dat gevarieerde activiteit de repeterende en statische belasting doorbreekt en mogelijk de individuele belastbaarheid verhoogt. In Nederland wordt een keur aan therapieën aangewend: rust, soms zelfs met spalk; pijnmedicatie; gedoseerd bewegen; fysiotherapie, bestaande uit oefentherapie en/of passieve therapieën zoals massage en warmteapplicaties; oefentherapie Mensendieck en Cesar-therapie; psychologische behandeling; en alternatieve therapieën waaronder acupunctuur en tai chi.

In de literatuur zijn slechts 15 gecontroleerde studies naar de effecten van (combinaties van) de genoemde therapieën gerapporteerd.22 De kwaliteit van de studies is over het algemeen laag: het betreft studies met weinig patiënten (meestal minder dan 25 per therapiegroep), de gekozen uitkomstmaten zijn niet altijd relevant en in vrijwel alle studies ontbreekt een langetermijnfollow-up (> 6 maanden). Van geen enkele therapie werd de effectiviteit voldoende aangetoond.

Gezien de vermoedelijke multicausale etiologie van RSI, wordt veel verwacht van een multidisciplinaire behandeling die ingrijpt op fysieke, psychosociale en individuele factoren. Ook verdient het nader onderzoek of een cognitieve gedragsmatige behandeling, zoals bij lagerugpijn en andere vormen van chronisch benigne pijn wordt aanbevolen, ook positieve resultaten geeft bij RSI-patiënten. Onderdelen van een dergelijke behandeling zijn goede voorlichting aan de patiënt over de aard van de klacht en de prognose, een geleidelijke opbouw van de activiteit (tijdcontingent in plaats van pijncontingent) en aandacht voor de preventie van inadequaat pijngedrag. Gezien het gebrek aan bewijs voor de effectiviteit van welke therapie dan ook, bestaat grote behoefte aan degelijk gerandomiseerd onderzoek. Het ligt voor de hand dat naast een aantal gezondheidsparameters, ziekteverzuim een belangrijke uitkomstmaat zal zijn. Inbreng van het bedrijf in de therapieën door aanpassing van het werk zowel in fysiek als psychosociaal opzicht, in nauw overleg met de werknemer, verdient daarbij zeker aandacht.

preventie

Uiteraard dient effectieve primaire preventie zich te richten op vermindering van de risicofactoren. Dit kan door technische maatregelen zoals aanpassing van machines, werkplekken, invoermiddelen van computers en gereedschap, maar ook door aanpassing van de organisatie van het werk om aldus de eenzijdigheid van de belasting te doorbreken, bijvoorbeeld door meer pauzes of variatie in taken te introduceren.

Uit een inventarisatie van mogelijke effectieve preventieve maatregelen bij beeldschermwerk, wordt duidelijk dat tot op heden van geen van de preventiehulpmiddelen bij beeldschermwerk overtuigend is aangetoond dat ze een gunstig effect hebben.23 Over een aantal veel toegepaste maatregelen zijn op grond van de schaarse beschikbare gegevens en deskundigenoordelen de volgende opmerkingen te maken. Met goed meubilair en een goede instelling van de werkplek kunnen de werkhouding en de ondersteuning van de armen worden verbeterd. Dynamische stoelen en zit-statafels leiden tot meer houdingsvariatie en minder discomfort. Van arm- en polssteunen bij beeldschermwerk is geen eenduidig effect aangetoond en de bewegingsvrijheid wordt door gebruik van deze middelen soms beperkt. Er is ook geen overtuigend bewijs dat één invoer- of aanwijsmiddel voor de computer (muis, ‘trackball’ en dergelijke) beter is dan de andere, omdat er vaak naast positieve ook negatieve effecten worden gevonden. Wel lijkt bij rechtshandige muisgebruikers een afneembaar numeriek deel van het toetsenbord gunstig voor de armhouding, omdat de muis dan dichterbij geplaatst kan worden. Het invoeren van gegevens via spraakherkenning heeft een gunstige invloed op de werkhouding van armen/handen, bewegingsfrequentie en kracht. Ook als hulpmiddel bij terugkeer naar werk na ziekteverzuim door RSI of reïntegratie lijkt het erop dat spraakherkenning met voldoende training uitkomst kan bieden.24

Door meer te bewegen wordt de statische belasting doorbroken en wordt de individuele belastbaarheid verhoogd waardoor RSI mogelijk voorkomen kan worden. Hierbij kan gedacht worden aan oefeningen tijdens het werk, frequente afwisseling van risicovolle taken met taken met veel beweging, en aan bewegen in de vrije tijd.

conclusie

Veel Nederlandse werknemers, niet alleen in computerberoepen, rapporteren desgevraagd pijnklachten in nek, schouder en arm. De omvang van het verzuim door dergelijke klachten (per jaar 8 van de werkende Nederlanders) is aanzienlijk en hoewel de WAO-toetrede beperkt is, is dit aandeel de laatste 3 jaar telkens gestegen. Er bestaat consensus over het feit dat repeterende arbeid met een hoge frequentie en eventueel krachtuitoefening gepaard gaat met RSI-klachten en er zijn aanwijzingen voor een relatie tussen beeldschermwerk en deze klachten. Deze relaties zijn echter niet in longitudinaal onderzoek van afdoende kwaliteit vastgesteld. Tevens blijkt dat veel ervaren stress en een hoge werkdruk vermoedelijk gerelateerd zijn aan RSI, en rapporteren vrouwen meer klachten. Over de rol van verschillende copingstijlen, perfectionisme en omgaan met klachten zijn onvoldoende onderzoeksgegevens beschikbaar. Doordat RSI een containerbegrip is, is het moeilijk uitspraken te doen over ontstaansmechanismen, diagnostiek, therapie en preventie. Op al deze terreinen zijn er bovendien onvoldoende gegevens. Wel zijn er bij gebrek aan duidelijke diagnostische criteria voorstellen gedaan voor het gestandaardiseerd vaststellen van het klachtensyndroom, zijn er verschillende hypothesen over ontstaansmechanismen die nadere toetsing vereisen, en is er dringend behoefte aan goede RCT's voor een effectieve therapie. Wat betreft preventie wordt verondersteld dat een geïntegreerde aanpak die zich richt op het verbeteren van de fysieke werkhouding, het doorbreken van de statische belasting én op werkdrukfactoren en persoonsgebonden factoren het effectiefst is. Maar ook die veronderstelling behoeft nadere toetsing.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Gezondheidsraad. RSI. Publicatienr 2000/22. Den Haag:Gezondheidsraad; 2000.

