Richtlijn somatoforme klachten is stap in goede richting
Open

Commentaar
16-03-2011
Peter Lucassen

De multidisciplinaire richtlijn ‘Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten en somatoforme stoornissen’ is verschenen.1 Het is voor zover mij bekend de eerste richtlijn over dit onderwerp ter wereld. De richtlijn bestrijkt het hele gebied van de lichte en kortdurende onverklaarde klacht tot de ernstige somatisatiestoornis, hypochondrie en conversie. Van de specifieke functionele syndromen komen alleen chronische buikpijn bij vrouwen, prikkelbaredarmsyndroom en dysmenorroe aan bod. Voor het chronische-vermoeidheidsyndroom (CVS) en fibromyalgie zijn al richtlijnen in ontwikkeling. De werkgroep adviseert een aparte richtlijn te maken voor chronische pijn.

De nieuwe richtlijn besteedt aangenaam veel aandacht aan de rol van de arts-patiëntcommunicatie bij het voorkómen van verergering van de klachten, aan de rol van geruststellen en van betrouwbare patiëntinformatie. De werkgroep pleit terecht voor patiëntgerichte consultvoering met brede exploratie van de klacht, gezamenlijke probleemdefinitie, empathie en effectief geruststellen. De makers van deze richtlijn verdienen lof voor het feit dat zij erin geslaagd zijn het moeilijke terrein van de onverklaarde klachten in een richtlijn te vatten. Toch wil ik naast deze lof enkele kanttekeningen zetten bij de richtlijn.

SOLK: dualisme van lichaam en geest

Men heeft gekozen voor de term ‘somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten’. ‘SOLK’ bekt goed, maar het is een gemiste kans. Want wanneer is iets ‘onvoldoende verklaard’? Dat vraagt een oordeel en is dus subjectief. Daarnaast borduurt de term voort op het dualisme lichaam-geest dat al voor zoveel ellende heeft gezorgd op dit terrein. Mag je zeggen: ‘Het is somatisch onvoldoende verklaard, dus is het psychisch’? Want wat kan het anders zijn als het niet somatisch is? Hierbij is het belangrijk te beseffen dat veel patiënten overgevoelig zijn voor elke suggestie dat hun klachten ‘psychisch’ zijn.

Het laten voortbestaan van het dualisme heeft een paar belangrijke gevolgen. Ten eerste zal dit het wanbegrip tussen dokters en patiënten niet verminderen. Dokters zijn zó sterk met dit dualisme geïndoctrineerd, dat zij van de patiënt eerder zullen aannemen hoe ernstig de pijn is als er objectieve afwijkingen zijn dan wanneer dat niet het geval is.2 Ten tweede leidt het dualisme tot de bekende sceptische houding van dokters jegens patiënten met onverklaarde klachten.3 ‘SOLK’ is bovendien een onhandige term voor de patiënt, want wat zeg je tegen je partner wanneer je thuiskomt van het bezoek aan de dokter? Toch niet: ‘Ik heb een SOLK’?

Het voortduren van het dualisme is jammer omdat er echt betere termen zijn dan SOLK, bijvoorbeeld: ‘niet door ziekte verklaarde klachten’. Deze term laat veel minder ruimte voor subjectiviteit, is goed classificeerbaar en sluit veel beter aan bij het ‘ecology of care’-model.4 Hierbij gaat het om het gegeven dat veel mensen klachten hebben, dat een beperkt gedeelte van deze mensen overweegt hiermee naar de dokter te gaan, en dat een nog beperkter deel van die mensen werkelijk een dokter bezoekt. In deze laatste groep is ziekte slechts in beperkte mate de oorzaak van de klacht.

Het hebben van klachten is dus normaal. De gang naar de dokter wordt ingezet, niet door het bestaan van de klacht, maar veelal door de ernst ervan en door de angst en zorg die de klacht oproept. Het zal in de spreekkamer vaak voorkomen dat een klacht niet een symptoom van ziekte blijkt te zijn, maar gezien moet worden als een op zichzelf staande entiteit. Vaak is gerichte aandacht voor de angst en de klacht voldoende. Helaas hebben artsen in hun opleiding niet geleerd de patiënt een goed verhaal te vertellen als het niet om ziekte gaat.

