Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van erectiestoornissen

Klinische praktijk
E.J.H. Meuleman
J. Drenth
M.F. van Driel
A.A.B. Lycklama à Nijeholt
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:1874-9
Download PDF

Inleiding

Onlangs actualiseerden de auteurs namens de Nederlandse Vereniging voor Impotentie Onderzoek (NVIO) de richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van mannen met erectiestoornissen (ES). Aanleiding was de in urologische kring gevoelde noodzaak om de in 1991 gepresenteerde beslisboom ‘Onderzoeksrichtlijnen voor diagnostiek van erectiestoornissen’ te herzien. De nieuwe, onderhavige richtlijnen werden door de leden van de NVIO en van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) aangevuld en goedgekeurd en vormen een actuele consensus.

In 1991 vormde de wens om de behandeling te baseren op een gedetailleerde kennis van de oorza(a)k(en) het uitgangspunt bij het opstellen van een beslisboom, waarin de verschillende onderzoekmethoden in een hiërarchische volgorde een plaats gegeven werden. In de praktijk bleek men deze beslisboom weinig toe te passen, omdat de belangrijkste symptomatische behandelingsvormen, zoals intracaverneuze zelfinjectie en toepassing van vacuümapparatuur, ook zonder kennis van de etiologie effectief bleken te zijn. Voor het welslagen van deze behandelingsvormen bleken vooral seksuologische en relationele determinanten, zoals acceptatie door patiënt en zijn partner belangrijk. Daarnaast bleek de nadruk op diagnostiek, ondanks de gestage toename van de kennis omtrent verschillende oorzaken, toch niet te leiden tot het verwachte behandelsucces van als causaal bedoelde therapieën, waaronder revascularisatie en veneuze ligatie. Dit leidde ertoe dat men bij veel patiënten na een anamnese en lichamelijk onderzoek alras tot behandeling overging, waarbij de partner vanaf het begin niet alleen betrokken werd bij voorlichting en besluitvorming, maar ook bij het aanleren van de specifieke hulptechnieken. Uitgebreidere diagnostiek vond alleen nog op indicatie plaats in daartoe gespecialiseerde centra.

De NVIO heeft getracht richtlijnen op te stellen die bij de dagelijkse praktijk aansluiten. Duidelijk is dat er meerdere diagnostische protocollen gehanteerd kunnen worden en dat het resultaat van behandeling niet per se afhankelijk is van de uitgebreidheid van de diagnostiek. Er moest derhalve kritisch naar de verschillende klinische praktijken gekeken worden. Het resultaat van die herijking vond zijn neerslag in een beslisboom, waarin niet uitgegaan wordt van het primaat van de diagnostiek. Patiënt en, indien mogelijk, de partner dienen betrokken te worden bij en medeverantwoordelijkheid te dragen voor de keuze van de onderzoeksmethoden en de behandelwijze. De keuze van diagnostiek en behandeling worden verder uiteraard begrensd door de mogelijkheden en de expertise van de behandelaar.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Het is uiterst belangrijk om voldoende tijd voor de anamnese uit te trekken en daar de partner bij te betrekken. Er moeten 4 kernvragen beantwoord worden: wat is de klacht, wat iszijn de oorza(a)k(en), wat verwacht de patiënt en wat is de beste behandeling? Bij de inschatting of psychische invloeden overheersen of dat lichamelijke oorzaken een belangrijke rol spelen, kan een onlangs door Speckens et al. gepubliceerde beknopte vragenlijst nuttig zijn (figuur 1).1 De antwoorden op de vragen kunnen eenvoudig worden gescoord door de aangekruiste getallen op te tellen. Een somscore van 5 of meer wijst op afwezigheid van een organische oorzaak of op aanwezigheid van een psychische oorzaak. Als de patiënt alleen de eerste 6 vragen heeft kunnen invullen, wijst een somscore van 4 op de afwezigheid van organische factoren ofwel op een psychogeen erectieprobleem. Een somscore van 4 of minder (of 3 of minder, indien alleen de eerste 6 vragen zijn beantwoord) wijst op afwezigheid van psychische factoren.