  2. Yassi A. Repetitive strain injuries. Lancet1997;349:943-7.

  3. Armstrong TJ, Buckle P, Fine LJ, Hagberg M, Jonsson B,Kilbom A, et al. A conceptual model for work-related neck and upper-limbmusculoskeletal disorders. Scand J Work Environ Health1993;19:73-84.

  4. Sluiter JK, Rest KM, Frings-Dresen MHW. Criteria documentfor evaluating the work-relatedness of upper-extremity musculoskeletaldisorders. Scand J Work Environ Health 2001;27 Suppl 1:1-102.

  5. Palmer K, Walker-Bone K, Linaker C, Reading I, KellingrayS, Coggon D, et al. The Southampton examination schedule for the diagnosis ofmusculoskeletal disorders of the upper limb. Ann Rheum Dis2000;59:5-11.

  6. Blatter BM, Bongers PM. Work related neck and upper limbsymptoms (RSI): high-risk occupations and risk factors in the Dutch workingpopulation. Publicatienr 4070117/r9800293. Leiden: TNO Arbeid;1998.

  7. Blatter BM, Bongers PM, Kraan KO, Dhondt S. RSI klachtenin de werkende populatie. Publicatienr 30-90007/R2000200. Leiden: TNO Arbeid;2000.

  8. Otten F, Bongers P, Houtman I. De kans op RSI inNederland. Gegevens uit het permanent onderzoek leefsituatie, 1997.Maandbericht Gezondheidsstatistiek 1998;11:5-19.

  9. Picavet HSJ, Gils HWV van, Schouten JSAG. Klachten van hetbewegingsapparaat in de Nederlandse bevolking; prevalenties, consequenties enrisicogroepen. Rapportnr 266807 002. Bilthoven: RIVM; 2000.

  10. Blatter BM, Heuvel SG van den, Bongers PM, Picavet HSJ,Schoemaker CG. De omvang van verzuim en arbeidsongeschiktheid door RSI.Doetinchem: Elsevier; 2001.

  11. Bernard BP. Musculoskeletal disorders and workplacefactors. A critical review of epidemiologic evidence for work-relatedmusculoskeletal disorders. Cincinnati: National Institute of OccupationalHealth; 1997.

  12. Windt DAWM van der, Thomas E, Pope DP, Winter AF de,Macfarlane GJ, Bouter LM, et al. Occupational risk factors for shoulder pain:a systematic review. Occup Environ Med 2000;57:433-42.

  13. Ariëns GAM, Mechelen W van, Bongers PM, Bouter LM,Wal G van der. Physical risk factors for neck pain. Scand J Work EnvironHealth 2000;26:7-19.

  14. Bongers PM. The cost of shoulder pain at work. Variationin work tasks and good job opportunities are essential for prevention. BMJ2001;322:64-5.

  15. National Research Council and the Institute of Medicine.Musculoskeletal disorders and the workplace: low back and upper extremities.Washington, D.C.: National Academy Press; 2001.

  16. Punnett L, Bergqvist U. Visual display unit work andupper extremity musculoskeletal disorder. Stockholm: National Institute forWorking Life; 1997. p. 1-160.

  17. Bongers PM, Winter CR de, Kompier MAJ, Hildebrandt VH.Psychosocial factors at work and musculoskeletal disease. Scand J WorkEnviron Health 1993;19:297-312.

  18. Moon SD, Sauter SL. Beyond biomechanics. Psychosocialaspects of musculoskeletal disorders in office work. Londen: Taylor &Francis; 1996.

  19. Bongers PM, Kremer AM, Laak J ter. Are psychosocialfactors risk factors for symptoms and signs of the shoulder, elbow orhand/wrist. A review of the epidemiological literature. Am J Ind Med2002;41:315-42.

  20. Rissén D, Melin B, Sandsjö L, Dohns I,Lundberg U. Surface EMG and psychophysiological stress reactions in womenduring repetitive work. Eur J Appl Physiol 2000;83:215-22.

  21. Sogaard K, Sjogaard G, Finsen L, Olsen HB, Christensen H.Motor unit activity during stereotyped finger tasks and computer mouse work.J Electromyogr Kinesiol 2001;11:197-206.

  22. Konijnenberg HS, Wilde NS de, Gerritsen AAM, Tulder MWvan, Vet HCW de. Conservative treatment for repetitive strain injury. Scand JWork Environ Health 2001;27:299-310.

  23. Douwes M, Blatter BM, Thé KH, Miedema MC.Maatregelen RSI bij beeldschermwerk. Doetinchem: Elsevier Bedrijfsinformatie;2001.

  24. Korte EM de, Lingen P van, Thé KH. Schrijven metje stem. Een pilotstudie naar de rol van spraakherkenning bij het verminderenvan RSI-risico's. Tijdschrift voor Ergonomie terperse.