Reversibel coronairspasme bij cocaïnegebruik

Klinische praktijk
M. Hordijk-Trion
L.E. de Laat
I. Stoel
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:1796-9
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Een 32-jarige man kreeg coronaire spasmen na het gebruik van cocaïne. Hij had geen belangrijke coronaire stenosen. De reversibele spasmen werden gediagnosticeerd tijdens hartkatheterisatie naar aanleiding van angineuze klachten en elektrocardiografische veranderingen. Cocaïne verhoogt bij jonge volwassenen de kans op het krijgen van een myocardinfarct met een factor 6,9. Ondanks de risico's is het aantal gebruikers van cocaïne de afgelopen jaren toegenomen. Cardiovasculaire complicaties van cocaïnegebruik hebben een multifactoriële pathogenese. Coronaire spasmen kunnen onder andere worden behandeld met een calciumantagonist. Ook cocaïnegebruik moet men als cardiovasculaire risicofactor in de besluitvorming betrekken bij een patiënt met pijn op de borst.

Inleiding

In ons ziekenhuis presenteerde zich een jonge patiënt met pijn op de borst en reversibele repolarisatiestoornissen op het elektrocardiogram. Deze elektrocardiografische afwijkingen bleken niet gebaseerd op een belangrijke coronaire stenose, maar op coronaire spasmen die in verband stonden met gebruik van cocaïne. In dit artikel gaan wij in op de relatie tussen coronaire spasmen en cocaïnegebruik, waarbij wij ook de aandacht vestigen op andere belangrijke cardiovasculaire effecten van cocaïnegebruik.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 32-jarige man, werd op maandagochtend op de afdeling Spoedeisende Hulp beoordeeld met sinds enkele weken bestaande, aanvalsgewijze, krampende pijn op de borst. De klachten waren plots heftiger geworden. De duur van een aanval was maximaal 30 min. De pijn straalde uit naar de linker arm en ging gepaard met misselijkheid. In het verleden was patiënt tweemaal elders opgenomen wegens een ‘ontstoken hartzakje’. Als cardiovasculaire risicofactoren had hij een cardiaal belaste familieanamnese en hij rookte 5 pakjes sigaretten per week. Hij dronk excessief alcohol in het weekend, 2 tot 3 kratjes bier. Doordeweeks gebruikte hij gemiddeld 2 eenheden alcohol per dag. Voorts gebruikte hij regelmatig in het weekend cocaïne. Zo ook vóór onze beoordeling, 1 g 48 h en 1 g 36 h tevoren.

Bij lichamelijk onderzoek werd een getatoeëerde Antilliaanse man gezien met meerdere piercings. Hij was hemodynamisch stabiel met over het hart normale tonen zonder souffles of wrijven. Het overig lichamelijk onderzoek bracht geen afwijkingen aan het licht. Het 12-afleidingen-ECG bij opname liet een sinusritme zien met normale voltages. De thoraxfoto was niet afwijkend. Wegens deze recidiverende precordiale klachten werd patiënt opgenomen op de hartbewakingsafdeling. Differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan instabiele angina pectoris en pericarditis.

Het laboratoriumonderzoek vertoonde herhaaldelijk een normaal bloedbeeld, een concentratie C-reactieve proteïne van 6 mg/l (normaal: 0-10) en niet afwijkende serumactiviteit van de hartenzymen met een negatieve uitslag van troponine T (normaal

Tijdens opname ontwikkelden zich op het ECG reversibele, negatieve toppen in de borstwandafleidingen V1, V2 en V3 (figuur 1). Deze werden zichtbaar voor aanvang van het geplande fietsergometrisch onderzoek, waarvan op grond van deze elektrocardiografische veranderingen werd afgezien. In plaats hiervan werd besloten tot een diagnostische hartkatheterisatie. Hierbij werd een goede linkerventrikelfunctie gezien zonder belangrijke coronaire stenosen, maar wel met geringe randafwijkingen in de vaten. Tevens werden spasmen in de ramus interventricularis anterior (ramus descendens anterior) van de linker coronairarterie geconstateerd. Deze coronaire spasmen konden worden opgeheven door toediening van isosorbidedinitraat 2 mg in de linker coronairarterie (figuur 2). Later normaliseerden de repolarisatiestoornissen op het ECG zich.