Het lichamelijk onderzoek is gericht op de beoordeling van de geslachtsorganen en de hormonale toestand. Bij het oriënterend neurologisch onderzoek wordt de sensibiliteit van het rijbroekgebied beoordeeld en de bulbocavernosus-reflex getest. Bij de beoordeling van de vasculaire toestand richt men zich op de aanwezigheid van perifere pulsaties, een eventueel aneurysma of souffles. Bij palpatie van de penis lette men vooral op de eventuele aanwezigheid van plaques.

Nadere diagnostiek

De indicaties tot nadere diagnostiek zijn als volgt samen te vatten:

– voorbereiding op behandeling van de oorza(a)k(en). Hierbij wordt gedacht aan psycho- dan wel sekstherapie bij zuivere psychogene ES, een vasculaire ingreep bij een jonge patiënt met arteriële insufficiëntie of veno-occlusieve dysfunctie, of testosteronsuppletie bij de patiënt met hypotestosteronemie;

– voorbereiding op implantatie van een prothese. Hierbij is vooral nadere seksuologische diagnostiek belangrijk;

– ES als eerste symptoom van een onderliggende ziekte. Als men vermoedt dat de ES het eerste symptoom zijn van een onderliggende ziekte, is diagnostiek belangrijk, omdat deze preventieve en curatieve advisering mogelijk maakt en geruststellend kan werken;

– ES als begeleidend symptoom bij patiënten met een chronische ziekte of chronisch gebruik van medicatie, waarbij ES op ingewikkelde wijze kunnen ontstaan.

Vooral bij jongere patiënten is een gedetailleerde diagnose in verband met prognose en behandeling van belang;

– wetenschappelijke motieven. Omdat vele vragen met betrekking tot diagnostiek en behandeling van ES nog onbeantwoord zijn, is klinisch-wetenschappelijk onderzoek erg belangrijk;

– falen eerdere behandeling;

– soms is het de patiënt zelf die aandringt op onderzoek, om de oorzaak van ES te kennen.

Bloedonderzoek

Bepaling van het serumtestosterongehalte kan beperkt worden tot patiënten met een duidelijke, onafhankelijk van de ES verminderde libido. Slechts wanneer een te lage serumtestosteronwaarde wordt gevonden, is er een indicatie voor het bepalen van de concentratie luteïniserend hormoon (LH) en follikelstimulerend hormoon (FSH) en prolactine.

Registratie van erectie tijdens de slaap (‘nocturnal penile tumescence)

Het meten van de aan- of afwezigheid van erectie tijdens de slaap kan een belangrijke bijdrage leveren aan het onderscheiden van een psychische en een lichamelijke oorzaak. De aanwezigheid van een slaaperectie van voldoende duur, omvang en rigiditeit zou betekenen dat de neurovasculaire as functioneel intact is en dat derhalve de oorzaak van de erectiele dysfunctie zeer waarschijnlijk psychisch is. Er kunnen echter enkele vraagtekens bij dit onderzoek geplaatst worden, omdat bij mannen met bewezen neurologische afwijkingen normale slaaperecties kunnen voorkomen, terwijl deze bij mannen zonder klachten kunnen ontbreken. Een verklaring hiervoor is dat het zenuwstelsel, dat erecties tijdens de slaap genereert, door de neurologische ziekte onaangetast blijft, terwijl de somatosensorische prikkels en cerebrale modulatie noodzakelijk voor het ontstaan en handhaven van psychische en reflectoire erecties door de neurologische ziekte wel afwijkend zijn. Anderszins kan een afwijkend patroon van slaaperecties ook eenvoudigweg het gevolg zijn van een abnormaal slaappatroon. Het onderzoek dient bij voorkeur gedurende twee opeenvolgende nachten te worden uitgevoerd. Hiermee neemt men het zogenaamde eerste nacht-effect weg: vaak kan de patiënt door de registratie van de erectie (bandjes om de penis, apparatuur om het bovenbeen) de eerste nacht niet goed slapen, waardoor de registraties niet goed betrouwbaar zijn. In de daarop volgende nacht gaat het al een stuk beter.

Om de gegevens tijdens de slaap goed te kunnen interpreteren geniet het de voorkeur gebruik te maken van apparatuur waarmee men behalve de toename van de circumferentie ook de toename van de rigiditeit kan registreren. De methode met de erectiometer is weliswaar de goedkoopste, maar heeft als belangrijk nadeel dat niet geregistreerd wordt hoe lang en hoe frequent de nachtelijke erecties optreden. Met behulp van bijvoorbeeld de Rigiscan (Dacomed, Minn., USA) is het mogelijk zowel de duur als de mate van tumescentie en rigiditeit grafisch weer te geven.

