Rosacea anno 2001
Open

Stand van zaken
16-09-2001
M.R.T.M. Thissen en H.A.M. Neumann

- Rosacea is een chronische aandoening van de gelaatshuid, bestaande uit gefaseerd optredend erytheem en teleangiëctasieën, waarin later papels en papulopustels ontstaan.

- De aandoening wordt vooral gezien bij vrouwen met een leeftijd tussen 30 en 50 jaar.

- De pathogenese is niet geheel opgehelderd.

- Als eindstadium kan een rhinophyma of een persisterend lymfoedeem ontstaan.

- Rosacea kan moeilijk te onderscheiden zijn van acne vulgaris, seborroïsch eczeem, dermatitis perioralis en lupus erythematosus.

- De voorkeursbehandeling bestaat uit lokaal of systemisch toegepaste antibiotica. In geval van resistentie tegen therapie kan isotretinoïne worden gegeven. De erythemateuze vorm van rosacea reageert goed op behandeling met een vasculaire laser.

Rosacea is een chronische aandoening van de gelaatshuid die veelal sluipend begint met irritatie door cosmetica en geleidelijk in ernst toeneemt. Ze wordt gekarakteriseerd door een vasculaire component, tot uiting komend in roodheid, persisterend erytheem en teleangiëctasieën (figuur 1), en intermitterende episoden van inflammatie met oedeem en papulopustels, waardoor een acneïform beeld ontstaat (figuur 2). Uiteindelijk kan fibreuze hyperplasie van de neus ontstaan, bekend onder de term rhinophyma (figuur 3). Oculaire betrokkenheid met erytheem en teleangiëctasieën en disfunctie van de glandulae tarsales (klieren van Meibom) is mogelijk (figuur 4). De extreemste, doch zeldzame variant is rosacea fulminans, waarbij multipele confluerende papulonoduli en fistelvorming worden aangetroffen.1 Persisterend lymfoedeem (de ziekte van Morbihan)2 kan als concomitante aandoening ontstaan (figuur 5).

Rosacea wordt nog vaak onjuist aangeduid als ‘acne rosacea’. Bij rosacea is er echter geen sprake van overproductie van sebum, abnormale folliculaire keratinisatie of folliculair gelokaliseerde bacteriën.1

historiek

De eerste medische beschrijving van rosacea dateert uit de 14e eeuw toen dr. Guy de Chauliac rode afwijkingen in het gelaat, voornamelijk op wangen en neus, als ‘goutterose’ (‘roze druppel’) of ‘couperose’ beschreef.3 Daarna volgden velerlei beschrijvingen en classificaties van ‘acne rosacea’.

Niet alleen in een medische context, maar ook in de wereldliteratuur (Chaucers Canterbury tales en Shakespeares Henry IV en Henry V) en de schilderkunst (Frans Hals) komt men opvallend rode gezichten en hypertrofische reukorganen tegen, welke aanvankelijk werden gerelateerd aan overmatig gebruik van wijn, zoals blijkt uit benamingen als ‘bacchi’, ‘roth Tropf’, ‘pustule de vin’ en ‘wijnpuisten’. De eerste behandelingen bestonden uit aderlaten en puncteren van voorhoofd en neus, gevolgd door lokale toepassing van middelen zoals kwik, zwavel, lood, zinksulfaat en plantenextracten.4

epidemiologische aspecten

Er is weinig goed gestructureerd epidemiologisch onderzoek naar rosacea verricht; prevalentiecijfers berusten veelal op schattingen. Rosacea zou vaker bij vrouwen met een leeftijd tussen 30 en 50 jaar geconstateerd worden. Het man-vrouwverschil kan het gevolg zijn van het relatieve belang dat beide geslachten aan de cosmetische handicap hechten. Bij mannen zou de aandoening ernstiger verlopen. Persisterend lymfoedeem en het rhinophyma als eindstadium van rosacea zouden vaker bij mannen worden aangetroffen. Over mogelijke raciale verschillen is weinig bekend, al lijkt rosacea hoofdzakelijk bij het minder gepigmenteerde huidtype voor te komen.1