Patiënt werd ingesteld op de vaatverwijder diltiazem en hij kreeg het dringende advies om te stoppen met zijn cocaïnegebruik. Hij volgde dit advies echter niet op en ook vertoonde hij therapieontrouw wat betreft de voorgeschreven cardiale medicatie. Hij werd binnen enkele maanden meerdere malen beoordeeld wegens dezelfde klachten, waarbij met laboratoriumonderzoek en elektrocardiografie geen myocardinfarct kon worden aangetoond.

beschouwing

Cocaïne (ook ‘wit’, ‘bi-ta’, ‘snow coke’, ‘girl’ of ‘lady’ genoemd) is het alkaloïde benzoylmethylecgonine en is afkomstig van het gewas Erythroxylon coca. Aanvankelijk werden de bladeren gekauwd vanwege het stimulerende effect, later werd de stof geïsoleerd en als eerste lokaal anestheticum in 1884 gebruikt. Cocaïne wordt tegenwoordig niet alleen gekauwd, maar ook gerookt, gesnoven en subcutaan of intraveneus gespoten. In de jaren zestig van de vorige eeuw werd cocaïne beschouwd als een ongevaarlijke drug, maar gezien het aantal cocaïnedoden moesten medici en het publiek hun mening herzien. Cocaïne heeft een sympathicomimetisch effect dat kan leiden tot tachycardie, hypertensie, verhoogde zuurstofconsumptie van de hartspier of coronaire spasmen. Deze mechanismen kunnen leiden tot cardiale ischemie, infarct, apoptosis en ventriculaire aritmieën.

Ondanks de gezondheidsrisico's is de afgelopen decennia het cocaïnegebruik toegenomen. Amerikaanse cijfers laten zien dat er in 1994 514.000 (0,20) nieuwe gebruikers waren en in 1998 934.000 (0,35), een stijging van 82. In 1999 waren er in de VS 1,5 miljoen (0,55) gebruikers van cocaïne.1 Uit het ‘Nationaal prevalentieonderzoek’ van 1997 blijkt dat in Nederland 1 op de 50 ondervraagden van 12 jaar of ouder ooit cocaïne genomen had en 1 op de 200 dit nog had gedaan in de maand voor de enquête.2 In dit onderzoek was de gemiddelde leeftijd van de huidige gebruikers 29 jaar.

De cardiovasculaire effecten van cocaïne bij met name jonge volwassenen zijn meermalen in casuïstische mededelingen beschreven. Er wordt een relatie gelegd met onder andere cardiomyopathie, myocarditis, angina pectoris, plotse dood en myocardinfarct.3 Ook kunnen niet-cardiale complicaties na het gebruik van cocaïne optreden zoals rabdomyolyse, longoedeem, pneumothorax, pneumomediastinum, perifeer vaatlijden, aortaruptuur of herseninfarct.3 4 Recent werd aangetoond dat regelmatig cocaïnegebruik door jonge volwassenen in de leeftijd van 18 tot 45 jaar, de kans op het krijgen van een niet-fataal myocardinfarct met een factor 6,9 verhoogt.5 Bij 25 van de onderzochte groep speelde cocaïnegebruik een rol. In 1989 werd een groep cocaïneverslaafden met Holter-registratie en ergometrie onderzocht. Gedurende de eerste weken van onttrekking trad bij deze groep frequent stille ischemie op, gekenmerkt door ST-segmentelevatie in de registratie. Dus zowel cocaïnegebruik als onttrekking van cocaïne geeft een verhoogd cardiovasculair risico.6