Visuele erotische stimulatie (VES)

In het VES-onderzoek wordt met behulp van visuele stimulatie een erectie uitgelokt. Een normale erectie na VES maakt een psychische oorzaak van de ES waarschijnlijk. In tegenstelling tot de meting van slaaperecties wordt met VES op directe wijze informatie verkregen over de mogelijkheid erecties te krijgen in een seksuele situatie. Uitvoering van het VES-onderzoek kan beperkt blijven tot de registratie van de erectierespons bij de aanbieding van een seksfilm. Bij meer geavanceerde VES-procedures wordt tevens gebruik gemaakt van vibrotactiele stimulatie en soms ook van cognitieve taken (bijvoorbeeld afleiding). (Procedures waarin tevens vibrotactiele stimulatie wordt toegepast, worden ook wel ‘waking erectile assessment’ (WEA) genoemd.) Fout-negatieve uitslagen vormen een probleem bij mannen met psychische inhibitie. Evenals de meting van erecties tijdens de slaap ligt de waarde van VES vooral in de detectie van patiënten met een psychische oorzaak.

Neurofysiologisch onderzoek

In het algemeen zijn de methoden voor neurofysiologisch onderzoek van de geslachtsorganen (nog) onvoldoende gevalideerd en ze hebben daardoor een beperkte klinische waarde. Ze worden dan ook voornamelijk ingezet bij klinischwetenschappelijk onderzoek. Er zijn verscheidene methoden voor de neurofysiologische evaluatie. De sensorische innervatie kan beoordeeld worden met behulp van biothesiometrie. Neuro-urofysiologisch onderzoek verschaft behalve een gedifferentieerd beeld van de sensibele innervatie van de tractus genitalis ook informatie betreffende de somatisch-motorische innervatie van de bekkenbodem. Bij neuro-urofysiologisch onderzoek worden de latentietijden van de aan de N. pudendus geëvoceerde potentialen, de bulbocavernosus-reflex en de urethro-anale reflex gemeten. Direct onderzoek van de autonoom-motorische innervatie van het zwellichaam is met neuro-urofysiologisch onderzoek niet mogelijk. Hiertoe kunnen tests die indirect uitsluitsel geven over de functie van het genitale autonome zenuwstelsel verricht worden, zoals cardiovasculaire reflextests, tests voor de meting van de sympathische huidrespons en de temperatuurdiscriminatietest.

Vasculair onderzoek

Er zijn verschillende methoden om de vasculaire toestand van de penis te beoordelen: de farmacotest, duplexscanning, cavernosometrie en selectieve angiografie van de A. pudenda.

– Farmacotest. Ofschoon een erectiele respons na intracaverneuze injectie van een vaatverwijdende stof zoals papaverine, fentolamine of alprostadil vasculaire afwijkingen niet uitsluit, zijn deze ook niet erg waarschijnlijk. In geval van een neurologische oorzaak verwacht men ook bij gebruik van een lage dosis een rigide erectie. Probleem is dat bij veel mannen in de onderzoekssituatie fout-negatieve reacties worden geregistreerd. De effectiviteit van de farmacotest kan versterkt worden door de patiënt in een daartoe geëigende omgeving visueel erotisch te stimuleren;

– duplexscanning. Op dit moment is duplexscanning het standaardonderzoek bij de beoordeling van het vasculaire aspect van erectiele dysfunctie. Met behulp van duplexscanning kan men zowel de toename van bloedtoevoer als de veneuze afvloedbelemmering als reactie op intracaverneuze injectie van een vaatverwijdende stof beoordelen. Evenals bij de farmacotest, is een nadeel bij dit onderzoek dat de effectiviteit van afvloedbelemmering (veno-occlusie) wordt verkleind door de klinische situatie waarin de test plaatsvindt. Men mag er dan ook vanuit gaan dat er bij een aantal patiënten fout-positief de diagnose ‘veno-occlusieve dysfunctie’ wordt gesteld. In veel gevallen is de ‘lekkage’ gewoon het gevolg van psychische inhibitie;

– cavernosometrie is veel minder gevoelig voor storende externe factoren. Het is echter een invasief onderzoek, dat alleen uitgevoerd dient te worden wanneer bij duplexscanning aanwijzingen voor veno-occlusieve dysfunctie zijn gevonden. Bovendien dient het consequenties te hebben voor de therapie, dat wil zeggen de patiënt moet geschikt zijn voor operatieve behandeling of veneuze embolisatie.

