Respectvol etnisch profileren in de zorg

De etniciteit van een patiënt kan van belang zijn bij het stellen van een diagnose (bijvoorbeeld sikkelcelziekte) of bij het optimaliseren van een behandeling. Tegelijkertijd ligt de discussie over etniciteit gevoelig, niet alleen in het medisch onderwijs of de zorg. Wanneer in de patiëntbeschrijving bij een tentamenvraag wordt gesproken van een ‘negroïde patiënt’, is het de vraag of de term ‘negroïde’ functioneel of misschien zelfs kwetsend is. Ongetwijfeld is het geenszins de intentie van de docent om te discrimineren, maar doet hij of zij juist een beroep op de kennis van de studenten over de prevalentie van aandoeningen binnen een bepaalde bevolkingsgroep.

Eenzelfde argument hadden ook de huisartsen Metz en Van Bemmel, die naar aanleiding van de maatschappelijke discussie over etnisch profileren een column schreven vanuit het medisch perspectief.1,2 Zij betoogden dat etnisch profileren noodzakelijk is in de huisartsenpraktijk en zij meenden bovendien dat patiënten daar geen last van hebben. Toch geven termen als ‘je-weet-wel Nederlanders’ en ‘ex-rijksgenoot-van-Afrikaanse origine’ en het opzichtig verontschuldigen aan dat het onderwerp een zekere mate van ongemakkelijkheid oproept.

Maar hoe kunnen artsen en docenten etnisch profileren zonder kwetsend te zijn? In dit artikel laten wij zien dat etnisch profileren soms geen toegevoegde waarde heeft of verkeerd wordt toegepast. Ook geven we tips hoe etniciteit op een respectvolle manier een rol kan spelen in de zorg.

Definitie

De term ‘etniciteit’ kan worden gedefinieerd als de bevolkingsgroep waartoe iemand behoort, of waartoe anderen vinden dat iemand behoort, vanwege gedeelde kenmerken op het gebied van cultuur, taal, voedingsgewoonten, religie, afkomst en fysieke eigenschappen.3 Het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) beschouwt iemand met een migratieachtergrond (voorheen allochtoon) als een persoon van wie ten minste één ouder in het buitenland geboren is. Het CBS maakt ook onderscheid tussen personen die zelf in het buitenland zijn geboren (eerste generatie) en personen die in Nederland zijn geboren (tweede generatie), en tussen personen met een westerse migratieachtergrond en personen met een niet-westerse migratieachtergrond. In de volksmond is de definitie van iemand met een migratieachtergrond meestal smaller en wordt daarmee gedoeld op personen met een Turks, Marokkaanse of Surinaamse achtergrond.

Wat gaat er mis?

Het gebruik van de term ‘negroïde’ in de tentamenvraag is problematisch, omdat het een denigrerende term is die connotaties heeft met de slavernij. Buiten het feit dat de term ‘negroïde’ kwetsend is, is die ook vaag. Wie worden er precies mee bedoeld? Wanneer is iemand eigenlijk negroïde? De term ‘negroïde’ wordt frequent gehanteerd en is bijvoorbeeld 9 keer terug te vinden in de NHG-standaard ‘Cardiovasculair risicomanagement’.4 In deze huisartsenrichtlijn wordt op basis van 5 literatuurbronnen uitgelegd dat de pathofysiologie – en daarmee ook de behandeling – van hypertensie anders is bij witte dan bij ‘negroïde’ mensen.5-9 Die literatuurbronnen hanteren echter niet de term ‘negroïde’, maar zij gebruiken de term ‘black’ (Nederlands: ‘zwart’). Hoewel ‘zwart’ eveneens een breed en vaag begrip is om etniciteit te duiden, is het in ieder geval neutraler dan de term ‘negroïde’. Het zou beter zijn als etniciteit in de huisartsenrichtlijn meer gespecificeerd zou worden. Bijvoorbeeld: ‘Uit onderzoek blijkt dat hypertensie in Nederland vaker voorkomt bij mensen van Surinaams-Creoolse afkomst en bij mensen van Ghanese afkomst, maar we weten niet of dit ook geldt voor mensen uit andere etnische groepen, maar met dezelfde huidskleur.’10

Behoudens ‘negroïde’ zijn er nog andere veelgebruikte, onduidelijke benamingen van etniciteit, zoals ‘Nederlands versus niet-Nederlands’ of ‘westers versus niet-westers’. Arts kunnen hier weinig mee. Er is namelijk geen duidelijk verschil tussen de personen uit de 2 groepen, omdat ze erg heterogeen zijn. De groep niet-Nederlanders is immers de complete wereldbevolking minus de Nederlanders. Daarnaast is de groep Nederlanders moeilijk af te bakenen. Zijn dat Nederlandse paspoorthouders of degenen die in Nederland geboren zijn? Soms wordt uitgeweken naar de term ‘Kaukasisch’ om oorspronkelijke witte Nederlanders aan te duiden. De term ‘Kaukasisch’ is ontstaan in de 18e eeuw en refereert aan de Turkse berg Ararat, waarvan ooit beweerd werd dat daar de mensheid zou zijn ontstaan.11 Het is de vraag of de term ‘Kaukasisch’ voldoende weergeeft wat de spreker of auteur mogelijk bedoelt met deze term. In een recente patiëntbeschrijving wordt bijvoorbeeld gesproken van een ‘Kaukasische man’ met leverfalen door hyperthermie.12 Uit de tekst komt echter niet naar voren of de term ‘Kaukasisch’ iets toevoegt aan het ontstaan, het beloop of de behandeling van de aandoening. In dat geval is het wat ons betreft niet noodzakelijk om de etniciteit van een patiënt te benoemen.

