Pyelonefritis met nierabces bij een kind

Inleiding

De incidentie van pyelonefritis bij kinderen is, afhankelijk van leeftijd en geslacht, 0-1,75 per 1000 patiënten in een huisartsenpraktijk per jaar. Hierbij is de piekincidentie bij meisjes van 15-19 jaar.1 Een pyelonefritis is te onderscheiden van een cystitis door bacteriurie waarbij de lichaamstemperatuur > 38°C is en/of flankpijn.1

Bij kinderen ouder dan 3 maanden wordt een pyelonefritis, volgens de richtlijn van de Nederlandse Vereniging Voor Kindergeneeskunde, in principe 10 dagen oraal behandeld. Indien medicatie per os niet mogelijk is, vindt intraveneuze behandeling plaats.1

Een zeldzame, maar ernstige complicatie is het nierabces.2 Hierover zijn in de literatuur geen exacte cijfers, maar voornamelijk casuïstische mededelingen beschreven.3 Het is van belang dat een nierabces vroeg wordt herkend en adequaat wordt behandeld. Over de behandeling en behandelduur bestaat geen consensus.

In dit artikel bespreken wij een meisje met een gecompliceerd beloop van een pyelonefritis.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A was een 7-jarig meisje met een blanco voorgeschiedenis, dat werd gezien op de afdeling Spoedeisende Hulp wegens buikpijn, dysurie en koorts tot 39,8°C. Bij lichamelijk onderzoek vonden wij drukpijn in de linker onderbuik met slagpijn in de linker nierloge. Aanvullend bloedonderzoek toonde (referentiewaarden tussen haakjes): CRP: 25 mg/l (referentiewaarde: < 10); leukocytengetal: 17,5 10⁹/l (4-10). Onderzoek van de gewassen midstream-urine toonde in het sediment > 100 leukocyten per gezichtsveld (5-10), 10-20 erytrocyten per gezichtsveld (< 5) en bacteriën. In het screeningsonderzoek van de urine bleek de uitslag van nitriet positief.

Onder verdenking van een pyelonefritis werd patiënte opgenomen voor antibiotische behandeling. Er werd gestart met ceftriaxon intraveneus, omdat ze diezelfde dag medicatie en voeding had uitgebraakt. Uit de ingezette urinekweek werd een Escherichia coli geïsoleerd die goed gevoelig was voor de reeds ingestelde therapie. Echografie van de nieren liet een kleine linker nier zien, zonder verdere afwijkingen.

Aanvankelijk knapte patiëntje goed op, de koorts verdween, haar eetlust verbeterde en de CRP-waarde daalde. Op de derde dag echter ontwikkelde zij onder antibiotische therapie koorts met koude rillingen en was de CRP-waarde gestegen naar 257 mg/l.

Er werd opnieuw echografie verricht, waarbij de oorzaak van de verslechtering niet goed kon worden achterhaald. Op een vervolgens vervaardigde MRI-scan van het abdomen bleek sprake te zijn van een abces in de linker nier, ter grootte van 2,3 cm omgeven door een vochtcollectie (figuur 1). Hierop werd gentamicine, in verband met goede penetratie in het nierparenchym, gedurende 5 dagen aan de behandeling toegevoegd op geleide van de spiegel en de nierfunctie, waarna het meisje goed herstelde. Gezien de potentieel ernstige bijwerkingen van gentamycine, te weten ototoxiciteit en nefrotoxiciteit, dient dit antibioticum nauwkeurig te worden gedoseerd op geleide van dalspiegels.

Na 7 dagen werd de MRI herhaald, waarbij het abces nagenoeg was verdwenen (zie de figuur). In totaal werd patiënt A gedurende 14 dagen intraveneus behandeld. Een week na het staken van de behandeling waren echografisch geen aanwijzingen meer voor afwijkingen in de linker nier. Vanwege het verschil in grootte tussen de beide nieren werd de nierfunctie beoordeeld met een DMSA-scan (scintigrafie met dimercaptobarnsteenzuur dat is gemerkt met technetium) gedurende de ziekenhuisopname en na 6 maanden. De linker nier bleek voor 33% bij te dragen aan de totale nierfunctie, hetgeen paste bij restschade na een pyelonefritis. Poliklinisch werd mictie-cysto-urethrografie (MCUG) verricht. Op de beelden was geen vesico-urethrale reflux te zien. Waarschijnlijk werd het kleinere formaat van de nier veroorzaakt door een aanlegstoornis en was die niet het gevolg van reflux-nefropathie.