Experimentele diagnostische methoden

Biopsie van het corpus cavernosum kan bijdragen aan de oplossing van de vraag in hoeverre veranderingen binnen het corpus zelf aan de erectiele dysfunctie ten grondslag liggen. Men zij echter beducht voor de schade die door nemen van dergelijke biopten veroorzaakt kan worden. Een andere methode is meting van de zuurstofspanning in de corpora cavernosa. Op dit moment staat deze methode in de belangstelling, omdat veel onderzoek zich richt op de rol die stikstofoxide (NO) bij de erectie speelt.

Behandeling

Bij de beoordeling van de waarde van een behandelingsvorm is het belangrijk welke criteria er gehanteerd worden voor welslagen. Gaat het om de kwaliteit van de erectie, om de kwaliteit van de coïtus, de kwaliteit van de relatie of om de kwaliteit van leven? Hierbij is essentieel wat de patiënt zelf verwacht van de deskundige. Ook in dit geval is het belangrijk de mening van de partner te horen.

Seks- en psychotherapie

De ideale patiënt voor een verwijzing naar een seksuologisch geschoolde therapeut voldoet aan de volgende eisen:

– de erectiestoornis is psychisch bepaald;

– de patiënt is bereid tot psychologische behandeling en er zijn geen contra-indicaties;

– als de patiënt een vaste partner heeft, moet deze in de behandeling participeren.

Men mag dan verwachten dat sekstherapie curatief kan zijn. Verder zijn vele seksuologen ervaren in het begeleiden van patiënten en paren met onbehandelbare dysfuncties, met als doel het optimaal benutten van de resterende mogelijkheden. Het is soms niet te voorkomen dat bij de aanvang van een sekstherapie twijfel bestaat of er, behalve psychologische oorzaken, ook somatische beperkingen zijn, hetgeen de therapie soms bemoeilijkt. Een somatische component is beslist geen contra-indicatie voor psychotherapeutische methoden.

In de klassieke sekstherapie à la Masters en Johnson is ‘huiswerk’ om vicieuze cirkels te doorbreken het belangrijkste werkingsprincipe. De communicatie in de relatie komt ook altijd aan bod. Bij sommige patiënten is diepergaande psychotherapie noodzakelijk. Ook hypnotherapie wordt in de seksuologie nogal eens toegepast. Over de resultaten van sekstherapie is in Nederland helaas weinig gepubliceerd. Dientengevolge is er bij medici vaak een lacune in de kennis aangaande de diverse seksuologische behandelwijzen. Ook bij het grote publiek bestaat weinig kennis over deze methodieken, hetgeen bijvoorbeeld bij kan dragen aan de weerstand tegen verwijzing voor psychologische behandeling. Voorts is de seksuologie als apart interdisciplinair specialisme nog nauwelijks erkend en georganiseerd; het is in sommige regio's moeilijk om een adres te vinden voor een verwijzing en meestal zijn er financiële drempels die in de somatische gezondheidszorg hoogst ongewoon gevonden worden. Seksuologische behandeling is voor de samenleving relatief goedkoop, maar voor de betreffende patiënt duur. De Nederlandse Vereniging voor Seksuologie (NVVS) is vanaf 1990 intensief bezig met de professionalisering en regulering van de seksuologische professie. Per 1 maart 1994 kent de NVVS een register van seksuologen, dat door belangstellenden geraadpleegd kan worden.

