Adhesies zijn de meest voorkomende oorzaak van obstructie-ileus in de westerse wereld. Zij zorgen voor ongeveer een derde van alle vormen van obstructie-ileus. Dit getal stijgt naar 50 als alleen de dunne darm in beschouwing wordt genomen. In de vorige eeuw en de eerste drie decennia van deze eeuw was de beklemde liesbreuk de voornaamste oorzaak van obstructie-ileus. In 1900 kwam de beklemde liesbreuk als oorzaak van obstructie-ileus tweemaal zo vaak voor als intra-abdominale vergroeiingen.1 Na de Tweede Wereldoorlog is hierin duidelijk een verandering gekomen. Verscheidene auteurs zagen adhesies als voornaamste oorzaak van obstructie-ileus.2-6 In 1980 vermeldden Chiedozi et al. uit Nigeria een frequentie van 65 voor de gestranguleerd hernia, terwijl adhesies slechts in 11 de oorzaak van obstructie-ileus vormden (tabel 1).7 Zij citeerden andere auteurs uit ontwikkelingslanden, die een dergelijke frequentie hadden vermeld. In de ontwikkelingslanden blijft de beklemde liesbreuk de meest voorkomende oorzaak van…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Stein, september 1987,
Collega Keeman geeft een gedegen overzicht van het ontstaan van adhesies en hun voorkomen en hij biedt enkele mogelijkheden aan tot behandeling (1987;1509-12). Zonder zijn bijdrage iets te kort te willen doen, zou ik gaarne enkele problemen rond de obstructie-ileus nader uitwerken.
Terecht stelt Keeman dat adhesies meestal geen enkel klinisch symptoom veroorzaken. De oorzaak van klachten ligt voornamelijk in de vorming van strengen, waardoor gedeelten van de darm kunnen afknikken of waaronder darmsegmenten kunnen stranguleren. Het darmlumen kan zo op meerdere plaatsen vernauwd raken en een wisselend beeld van passagestoornissen geven, naar gelang de ernst van de vernauwing en de aard van het voedsel. In deze zin is het denkbaar dat een acute obstructie-ileus kan worden voorafgegaan door vele kortdurende sub-obstructies. Hierin ligt ongetwijfeld de verklaring, dat een obstructie-ileus zich niet steeds als een strangulatie presenteert, maar ook een geleidelijk verloop kent. De minder dramatische presentatie van de dunne-darmobstructie zonder strangulatie is zodoende in aanvang moeilijker te herkennen. Als de ileus eenmaal een feit is, wordt het beeld allengs duidelijker door de in ernst toenemende darmkrampen om de twee à drie minuten en de fysisch-diagnostische verschijnselen die bij een mechanische ileus worden aangetroffen.
Schrijver vervolgt door te stellen dat bij een enkeling meermalen laparotomie moet worden verricht. Deze stelling is op grond van cijfers te onderbouwen. Na adhesiolyse is de kans op een recidief-ileus 12,2 tot 12,6%.12 Na een tweede adhesiolyse ontwikkelt zich bij 43% van de patiënten een derde ileus.2 Inderdaad zijn de huidige inzichten zodanig, dat men zich niet meer tot adhesiolyse mag beperken. Adhesievorming gebeurt zonder meer, en, zoals Keeman stelt, de huidige operatietechnieken zijn bedoeld om adhesievorming gecontroleerd te laten plaatsvinden. Anders gezegd: de dunne darm wordt zodanig gefixeerd, dat er ruime bochten ontstaan die de kans op afknikken minimaliseren. Het hoort echter niet tot mijn deskundigheid om de voor- en nadelen van de externe reeftechniek en de interne fixatie breed uit te meten. De recidiverende obstructie-ileus is een zeldzaam ziektebeeld en is als zodanig behept met de vele onzekerheden bij de behandeling. Het vertrouwd zijn met een techniek (op zich is dat niet verwonderlijk) is echter bepalend voor de resultaten op lange termijn.34 Deze twee aspecten bij elkaar gevoegd, vragen om een gecentraliseerde begeleiding van de patiënt met recidiverende obstructie-ileus.
Door het centraliseren van chirurgische behandeling en kennis in Nederland kunnen ten behoeve van deze patiënten twee condities aanzienlijk verbeteren. Ten eerste kunnen een of meer centra hun ervaringen op peil houden en uitbreiden. Ten tweede worden hierdoor meer adequate opvangmogelijkheden voor deze doorgaans spoedeisende patiënten gewaarborgd. Versnipperde aandacht houdt de onbekendheid met het ziektebeeld in stand, verhoogt niet het inzicht in behandelingsmogelijkheden en reduceert de mogelijkheid tot publiceren van haar resultaten aanzienlijk. De ernst van de recidiverende obstructie-ileus met zijn vele kleine en grote problemen voor de patiënt rechtvaardigen deze centralisatie.
Lehmann L, Kern E, Düsel W. Klinische Ergebnisse der Mesenterialplikatur nach Childs und Phillips zur Prophylaxe und Therapie des Dünndarmileus. Zentrbl Chir 1982; 107: 1517-26.
Daniels V, Brunner H, Lenner V, Schwarzkopf W. Die Dünndarmplikation nach Noble. Chirurg 1980; 51: 207-12.
Close MB, Christensen NM. Transmesenteric small bowel plication or intraluminal tube stenting. Am J Surg 1979; 138: 89-96.
Kern E, Lehmann L, Eckert E, Höcht B. Die Mesenterialplikatur nach Childs und Phillips zur Prophylaxe und Therapie des Dunndarmileus. Chirurg 1980; 51: 308-12.