Het werkingsmechanisme van cocaïne op de coronaire arteriën is niet volledig opgehelderd. Allereerst geeft het een blokkade van de presynaptische ?-adrenerge receptor, waardoor de heropname van noradrenaline en dopamine uit de synapsspleet geremd wordt.5 Er ontstaat een verhoogde spiegel van noradrenaline en dopamine in de synapsspleet die de postsynaptische ?-adrenerge receptor op de gladde spieren van de vaatwand langduriger stimuleert, hetgeen resulteert in vaatvernauwing. Door dit sympathicomimetisch effect kunnen coronaire spasmen ontstaan. Eveneens kan bij chronisch gebruik een dopaminedeficiëntie ontstaan, waardoor de vaatverwijding bemoeilijkt wordt.7 Ook heeft cocaïne een effect op het endotheel; het geeft enerzijds een toename van de productie van de vaatvernauwer endotheline en anderzijds een afname van de stikstofoxide (NO), een vaatverwijder.1 Daarnaast geeft regelmatig cocaïnegebruik een versnelde atherosclerose doordat het structurele defecten in de endotheliale barrière veroorzaakt.1 Tenslotte wordt door cocaïne trombusvorming in de coronaire arteriën geïnduceerd via een verhoogde plaatjesactivatie en -aggregatie, een toegenomen endotheliale permeabiliteit en een stijging van de concentratie van plasminogeenactivator-inhibitor.1

Eind jaren tachtig van de vorige eeuw werd het vaatvernauwende effect van intranasaal toegediende cocaïne tijdens hartkatheterisatie onderzocht.7 Dit onderzoek liet een verminderde coronaire bloeddoorstroming zien, bij zowel patiënten met als zonder coronaire afwijkingen, ondanks een toegenomen zuurstofbehoefte, ontstaan door toename van hartfrequentie, systemische arteriële bloeddruk en van linkerventrikelcontractiliteit. Daarnaast werd met fentolamine, een ?-adrenerge antagonist, het vaatvernauwende effect van cocaïne bevestigd. Voor coronaire arteriën zonder afwijkingen lijkt de ?-adrenerge stimulatie door cocaïne sterker te zijn dan het autoregulatiemechanisme van vaatverwijding dat optreedt bij toename van de cardiale zuurstofbehoefte.7 Andere onderzoekers zagen in hun laboratorium dat bij in-vitro-experimenten cocaïne een reproduceerbare, reversibele vaatvernauwing van aortaweefsel, afkomstig van konijnen, geeft.7 Voorbehandeling met diltiazem, een calciumantagonist, kon deze contractie aanzienlijk remmen. Dit suggereert dat de door cocaïne veroorzaakte vaatvernauwing calciumafhankelijk is.8

De richtlijnen van de American Heart Association (tabel) adviseren in geval van een myocardinfarct na cocaïnegebruik behandeling met zuurstof, nitroglycerine (om de vaatvernauwing tegen te gaan) en acetylsalicylzuur (om de plaatjesaggregatie, geactiveerd door cocaïne, te remmen). Omdat benzodiazepinen een verlagend effect op de hartfrequentie en de bloeddruk hebben, kunnen deze eventueel nog toegevoegd worden. Trombolytische therapie moet alleen dan worden toegepast als de behandeling met de eerstekeusmedicijnen niet aanslaat en er, angiografisch gedocumenteerd, een afgesloten coronairarterie is. Er zijn namelijk meerdere casuïstische mededelingen die catastrofale complicaties van trombolyse beschrijven bij cocaïnegebruikers.10 Deze bestaan met name uit cerebrale complicaties, welke bij 2,8 van de cocaïnegebruikers op zouden kunnen treden: ischemische en bloedige cerebrale infarcten, subarachnoïdale bloedingen en intraventriculaire bloedingen. Onbehandelde systolische hypertensie is dan ook een contra-indicatie voor trombolyse. Als tweedekeusbehandeling wordt een calciumantagonist, bijvoorbeeld verapamil, aanbevolen om cocaïnegerelateerde myocardischemie te voorkomen en te behandelen.9 11 Het gebruik van een ?-blokker wordt afgeraden bij patiënten met cocaïnegerelateerde pijn op de borst, omdat de door cocaïne geïnduceerde vaatvernauwing erdoor gepotentieerd wordt.12