Auto-injectietherapie

Een van de belangrijkste verbeteringen in de behandeling van ES is de intracaverneuze zelfinjectie van vasoactieve stoffen. De fysiologische mechanismen die de gladde spiercellen relaxeren en daardoor een erectie induceren, worden nagebootst door intracaverneuze toediening van een vasoactieve stof. Zelfinjectie is vooral geschikt voor mannen met neurogene ES (dwarslaesie, multipele sclerose, diabetes mellitus), maar ook patiënten met milde vasculaire ES en psychogene ES zijn veelal goede kandidaten. Adequate begeleiding van zowel de patiënt als diens partner is een belangrijke voorwaarde voor het slagen van de behandeling. Verminderde handfunctie, visusstoornissen en ernstige adipositas zijn relatieve contra-indicaties. De meest gebruikte farmaca zijn papaverine, de combinatie papaverine-fentolamine en alprostadil. In Nederland is momenteel alleen de combinatie papaverinefentolamine (Androskat) geregistreerd voor de behandeling van erectiestoornissen. Patiënten die zelf willen injecteren, moeten een titratieonderzoek ondergaan waarbij men de minimale dosis bepaalt die tot een adequate erectie leidt. Het verdient aanbeveling om de patiënt te adviseren om in de opwindingsfase van de seksuele responscyclus te injecteren, omdat dan de erectieondersteunende werking maximaal en de dosisbehoefte minimaal is. Er wordt een erectie nagstreefd, die een intravaginaal orgasme mogelijk maakt en daarna weer verdwijnt. Gedurende de instelperiode wordt de patiënt geïnstrueerd in de injectietechniek, waarbij een 1-2 ml-spuitje met een naaldje van 0,4 x 12 mm gebruikt wordt. Gewoonlijk ligt de dosis voor papaverine tussen 12,5 en 80 mg, voor papaverine-fentolamine tussen 7,50,25 en 301 mg en voor alprostadil tussen 5 en 20 µg. Opgemerkt dient te worden dat de optimale dosis van de injectie, die tijdens de opwindingsfase thuis wordt toegediend, circa 30 lager ligt dan de diagnostische dosis in het ziekenhuis. Patiënten met een neurogene ES hebben doorgaans een lagere dosis nodig dan patiënten met een vasculaire ES. Overdosering, die vooral in de instelfase kan optreden, resulteert in een langdurige erectie, die na 6 uur gecoupeerd moet worden. Eerste keus hierbij is applicatie van een ijskoud compres rondom de penis, zonodig gevolgd door aspiratie van het corpus cavernosum en (of) een injectie met een sympathicomimeticum (adrenaline tot 10 µg). Complicaties van zelfinjectietherapie zijn: infectie (zeldzaam), fibrose en langdurige erectie. Pijnloze fibrotische knobbeltjes, die soms leiden tot kromstand van de penis, worden beschreven bij 3 van de patiënten, afhankelijk van de frequentie en de duur van zelfinjectie. Algemene bijwerkingen zijn uiterst zeldzaam, een heel enkele keer treedt een vasovagale collaps op. Papaverine is potentieel hepatotoxisch en veroorzaakt bij 1.5 van de patiënten tijdelijke veranderingen in de leverfunctie. De uitvalspercentages zijn hoog en lopen uiteen van 60 tot 66, daarbij inbegrepen patiënten bij wie weer spontane erecties optreden. Er wordt verondersteld dat meer aandacht voor begeleiding van patiënt en partner bij het aanleren en het accepteren van de methode het percentage uitvallers kan terugbrengen, maar deze verwachting is tot nu toe niet op empirisch onderzoek gebaseerd. De kosten lopen uiteen van ƒ  2,00 (papaverine), ƒ 7,56 (papaverine-fentolamine) tot ƒ 30,00 (alprostadil).

Vacuümtherapie

Een geheel nieuwe behandelingsmethode is de vacuümpomp. Deze bestaat uit een vacuümbron verbonden met een plastic cilinder, die over de penis geplaatst wordt. De door het vacuüm opgewekte negatieve druk veroorzaakt bloedstuwing in het zwellichaam en daardoor erectie. Door na verwijdering van de cilinder een goed passend elastiekje om de basis van de opgerichte penis aan te brengen kan de erectie enige tijd gehandhaafd worden. De complicaties zijn veelal niet ernstig en bestaan uit pijn, oedeem en petechieën. Begeleidingsaspecten en acceptatie door patiënt en partner spelen een cruciale rol in het succes van deze behandelingsvorm. In verschillende naonderzoeken van zowel auto-injectie- als vacuümtherapie valt op, dat veel patiënten na verloop van tijd afhaken ondanks technisch goede resultaten.

