Resectie van longmetastasen gerechtvaardigd?

Zorg
05-07-2019
D.E.M.A. (Deniece) Detillon, Casper H.J. van Eijck en Eelco J. Veen

Reacties (1)

Inloggen om een reactie te plaatsen
Martijn van Dorp
13-09-2019 15:01

Overlevingswinst door pulmonale metastasectomie?

Met veel interesse lazen wij het recente artikel van drs. Detillon en collegae.1 We waarderen het dat zij de chirurgische behandeling van longmetastasen bij oligometastastische ziekte onder de aandacht brengen en willen hen complimenteren met de review van de literatuur.

Wij zijn echter van mening dat voorzichtig moet worden omgegaan met de term ‘overlevingswinst’ in het kader van chirurgische pulmonale metastasectomie. De onderbouwing achter de pulmonale metastasectomie berust op 3 decennia aan louter retrospectieve case-series en databaseanalyses. Er zijn geen prospectieve studies die chirurgische pulmonale metastasectomie vergelijken met een andere behandeling of met het natuurlijk beloop van de ziekte. Observationele studies laten weliswaar zien dat patiënten na een resectie met curatieve intentie een betere overleving hebben, maar dit zou het gevolg kunnen zijn van gunstigere patiëntkarakteristieken in de behandelde groep, zoals een lang ziektevrij interval of een beperkt aantal metastasen. Daarnaast is onbekend of de overleving ook beter zou zijn geweest wanneer patiënten alternatieve behandelingen met minder morbiditeit hadden ondergaan, zoals stereotactische radiotherapie.2

De vraag of resectie van longmetastasen gerechtvaardigd is, kan op dit moment niet met zekerheid worden beantwoord. Gegevens uit de Dutch Lung Cancer Audit for Surgery (DLCA-S) zijn hierin niet doorslaggevend, omdat de DLCA-S geen inzicht geeft in de selectie van patiënten (het aantal metastasen en het ziektevrije interval worden niet geregistreerd). Bovendien beschikt de database niet over overlevingsdata. Wel blijkt uit de DLCA-S dat chirurgische pulmonale metastasectomie een veilige ingreep is met lage mortaliteit en morbiditeit. De Pulmicc trial had middels randomisatie tussen chirurgische resectie van longmetastasen versus ‘active monitoring’ antwoord moeten geven op de gestelde vraag.3 Helaas is deze studie verleden jaar gestaakt vanwege tegenvallende inclusie, met 93 van de beoogde 300 studiepatiënten na 8 jaar. De studie is daarmee waarschijnlijk onvoldoende ‘gepowered’ om overlevingswinst aan te tonen.

De genoemde discussiepunten hoeven niet te betekenen dat chirurgische resectie van longmetastasen wordt verbannen. Ondanks een recidiefpercentage van 30-40% binnen 5 jaar,4 kunnen geselecteerde patiënten met pulmonale metastasen van een colorectaal carcinoom baat hebben bij chirurgische resectie van de metastasen. Bepalende prognostische factoren zijn niet alleen de fitheid en ‘performance status’ van de patiënt, maar vooral ook het ziektevrije interval, het aantal, de grootte en de reseceerbaarheid van de metastasen en de mate van aantasting van mediastinale lymfeklieren.

De lokale behandeling van oligometastatische ziekte zal de komende jaren onderwerp van discussie blijven, echter twee recente fase-II-studies geven hoop dat de term overlevingswinst door lokale behandeling van oligometastasen in de toekomst met recht gebruikt mag worden.5,6

Martijn van Dorp, Chris Dickhoff en David Heineman, Amsterdam UMC, afd. Chirurgie en Cardiothoracale Chirurgie

Referenties:

1. Detillon DEMA, et al. Ned Tijdschr Geneeskd. 2019;163:D4083

2. Treasure T. J Thorac Dis. 2016;8:S649-51

3. Treasure T, et al. J Thorac Oncol. 2010;5:203-6

4. Pfannschmidt J, et al. Ann Thorac Surg. 2007;84:324-38

5. Palma DA, et al. Lancet. 2019;393:2051-8

6. Gomez DR, et al. Lancet Oncol. 2016;17:1672-82