Daarnaast kan het benoemen van de etniciteit van een patiënt ook misleidend zijn. Artsen wijten communicatieproblemen met Nederlandse patiënten met een migratieachtergrond vaker aan de migratieachtergrond, terwijl zij dergelijke problemen met Nederlandse patiënten zonder migratieachtergrond zoeken in specifieke persoonskenmerken of context.13,14 Op die manier worden patiënten met een migratieachtergrond vanwege hun culturele achtergrond als problematisch of ingewikkeld gezien. Ook is bekend dat artsen de pijnbeleving van patiënten met een migratieachtergrond minder serieus nemen; ze beschouwen die als een culturele uiting en niet als somatisch en behandelbaar.15

Zoals eerder aangegeven, is een veelgehoord argument om de etniciteit van een patiënt te benoemen dat sommige aandoeningen (bijvoorbeeld sikkelcelziekte, diabetes mellitus type 2, hypertensie of inflammatoire darmziekte) vaker voorkomen bij bepaalde groepen. Soms is hiervoor een duidelijke genetische oorzaak aanwijsbaar (sikkelcelziekte), soms ook niet (diabetes mellitus type 2). Uit onderzoek blijkt dat de creatinineklaring bij zwarte mensen hoger is dan bij witte mensen, waardoor er in de ‘Modification of diet in renal disease’(MDRD)-formule gecorrigeerd moet worden voor etniciteit (wel of niet zwart) om de nierfunctie te schatten.16 In dit Amerikaanse onderzoek werden echter gegevens van patiënten uit de brede groep van ‘African-Americans’ vergeleken met die uit andere etnische groepen. Er is nog onvoldoende bewijs dat de creatinineklaring bij zwarte mensen buiten de VS ook afwijkt van de creatinineklaring bij mensen uit andere etnische groepen.17,18 Wellicht is het verschil in nierfunctie alleen gebaseerd op een verschil in spiermassa en zijn ‘African-Americans’ gemiddeld genomen gespierder dan hun landgenoten, maar geldt dit niet direct voor mensen uit andere etnische groepen die toevallig ook een donkere huid hebben.

Hoe kan het beter?

Het is zinnig om vooroordelen op basis van iemands etniciteit te vermijden. Het is bijvoorbeeld beter om te vragen naar familiebanden dan ervan uit te gaan dat deze bij een witte patiënt minder hecht zullen zijn dan bij een patiënt met een Marokkaanse achtergrond. Ook is het beter om te zeggen dat iemand laaggeletterd is, dan met dezelfde bedoeling de term ‘migrant’ te gebruiken; er zijn immers genoeg migranten die niet laaggeletterd zijn. Benoem dat er sprake is van een oorlogstrauma in plaats van dat je anderen laat gissen als je vermeldt dat een patiënt een vluchteling is. Dit is vaak makkelijker gezegd dan gedaan. Je weet immers pas wat er speelt bij een patiënt (bijvoorbeeld cultuur, lage gezondheidsvaardigheden of oorlogstrauma) als je het patiëntenperspectief goed uitvraagt.19 Overigens is de Wetenschappelijk Raad voor Regeringsbeleid van mening dat het niet nodig is om onderscheid te maken tussen patiënten op basis van hun etniciteit, behalve als daarmee gezondheidsachterstanden of een slechte toegang tot de zorg verbeterd kunnen worden.20 Bovendien is dat ook een kwestie van gewenning; we gebruiken tegenwoordig de term ‘MSM’ (mannen die seks hebben met mannen), die doeltreffender, specifieker en neutraler is dan de voorheen gebruikte term ‘homoseksueel’.

Daarnaast is het zinvol om je af te vragen welke feiten het relevantst zijn. Patiënten uit een lagere sociaal-economische klasse hebben zowel een kortere levensverwachting als een verminderde kwaliteit van leven. Het is dus zinvoller om de sociaal-economische status te benoemen dan de etniciteit. Zo bleken migranten met een psychiatrische aandoening vaker te worden opgenomen na een juridische maatregel dan niet-migranten met een psychiatrische aandoening, maar verdween dit verschil nadat in de analysen gecorrigeerd werd voor sociaal-economische status.21

Wellicht dat in de medische opleiding meer aandacht aan sociale determinanten van gezondheid, inclusief de rol van etniciteit, besteed kan worden. Ook is het van belang dat jonge dokters kunnen communiceren met patiënten uit verschillende etnische groepen, het patiëntenperspectief uitvragen, bewust zijn van hun eigen vooroordelen, laaggeletterdheid kunnen herkennen en de informatie die zij aan patiënten verstrekken kunnen aanpassen aan de betreffende patiënt.

Conclusie

De discussie over etniciteit ligt gevoelig, niet alleen in het medisch onderwijs of de zorg. Bedenk daarom of het voor presentaties, verwijsbrieven, casusbeschrijvingen of tentamenvragen relevant is om onderscheid te maken tussen patiënten op basis van etniciteit. Etnisch profileren in de zorg is toegestaan, mits de betreffende etnische groep niet gekwetst wordt (inclusiviteit). Bij twijfel over de afkomst kan die ook aan de patiënt zelf gevraagd worden of besproken worden met een collega.

In een opiniestuk in NRC Handelsblad betoogde onder andere Amade M’chareck, hoogleraar antropologie van de wetenschap, dat etniciteit een ‘voortdurend bewegend en veranderend doelwit’ (‘moving target’) is dat in de medische praktijk per situatie kan verschillen.22 Zoals menig arts aangeeft geen kookboekgeneeskunde te willen bedrijven, is het ook niet mogelijk om in elke context een eenduidige term voor etniciteit te kiezen. Die keuzes maken ons vak niet vermoeiend, maar juist professioneler en inclusiever.