Testosteronsuppletie

Testosteronsuppletie reserveert men voor patiënten met hypotestosteronemie. Orale toediening van testosteron is minder effectief dan parenterale toediening en is vaker hepatotoxisch. Bovendien heeft men afwijkingen in de serumlipidenconcentratie frequenter waargenomen bij het oraal gebruik van testosteron. De aanbevolen behandeling is een intramusculaire toediening van een langwerkend testosteronpreparaat om de 2 tot 3 weken. Er zijn twee redenen om voorzichtig te zijn met testosteronsuppletie: het gaat om een groep oudere mannen, bij wie de incidentie van prostaatcarcinoom, dat in zijn groei door testosteron gestimuleerd wordt, relatief hoog is; bovendien kan testosteron libidoverhogend werken zonder dat de patiënt in staat is tot een adequate erectie. Toediening bij een normale concentratie moet worden ontraden, omdat het de eigen testosteronproduktie remt.

Vasculair reconstructieve chirurgie

Het voordeel van vasculair reconstructieve chirurgie (arteriële revascularisatie en veneuze ligatie) is het herstel van de: natuurlijke erectie. In de literatuur wisselt het succespercentage van deze vorm van chirurgie; succes wordt bepaald door selectiecriteria en operatietechniek.

Het doel van revascularisatie van de penis is verhoging van de bloedtoevoer naar de corpora cavernosa door overbrugging van een arteriële obstructie. Revascularisatie van de penis kan onderverdeeld worden in aorto-iliacale en distale microchirurgische ingrepen. Geïsoleerde aorto-iliacale reconstructies leiden doorgaans tot weinig succes door bijkomende distale arteriële pathologie. Microchirurgische bypasses werden voor het eerst in 1973 aangelegd en bestaan uit een anastomose van de A. epigastrica of gearterialiseerde V. saphena op de A. dorsalis penis of A. cavernosa. Ook kan de V. dorsalis penis profunda gearterialiseerd worden in geval van gecombineerde arterieel-veneuze problematiek. De beste kandidaten voor deze behandelingsvorm zijn jongere mannen met geïsoleerde laesies in de A. pudenda ten gevolge van een bekkentrauma of perineaal trauma. Bij patiënten met gegeneraliseerde atherosclerose biedt revascularisatie weinig kans op succes.

Veneuze ligatie kan effectief zijn bij patiënten met veno-occlusieve dysfunctie. Het doel van de chirurgische behandeling is vermindering van overmatige veneuze uitstroom tijdens de erectie door de weerstand van de veneuze uitstroom te verhogen. Dit geschiedt door zoveel mogelijk venen te ligeren die het corpus cavernosum draineren. Omdat de methoden om veno-occlusieve dysfunctie aan te tonen onvoldoende gevalideerd zijn, is het moeilijk om patiënten voor deze ingreep te selecteren. Het succespercentage op langere termijn varieert van 30 tot 50.

Implantatie erectieprothese

De eerste erectieprothese van kunststof werd in 1952 geïmplanteerd. Sedertdien is er een groot aantal verschillende semi-rigide en hydraulische prothesen ontwikkeld. Implantatie kan overwogen worden wanneer de andere behandelingsmethoden hebben gefaald. Na zorgvuldige selectie, waarbij ook een seksuoloog is ingeschakeld, blijkt ongeveer 90 van de patiënten tevreden te zijn met een prothese. Daarbij is met name een goede preoperatieve voorlichting van patiënt en partner van essentieel belang. Voorwaarde is dat de partner akkoord gaat met de ingreep en bereid is om na implantatie het coïtale contact te hernemen. De mening van de partner zelf moet hiertoe gepeild worden. Alleen het oordeel van de patiënt daaromtrent is niet voldoende. De verwachting dat de prothese een stuklopende relatie kan redden, is niet realistisch. Het doel van de prothese is een erectie te bewerkstelligen die voldoende is voor penetratie. Ejaculatie en orgasme veranderen niet door implantatie, maar kunnen zich soms spontaan herstellen. Complicaties zijn infectie en mechanische storingen. In beide gevallen is heroperatie noodzakelijk (

Orale ?2-sympathicolytica. Het ?2-sympathicolyticum yohimbine is in beperkte mate gebleken bij patiënten met voornamelijk psychogene ES. Bij medicamenteuze behandeling lijkt het placebo-effect een belangrijke rol te spelen. De eerste resultaten van een ook in Nederland lopend fase 2-onderzoek met een selectief sympathicolyticum zijn hoopvol.