Volgens het representatiefste prevalentieonderzoek (1989) onder 809 personen in Zweden komt de aandoening bij 10 van de bevolking voor (14 van de vrouwen en 5 van de mannen).5 Acht op de 10 personen bleken het erythemato-teleangiëctatische type van rosacea te hebben, dat tevens als restvorm na de doorgemaakte ontstekingscomponent wordt gezien - hetgeen het hoge prevalentiecijfer verklaart. Opvallend was de unilaterale lokalisatie bij 14. Oculaire betrokkenheid (blefaritis, droge ogen, conjunctivitis, chalazion, iritis, iridocyclitis en keratitis) zou bij de helft van personen met rosacea worden gezien, alhoewel er geen zekerheid bestaat over een gemeenschappelijke oorzaak. Geïsoleerde oogsymptomen van rosacea zijn uiterst zeldzaam.6

etiologie en luxerende factoren

Ondanks meerdere hypothesen over de invloed van voeding en van fysische, immunologische, endocriene, farmacologische, psychologische, infectieuze en klimatologische factoren, is de ontstaanswijze van rosacea niet exact bekend.

De belangrijkste predisponerende factor lijkt de neiging tot vasculaire overreactiviteit die door bepaalde stimuli versterkt kan worden. Mogelijk is de door zonlicht beschadigde huid de consistente basis waarop rosacea gesuperponeerd wordt.1 In het Zweedse onderzoek klaagde 17 over verergering onder invloed van zonlicht, terwijl 26 verbetering ervoer bij expositie aan zonlicht.5 Waarschijnlijk reageert de huid niet op zonlicht, maar op warmte als zodanig. Een reactie kan ook optreden na inname van heet voedsel of hete dranken. Ook het effect van koffie blijkt een reactie op hitte te zijn en geen farmacologisch effect van coffeïne.7

Vasodilatatie kan tevens veroorzaakt worden door vasoactieve geneesmiddelen en genotmiddelen, zoals alcohol en nicotine, en door hormonale wisselingen tijdens de menopauze; ook kan ze reflexmatig ontstaan als reactie op fysiologische gastro-intestinale stimuli, waardoor het reeds bestaande huidbeeld verergert. Overigens is geconstateerd dat de capillairen in de door rosacea aangedane huid normaal reageren op vasoactieve stimuli van histamine, lichaamseigen adrenaline en acetylcholine en dat afkoeling resulteert in vasoconstrictie.8

Er is geen bewijs geleverd voor infectieuze oorzaken, zoals Demodex folliculorum en D. brevis en Helicobacter pylori. Demodex-mijten worden bij de mens veelal als commensaal in follikelopeningen aangetroffen. In zeldzame gevallen kan bij uitgebreide kolonisatie met deze mijt een rosacea-achtig beeld ontstaan dat alleen reageert op behandeling met crotamiton (in Nederland niet geregistreerd).9 De Gram-negatieve Helicobacter-staaf is aanwezig in de maag van de meeste patiënten met rosacea. De hypothese van een causaal verband werd versterkt doordat rosacea verminderde bij gebruik van metronidazol, de toenmalige voorkeursbehandeling bij maagzweren.10 In een gerandomiseerd, dubbelblind en placebogecontroleerd onderzoek werd deze hypothese echter verworpen.11

histopathologisch substraat

De histopathologische veranderingen zijn karakteristiek, maar niet specifiek voor rosacea en bovendien afhankelijk van de fase van de huidafwijking. Degeneratie van elastinevezels en vasodilatatie zijn altijd aanwezig. In de loop der tijd wordt het infiltraat, dat vooral uit lymfohistiocyten bestaat (soms met bijmenging van neutrofielen) en hoofdzakelijk perivasculair en rond de haarfollikels ligt, celrijker. Bij nodulaire componenten kan een granulomateuze ontsteking met reuscelvorming optreden. Bij oedemateuze typen zijn plasmacellen en mestcellen aanwezig en in papulopustuleuze erupties wordt een polymorfonucleair infiltraat gezien.1

diagnostiek

De diagnose ‘rosacea’ kan meestal op grond van anamnese en klinisch beeld worden gesteld. De differentiaaldiagnose is afhankelijk van het stadium van de ziekte, zoals weergegeven in tabel 1.1

behandeling

De behandeling is in principe niet curatief, maar symptomatisch. Therapeutische mogelijkheden tijdens de actieve fasen van rosacea variëren, afhankelijk van het stadium, van lokaal toegepaste antibiotica bij lichte vormen tot systemisch toegepaste in ernstigere gevallen (tabel 2). Het gunstige effect berust vooral op anti-inflammatoire en niet op antibacteriële eigenschappen van deze preparaten. Langdurig gebruik van orale antibiotica leidt met name tot gastro-intestinale bijwerkingen en vulvovaginale candidiasis.12

Essentieel tijdens de beginfase van rosacea is het identificeren en vervolgens vermijden van factoren die roodheid uitlokken. In extreme gevallen kan een vasoconstrictor13 of een ?-blokker14 worden voorgeschreven.