Screenen op angst of depressie

De richtlijn adviseert een ‘stepped care’-model te hanteren. Voor de eerste lijn houdt de eerste stap in dat de huisarts anamnese en lichamelijk onderzoek doet en eventueel aanvullend onderzoek, dit alles toegespitst op de klacht en haar context. Als deze benadering geen succes heeft, volgt de tweede stap: nagaan of er sprake is van een psychiatrische stoornis, meestal depressie en/of angst. De evidentie voor dit advies komt waarschijnlijk uit onderzoek waaruit blijkt dat depressie of angst vaak voorkomt bij patiënten met somatoforme stoornissen.

De relatie tussen depressie of angst en somatoforme stoornissen is echter niet eenduidig. Zo stelt de ene onderzoeker dat de meerderheid van de patiënten van wie het symptoom onverklaard was, niet leed aan depressie of angst,5 terwijl een andere stelt dat onverklaarde symptomen wél vaak gepaard gaan met psychiatrische stoornissen.6 Voor de ernstigere somatoforme stoornissen werd vastgesteld dat mensen met deze stoornissen in de eerste lijn ruim 3 maal zoveel kans hebben op een depressieve stoornis of angststoornis.7 Stel dat voor het hele spectrum van onverklaarde klachten geldt dat de kans op depressie of angststoornis 3 maal zo hoog is, is het dan zinvol alle patiënten bij wie de eerste stap niet werkt, te screenen op die stoornissen? Dat hangt van de prevalentie van die stoornissen af. Het gaat hierbij om de voorspellende waarde. Als de prevalentie van depressie in de eerste lijn 2% is en de kans op depressie bij iemand met onverklaarde klachten 3 maal zo hoog, dan is de kans op depressie bij deze persoon slechts 6%.

Daarmee komt het advies om als tweede stap te screenen op depressie en angst in een heel ander daglicht te staan. Bovendien, zoals gezegd zijn patiënten met onverklaarde klachten welhaast overgevoelig voor de term ‘psychisch’. Het is dus een groot probleem voor dokters hoe zij deze diagnostiek aan de patiënt moeten verkopen. Het lijkt zinniger de stap die de werkgroep als derde aangeeft – nagaan welke factoren de klachten mogelijk instandhouden of bevorderen – als tweede stap in het ‘stepped care’-model op te nemen. Dat roept minder weerstand op en beperkt de screening op angst en depressie tot een kleinere groep met ernstigere problemen.

Conclusie

Ondanks bovenstaande bezwaren is de richtlijn een ferme stap vooruit voor het bepalen van het beleid bij patiënten met onverklaarde klachten. Deze richtlijn biedt richting aan verder onderzoek.

Literatuur

  1. Blankenstein AH, Bouman TK, van der Feltz-Cornelis CM, Fischer ER, van der Horst HE, Swinkels JA (red). Multidisciplinaire richtlijn: Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten en somatoforme stoornissen. Utrecht: Trimbos-instituut; 2010. richtlijn

  2. Tait RC, Chibnall JT. Physician judgments of chronic pain patients. Soc Sci Med. 1997;45:1199-205.

  3. Asbring P, Narvanen AL. Ideal versus reality: physicians’ perspectives on patients with chronic fatigue syndrome (CFS) and fibromyalgia. Soc Sci Med. 2003;57:711-20.

  4. Green LA, Fryer GE, Yawn BP, Lanier D, Dovey SM. The ecology of medical care revisited. N Engl J Med. 2001;344:2012-5.

  5. Jackson JL, Passamonti M. The outcomes among patients presenting in primary care with a physical symptom at five years. J Gen Int Med. 2005;20:1032-7.

  6. Katon WJ, Walker EA. Medically unexplained symptoms in primary care. J Clin Psychiatr. 1998;59(Suppl 20):15-21.

  7. De Waal MWM, Arnold IA, Eekhof JAH, van Hemert AM. Somatoform disorders in general practice. Prevalence, functional impairment and comorbidity with anxiety and depressive disorders. Br J Psychiatry. 2004;184:470-6.