Gecombineerde behandeling

Uiteraard is het mogelijk om de verschillende therapievormen te combineren. Zo is het denkbaar om auto-injectie- of vacuümtherapie te ondersteunen met seks- en psychotherapie. Als men bij de keuze van de behandeling de wensen en verwachtingen van de patiënt en zijn partner laat prevaleren, zullen combinaties wellicht vaker voorkomen. Overigens zal, na uitvoerige afweging van verwachtingen en mogelijkheden, ook ‘geen behandeling’ als keuzemogelijkheid genoemd moeten worden.

De beslisboom

De beslisboom anno 1994 is primair op behandeling gericht (figuur 2). Aan de hand van anamnese, lichamelijk onderzoek en bespreking van mogelijkheden van diagnostiek en behandeling neemt de arts in overleg met de patiënt een beslissing of verdere diagnostiek gewenst is of dat primair een behandeling gestart kan worden. Bij voorkeur geschiedt dit in samenspraak met de partner. Motivatie en verwachtingspatroon met betrekking tot diagnose en therapie komen uitgebreid aan de orde. Wanneer er in de anamnese uitgesproken aanknopingspunten zijn voor een psychogene oorzaak, kan de patiënt desgewenst verwezen worden naar een seksuoloog of een ter zake kundig psychotherapeut. Als alternatieven voor behandeling kunnen auto-injectietherapie, behandeling met het vacuümapparaat of een oraal ?2-sympathicolyticum voorgesteld worden. Het is van belang over voorlichtingsmateriaal te beschikken. Hiertoe zijn zowel voorlichtingsvideobanden als folders met betrekking tot auto-injectietherapie, vacuümtherapie en prothesechirurgie beschikbaar. Daarnaast is het mogelijk om de betrokken patiënt gedurende enkele weken een vacuümapparaat in bruikleen te geven, alvorens te adviseren een dergelijk apparaat aan te schaffen. Ook voor auto-injecties geldt dat er een experimenteerperiode afgesproken kan worden, alvorens de patiënt bepaalt of deze methode geschikt is. In dit stadium kan een farmacotest (intracaverneuze injectie) verricht worden als voorbereiding op zelfinjectietherapie. In sommige klinieken wordt de primaire behandeling grotendeels door een gespecialiseerd verpleegkundige begeleid. Wanneer een vorm van primaire behandeling niet het gewenste resultaat oplevert, kan men overstappen op een andere vorm of besluiten tot nadere diagnostiek.

In sommige gevallen zal de patiënt tot de conclusie komen dat de mogelijkheden die er zijn niet voldoende aansluiten op zijn behoefte; dit betekent dat er geen verdere behandeling zal zijn.

De auteurs danken dr.E.Janssen, psycholoog, voor zijn bijdrage aan het hoofdstuk over visuele erotische stimulatie en de leden van de Nederlandse Vereniging voor Impotentie Onderzoek (NVIO) en de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) voor hun kritische opmerkingen.

Aanbevolen standaardwerken

– Impotence: diagnosis and management of male erectile dysfunction. Kirby RS, Carson C, Webster GD, editors. Oxford: Butterworth-Heinemann, 1991.

– World Book of Impotence. Lue TF, editor. London: Smith-Gordon,

1992.

– Erectile disorders-assessment and treatment. Rosen RC, Leiblum

SR, editors. New York: Guilford Press, 1992.

– Impotence – an integrated approach to clinical practice. Gregoire A, Pryor JP, editors. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1993.

– The new injection treatment for impotence – medical and psychological aspects. Wagner G, Singer HS, editors. New York: Brunner Mazel, 1993.

– Slob AK, Vink CW, Moors JPC, Everaerd W. Seksuologie voor de arts. 2e herziene druk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1993.

Literatuur
  1. Speckens AEM, Hengeveld MW, Lycklama à NijeholtGAB, Hemert AM van, Hawton KE. Discrimination between psychogenic and organicerectile dysfunction. J Psychosom Res 1993;37:135-45.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, afd. Urologie, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Dr.E.J.H.Meuleman, uroloog-seksuoloog.

Rutgers Stichting, Groningen.

J.Drenth, arts-seksuoloog.

Academisch Ziekenhuis, afd. Urologie, Groningen.

Dr.M.F.van Driel, uroloog-seksuoloog.

Academisch Ziekenhuis, afd. Urologie, Leiden.

Dr.A.A.B.Lycklama à Nijeholt, uroloog.

Contact dr.E.J.H.Meuleman

Gerelateerde artikelen

Reacties