In geval van nodulocysteuze afwijkingen die resistent zijn tegen behandeling met antibiotica kan gekozen worden voor orale toediening van isotretinoïne (0,5-1 mg/kg lichaamsgewicht/dag, tot een cumulatieve dosis van 120 mg/kg) onder regelmatige controle van leverfunctie, serumcholesterol- en triglyceridenconcentratie.15

In elke fase dient toepassing van lokale corticosteroïden vermeden te worden. Ondanks een goed beginresultaat leidt gebruik hiervan op den duur tot hardnekkige bijwerkingen zoals steroïdrosacea en atrofie. Alleen bij therapieresistente rosacea fulminans is kortdurend gebruik van prednisolon (1 mg/kg/dag, gedurende 7-10 dagen) gevolgd door nabehandeling met isotretinoïne of antibiotica geïndiceerd.12

Door de ontwikkelingen in de lasertechnologie is het mogelijk om, nadat de inflammatoire component bedwongen is, resterend erytheem en teleangiëctasieën te verwijderen. De vasculaire hyperreactiviteit verdwijnt echter niet, zodat ‘flushing’ en recidieven nog steeds mogelijk zijn. Grotere, solitaire teleangiëctasieën kunnen behandeld worden met de argonlaser, terwijl de fijnere diffuse afwijkingen goed reageren op de ‘pulse dye’-585-nm-laser of de neodynium:yttrium-aluminiumgarnaat(Nd:YAG)-532-nm-laser.16 Bij 5 tot 20 kan nadien een tijdelijke hyperpigmentatie ontstaan. De pulse-dyelaser is eveneens effectief voor de behandeling van geringe weefselhypertrofie, terwijl het uitgesproken rhinophyma primair chirurgisch behandeld dient te worden. Waar voorheen met de elektrische lis werd gewerkt, kan tegenwoordig met de CO2-laser een fraai resultaat worden bereikt.17

Behandeling van het persisterend lymfoedeem is vaak teleurstellend, ondanks enkele publicaties van gunstige resultaten na langdurig gebruik van isotretinoïne.18 Antibiotica hebben geen invloed op het oedeem. Systemisch toegediende corticosteroïden kunnen de zwelling positief beïnvloeden, maar hebben geen effect op het onderliggend lijden, waardoor na staken van de behandeling snel een recidief optreedt. Regelmatige manuele lymfedrainage kan een positieve bijdrage leveren aan de oedeemreductie. De methode volgens Sobye19 zou effectief zijn (deze kan de patiënt zelf leren): tweemaal per dag gedurende 2 min cirkelbewegingen maken met de vingers over de neus, de wangen en het voorhoofd richting het oor.

Leefregels.

Omdat zich bij patiënten met rosacea vaak snel overgevoeligheidsreacties ontwikkelen, wordt het gebruik van irriterende en alcoholhoudende topica en cosmetica ontraden. Vette preparaten leiden door het occlusieve effect tot problemen. Ook overdreven blootstelling aan zonlicht dient ontraden te worden om roodheid te voorkomen. Het gebruik van alleen een zonnebrandcrème (ultraviolet(UV)-A/UV-B-beschermingsfactor > 25) is onvoldoende.20 Een specifiek dieet volgen is onnodig. Voedingsmiddelen en dranken die roodheid kunnen veroorzaken (alcohol, hete/warme en sterk gekruide producten), dienen vermeden te worden.21

Behandelingsstrategie.

Globaal kan men stellen dat lichte vormen van rosacea met lokale antibiotica effectief behandeld kunnen worden, terwijl voor ernstigere gevallen systemische therapie geïndiceerd is. Behandeling is in beginsel gericht op interventie gedurende enkele maanden in de acute situatie. Bij snel recidiverende ontstekingen kan beter voor een onderhoudsbehandeling met systemische antibiotica gekozen worden.

