Richtlijn 'Diagnostiek en behandeling van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit' beperkt tot wetenschappelijk onderbouwde adviezen

Zie ook het artikel op bl. 1670.

De richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit’ is een belangrijk document, totstandgekomen door samenwerking van diverse beroepsverenigingen.1 Vahl et al. vatten deze richtlijn in dit nummer samen.2 De werkwijze van de commissie was volgens het principe van evidence-based geneeskunde, een van de eisen die gesteld worden door de Orde van Medisch Specialisten en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De richtlijn bevat een schat aan informatie over het diagnostische en therapeutische traject van patiënten met claudicatieklachten, waarbij de adviezen zo veel mogelijk worden ondersteund door gerandomiseerd onderzoek. Overigens zijn niet over alle behandelingen in de literatuur wetenschappelijke gegevens voorhanden.

Trombose of embolie

In de richtlijn wordt nauwelijks onderscheid gemaakt tussen acute arteriële trombose en acute arteriële embolie. In de Engelstalige literatuur wordt dit onderscheid veelal niet gemaakt; er wordt gesproken van ‘thromboembolism’. Uit theoretische en praktische overwegingen is dit onderscheid wel belangrijk, omdat een acute vaatafsluiting van een been door een arteriële embolus anders behandeld moet worden dan een arteriële trombose.

Een arteriële embolus wordt gekenmerkt door 5 symptomen die acuut ontstaan: de 5 P’s, ofwel ‘pale’, ‘pulseless’, ‘paraesthesia’, ‘paralysis’ en ‘pain’ (bleekheid, geen pols, gestoorde sensibiliteit, verlamming, pijn). De emboliebron is meestal het hart of een plaque ergens in het arteriële stelsel. Het contralaterale been is vaak niet aangedaan. De diagnose berust op anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek. De behandeling bestaat uit een acute operatie: embolectomie. Herstel van de circulatie, mits geopereerd binnen 2 uur na het begin van de symptomen, is in meer dan 95 van de gevallen te verwachten.

De in de richtlijn beschreven adviezen bij patiënten met kritieke en acute ischemie zijn echter meer geënt op de behandeling van een acute arteriële trombose.3 4 Daarom staat er in het artikel van Vahl et al. te lezen: ‘Bij patiënten met acute ischemie ten gevolge van een acute embolus of acute arteriële trombose geeft het toedienen van een lokaal thrombolyticum binnen 2 weken na het acute moment dezelfde resultaten als een acute operatie.’2 Desondanks blijft voor de behandeling van een patiënt met een acute arteriële embolus in het been (of de arm) acute embolectomie en behandeling van het onderliggend lijden (meestal een cardiaal probleem) de gouden standaard.

Leeftijd en plaats van de afwijking

Daarnaast maakt de richtlijn voor de behandeling van patiënten met claudicatie geen onderscheid naar leeftijd. Hoe jonger de patiënt is, hoe hoger in de vaatboom over het algemeen het probleem is gelokaliseerd. Zo heeft een 55-jarige die zich presenteert met claudicatie vaak een afwijking in het aorto-iliacale traject, terwijl een 85-jarige patiënt in dat geval meestal een afwijking in het femoropopliteale traject heeft. Het natuurlijke beloop en de mate van invaliditeit en comorbiditeit zijn bepalend voor de ‘agressiviteit’ van de aanvullende diagnostiek en behandeling. Ook in het hoofdstuk over invasieve behandelingen wordt geen onderscheid gemaakt tussen patiëntengroepen of tussen locaties van de vaatafwijkingen.

Natuurlijk beloop

Ook ontbreekt in de richtlijn het natuurlijke beloop. Voor patiënten met claudicatie is de kans op progressie – waardoor zonder interventie een amputatie onafwendbaar lijkt – gering en het merendeel, zeker de ouderen onder hen, kan conservatief behandeld worden. De geringe kans op progressie en de plaats van de afwijking hebben als praktische consequentie dat (jongere) patiënten met claudicatieklachten ten gevolge van een aorto-iliacale stenose na aanvullende diagnostiek vaak endovasculair te behandelen zijn, namelijk met percutane transluminale angioplastiek (al dan niet met een stent). Bij (meestal oudere) patiënten met een femoropopliteale afsluiting is endovasculaire behandeling, zoals percutane intentionele extraluminale rekanalisatie, vaak niet mogelijk. Het alternatief is dan een femoropopliteale bypassoperatie. Deze gegevens zijn summier in de literatuur te vinden en derhalve niet in de richtlijn opgenomen.5 6

Percutane intentionele extraluminale rekanalisatie

In het hoofdstuk over percutane technieken wordt de percutane intentionele extraluminale rekanalisatie beschreven. Dit is een lastige techniek; in slechts enkele centra in de wereld (waaronder ook in Nederland) beheerst men deze techniek en zijn de resultaten acceptabel tot goed. Voor patiënten met kritieke ischemie is deze techniek weliswaar een goed alternatief ten opzichte van een bypassprocedure, maar kritieke ischemie ontstaat als gevolg van een afwijking op meerdere niveaus, zoals afsluiting van de A. femoralis pars superficialis en van onderbeensvaten, en alleen in geselecteerde patiëntengroepen kan deze meeretageafwijking behandeld worden met de genoemde techniek. De overige patiënten komen in aanmerking voor een operatieve behandeling, waarbij een bypass kan worden aangelegd in het onderbeen of de voet.7 8

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.