conclusie

De afgelopen decennia is ondanks het steeds meer bekend worden van de risico's van drugsgebruik, het gebruik van cocaïne toegenomen. De cardiovasculaire effecten van cocaïne zijn op basis van de diverse werkingsmechanismen te verklaren, maar nog niet geheel opgehelderd. De pathogenese van deze effecten kan als multifactorieel worden beschouwd. Het gebruik van cocaïne is een onafhankelijke risicofactor op het krijgen van een myocardinfarct naast de andere cardiovasculaire risicofactoren. Bij cocaïnegebruik en angina pectoris kunnen coronaire spasmen de oorzaak zijn; deze kunnen behandeld worden met een calciumantagonist, bijvoorbeeld verapamil of diltiazem. Na een myocardinfarct of bij bewezen coronairlijden worden acetylsalicylzuur en nitraten aan de behandeling toegevoegd, maar het gebruik van ?-blokkers wordt afgeraden.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Lange RA, Hillis LD. Cardiovascular complications ofcocaine use. N Engl J Med 2001;345:351-8.

  2. Abraham MD, Cohen PDA, Til RJ van, Winter MAL de. Licitand illicit drug use in the Netherlands. Amsterdam: CEDRO/Universiteit vanAmsterdam; 1997.

  3. Berreklouw S. Cardiovasculaire gevaren van cocaïne.Ned TijdschrGeneeskd 1987;131:544.

  4. Shesser R, Davis C, Edelstein S. Pneumomediastinum andpneumothorax after inhaling alkaloidal cocaine. Ann Emerg Med 1981;10:213-5.

  5. Qureshi AI, Suri MFK, Guterman LR, Hopkins LN. Cocaine useand the likelihood of nonfatal myocardial infarction and stroke. Circulation2001;103:502-6.

  6. Nademanee K, Gorelick DA, Josephson MA, et al. Myocardialischemia during cocaine withdrawal. Ann Intern Med 1989;111:876-80.

  7. Lange RA, Cigarroa RG, Yancy CW, Willard JE, Popma JJ,Sillis MN, et al. Cocaine-induced coronary-artery vasoconstriction. N Engl JMed 1989;321:1557-62.

  8. Isner JM, Chokshi SK. Cocaine and vasospasm. N Engl J Med1989;321:1604-6.

  9. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation andemergency cardiovascular care. Part 8: advanced challenges in resuscitation:section 2: toxicology in ECC. Circulation 2000;102(8 Suppl):I223-8.

  10. Hoffman RS, Hollander JE. Thrombolytic therapy andcocaine-induced myocardial infarction. Am J Emerg Med1996;14:693-5.

  11. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation andemergency cardiovascular care. Part 6: advanced cardiovascular life support:section 1. lntroduction to ACLS 2000: overview of recommended changes in ACLSfrom the guidelines 2000 conference. Circulation 2000;102(8Suppl):I86-9.

  12. Lange RA, Cigarroa RG, Flores ED, McBride W, Kim AS,Wells PJ, et al. Potentation of cocaine-induced coronary vasoconstriction bybeta-adrenergic blockade. Ann Intern Med1990;112:897-903.

Auteursinformatie

Albert Schweitzer Ziekenhuis, locatie Amstelwijck, afd. Cardiologie, Postbus 444, 3000 AK Dordrecht.

Mw.M.Hordijk-Trion en L.E.de Laat, assistent-geneeskundigen; I. Stoel, cardioloog.

Contact I.Stoel

Reacties