Onzes inziens bestaat er een medische indicatie voor behandeling van rosacea, zowel voor de inflammatoire als voor de vasculaire component. Vooral de erythemateuze component wordt door zorgverzekeraars als een cosmetisch probleem gezien, waardoor laserbehandelingen hiervoor veelal voor rekening van de patiënt komen.22 Wij vinden dit geen correcte visie; vermoedelijk spelen economisch-maatschappelijke motieven een rol, gezien de hoge kosten van laserbehandelingen. Met laserbehandeling kunnen de teleangiëctasieën die het erytheem veroorzaken volledig verwijderd worden. Of deze verwijdering ook leidt tot minder recidieven of het uitblijven van progressie van deze huidafwijking is tot op heden nog niet prospectief wetenschappelijk onderzocht. Een effectieve behandeling van het erytheem zou echter de recidiefkans kunnen verkleinen, hetgeen indirect een kostenbesparend effect oplevert.

Literatuur

  1. Plewig G, Kligman AM, redacteuren. Acne and rosacea. 3rded. Berlijn: Springer; 2000.

  2. Laugier P, Gilardi S. L'oedeme erythemateux chroniquefacial superieur (Degos). Ann Dermatol Venereol 1981;108:507-63.

  3. De Chauliac G. La grande chirurgie. Rouen: de Bauvais;1615.

  4. De Bersaques J. Historical notes on rosacea. Eur JDermatol 1995;5:16-22.

  5. Berg M, Liden S. An epidemiological study of rosacea. ActaDerm Venereol 1989;69:419-23.

  6. Browning DJ, Proia AD. Ocular rosacea. Surv Ophthalmol1986; 31:145-58.

  7. Wilkin JK. Oral thermal-induced flushing inerythematoteleangiectatic rosacea. J Invest Dermatol 1981;76:15-8.

  8. Borri P. The state of the bloodvessels of the face inrosacea I/II. Br J Dermatol 1955;67:5-8, 73-5.

  9. Shelley WB, Shelley ED, Burmeister V. Unilateraldemodectic rosacea. J Am Acad Dermatol 1989;20(5 Pt 2):915-7.

  10. Utas S, Ozbakir O, Turasan A, Utas C. Helicobacter pylorieradication treatment reduces the severity of rosacea. J Am Acad Dermatol1999;40:433-5.

  11. Bamford JT, Tilden RL, Blankush JL, Gangeness DE. Effectof treatment of Helicobacter pylori infection on rosacea. Arch Dermatol1999;135:659-63.

  12. Hirsch RJ, Weinberg JM. Rosacea 2000. Cutis2000;66:125-8.

  13. Wilkin JK, Rountree CB. Blockade of carcinoid flush withcimetidine and clonidine. Arch Dermatol 1982;118:109-11.

  14. Wilkin JK. Effect of nadolol on flushing reactions inrosacea. J Am Acad Dermatol 1989;20(2 Pt 1):202-5.

  15. Erdogan E, Yurtsever P, Aksoy D, Eskioglu F. Efficacy oflow-dose isotretinoin in patients with treatment-resistant rosacealetter. Arch Dermatol 1998;134:884-5.

  16. Laughlin SA, Dudley DK. Laser therapy in the managementof rosacea. J Cutan Med Surg 1998;2 Suppl 4:24-9.

  17. Har-El G, Shapshay SM, Bohigian RK, Krespi YP, LucenteFE. The treatment of rhinophyma. ‘Cold’ vs laser techniques. ArchOtolaryngol Head Neck Surg 1993;119:628-31.

  18. Mazzatenta CM, Giorgino G, Rubegni P, de Aloe G, FimianiM. Solid persistent facial oedema (Morbihan's disease) followingrosacea, successfully treated with isotretinoin and ketotifenletter. Br J Dermatol 1997;137:1020-1.

  19. Sobye P. Aetiology and pathogenesis of rosacea. Acta DermVenereol 1950;30:137-40.

  20. Nichols K, Desai N, Lebwohl MG. Effective sunscreeningredients and cutaneous irritation in patients with rosacea. Cutis1998;61:344-6.

  21. Higgins E, du Vivier A. Alcohol intake and other skindisorders. Clin Dermatol 1999;17:437-41.

  22. Garnis-Jones S. Psychological aspects of rosacea. J CutanMed Surg 1998;2 Suppl 4:16-9.