Richtlijn ‘Hersenmetastasen’: geen kookboek
Open

Commentaar
07-12-2011
Jaap Reijneveld

De richtlijn ‘Hersenmetastasen’ die door Gijtenbeek et al. in opdracht van de landelijke werkgroep Neuro-oncologie is herzien, biedt een goed overzicht van het wetenschappelijk bewijs omtrent diagnostiek en behandeling van patiënten met hersenmetastasen van solide tumoren, en verschaft praktische richtlijnen voor de behandeling van deze patiënten, afhankelijk van onder andere leeftijd en conditie, het aantal hersenmetastasen, en de aard van de onderliggende tumor.

Deze richtlijn is echter geen ‘kookboek’ waarmee iedere arts nu in zijn of haar eentje de behandeling van deze patiënten ter hand kan nemen. Zoals Gijtenbeek et al. ook benadrukken, dient iedere patiënt bij wie één of meer hersenmetastasen gediagnosticeerd zijn, besproken te worden binnen een multidisciplinair behandelteam, bestaande uit een neuroloog, een neurochirurg, een radiotherapeut, een medisch oncoloog, een patholoog en een radioloog. Pas tijdens een bespreking waaraan vertegenwoordigers van al deze disciplines deelnemen is het mogelijk om een afgewogen beslissing te nemen. In het VU Medisch Centrum wordt deze bespreking geleid door de neuroloog en begeleid door een notulist.

In dit artikel werp ik een aantal vragen op die, met deze richtlijn in de hand of in het hoofd, bij elke patiënt tijdens deze bespreking beantwoord moeten worden.

Is er wel een indicatie voor behandeling?

De meeste patiënten bij wie hersenmetastasen van een solide tumor worden ontdekt, hebben een slechte prognose. Voor enkele patiënten is echter de prognose juist minder ongunstig dan vaak wordt aangenomen, zoals patiënten met een lokaal beperkt niet-kleincellig bronchuscarcinoom en synchrone hersenmetastasen of met hersenmetastasen van een niercelcarcinoom. Het is zaak om tijdens de bespreking onderscheid te maken tussen patiënten met een goede en met een slechte prognose. Patiënten met een slechte prognose dienen niet of zo kort mogelijk behandeld te worden, primair gericht op behoud van kwaliteit van leven in de resterende weken tot maanden. Patiënten met een goede prognose dienen zo intensief als nodig behandeld te worden, gericht op langdurige overleving.

Is er wel een indicatie voor neurochirurgisch ingrijpen?

Stereotactische radiotherapie blijkt een even effectief en minder belastend alternatief te zijn voor een neurochirurgische ingreep – hoewel een chirurgische ingreep de afgelopen decennia voor patiënten zeker niet zwaarder is geworden. Een neurochirurgische resectie is dus alleen geïndiceerd als er onzekerheid is over de diagnose (die kan zowel het onderscheid betreffen tussen tumor en andere pathologische afwijkingen, als het onderscheid tussen verschillende soorten primaire en metastatische tumoren) of als adequate behandeling door stereotactische radiotherapie niet mogelijk is door de locatie of de grootte van de metastase.

Is er wel een indicatie voor totale schedelbestraling?

De precieze meerwaarde van totale schedelbestraling (‘whole brain radiotherapy’) bij patiënten met meer dan 3 hersenmetastasen staat niet vast in vergelijking tot uitsluitend ‘ondersteunende behandeling’ (met onder andere glucocorticoïden), maar toch wordt totale schedelbestraling vaak toegepast. Bovendien is nooit een overlevingsvoordeel van totale schedelbestraling als aanvulling op een resectie of stereotactische radiotherapie aangetoond, terwijl er wel aanwijzingen zijn voor cognitieve schade door totale schedelbestraling op de middellange termijn. De herziene richtlijn getuigt van dit voortschrijdend inzicht, hoewel nog erg voorzichtig: er wordt namelijk geadviseerd om te overwegen af te zien van totale schedelbestraling bij patiënten met 1-3 hersenmetastasen na stereotactische radiotherapie of resectie. Gezien totale schedelbestraling nog wel wordt beschouwd als een effectieve behandeloptie, betekent dit advies overigens wel dat patiënten bij wie totale schedelbestraling niet gegeven wordt, intensieve follow-up zullen moeten krijgen omdat totale schedelbestraling nog als potentiële vervolgbehandeling beschikbaar is.

Is er wel een indicatie voor follow-updiagnostiek?

Het is goed om al te anticiperen op wat komen gaat. Slechts bij een beperkt deel van de patiënten is routinematige follow-up noodzakelijk. Hierbij geldt het bekende adagium dat de behandelend arts vooraf hoort te bedenken of de uitslag van aanvullend onderzoek consequenties kan hebben. Als dat niet het geval is, dan moet dat onderzoek niet aangevraagd worden. Het is dus verstandig om tijdens de bespreking alvast te bedenken of er nog behandelopties zijn bij recidieven. Aangezien de gereviseerde richtlijn adviseert om terughoudend te zijn met totale schedelbestraling direct na stereotactische radiotherapie of resectie, zal vaker dan voorheen bij recidieven nog een behandeling mogelijk zijn, namelijk totale schedelbestraling.

Wie bespreekt de uitkomst van het overleg met de patiënt?

Te veel kapiteins op een schip kan net zo verwoestend zijn als een kapitein zonder vaarbewijs: juist in een behandeltraject waar veel disciplines bij betrokken zijn, is het belangrijk met één mond te spreken. Het is dan ook zaak om goede afspraken te maken over de vraag (a) wie het behandelplan bespreekt met de patiënt (meestal is dat de arts die de metastasen heeft gediagnosticeerd en de patiënt heeft aangemeld voor de bespreking), (b) wie de behandeling uitvoert (uit de aard der zaak meestal de radiotherapeut of de neurochirurg), en (c) wie de patiënt uiteindelijk poliklinisch volgt, mijns inziens meestal de oorspronkelijk behandelend medisch oncoloog of longarts.

Conclusie

Kortom, deze herziene richtlijn vormt een uitstekende basis voor de besluitvorming ten aanzien van het medisch handelen bij patiënten met hersenmetastasen van solide tumoren, maar de behandeling blijft maatwerk waarbij het belangrijk is de juiste vragen expliciet te stellen en in teamverband te beantwoorden.