Beschouwing

Wanneer een patiënt na 48-72 h na de ingestelde antibiotische therapie niet goed opknapt, is het altijd van belang om de oorzaak daarvan te achterhalen. De oorzaak kan een complicatie zijn of resistentie tegen de ingestelde therapie en de initiële diagnose dient te worden heroverwogen.

Een urineweginfectie kan worden gecompliceerd door een pyelonefritis. Een pyelonefritis gecompliceerd door een nierabces komt zelden voor. Er zijn geen exacte getallen beschreven in de literatuur. Een snelle diagnose lijkt belangrijk voor de prognose en zorgt voor minder mortaliteit.2,4 Tekenen van een nierabces zijn piekende koorts, koude rillingen, buikpijn, flankpijn, gewichtsverlies, algehele malaise en klinische verslechtering onder antibiotische behandeling.5

Etiologie nierabces

Een nierabces kan op verschillende manieren ontstaan, bijvoorbeeld als complicatie van een urineweginfectie bij vesico-urethrale reflux of een ureter-obstructie. Een nierabces kan ontstaan door hematogene verspreiding van bacteriën, uit bijvoorbeeld het kno-gebied, maar ook door lokale ontsteking rond de nier, zoals de acute lobulaire nefritis. Als laatste kan een nierabces ontstaan als comorbiditeit bij onder andere diabetes mellitus, abdominale of urologische operaties, maligniteiten (wilmstumor, neuroblastoom) en aids.2,3,6

Onze casus betrof een tot dusver gezond meisje, dus zonder eerdere ernstige of recidiverende infecties in de anamnese, en dan is aanvullend onderzoek naar een immuunstoornis niet geïndiceerd.7 De meest voorkomende verwekkers van een nierabces zijn E. coli, Staphylococcus aureus en Salmonella.8

Behandeling

Over de behandeling van een nierabces bestaat geen absolute consensus; aanbevolen behandelingen variëren van 2 tot 6 weken. Een nierabces kleiner dan 5 cm diameter kan initieel behandeld worden met antibiotica. Wanneer het gewenste effect niet wordt bereikt, kan echo- of CT-geleide drainage worden toegepast. Een nierabces groter dan 5 cm wordt behandeld met de combinatie van drainage en antibiotische therapie. Indien het nierabces niet verdwijnt, zal het chirurgisch moeten worden behandeld.9

Bij de beschreven patiënte kozen wij ervoor om niet te draineren en ook niet te puncteren, omdat de diameter van het abces 2,3 cm was, dus kleiner dan 5 cm. Wanneer het klinisch beeld, de laboratoriumuitslagen en de resultaten bij beeldvorming niet waren verbeterd, was dit wel een mogelijkheid geweest. In deze casus kozen wij ervoor om 2 weken te behandelen op geleide van de kliniek en beeldvorming.

De antibioticumkeuze hangt af van de gevonden verwekker en het resistentiepatroon. In deze casus werd gekozen voor ceftriaxon. In verband met de klinische verslechtering werd gentamicine toegevoegd vanwege de goede penetratie van dit middel in nierparenchym, op geleide van nierfunctie en gentamicinespiegel. Op dat moment was de definitieve kweekuitslag nog niet bekend.

Uiteraard is het belangrijk de patiënt goed te vervolgen, zowel op klinische tekenen van infectie als door middel van bloedonderzoek naar infectieparameters, en door middel van beeldvormend onderzoek. Over de precieze duur van de antibiotische behandeling bestaat geen absolute consensus; die wordt zowel op het klinische beeld als door het radiologisch beeld bepaald.6

Conclusie

Een pyelonefritis komt relatief weinig voor. Soms wordt een pyelonefritis gecompliceerd door een nierabces. Over de behandeling van een nierabces bestaat geen absolute consensus. Er kan langdurig antibiotisch worden behandeld op geleide van de kweek en resistentiebepaling en het effect kan men volgen middels echografie of MRI. In onze casus was een behandeling van 2 weken voldoende.

Wanneer dit niet tot het gewenste resultaat leidt is chirurgische behandeling met drainage van het nierabces nodig.

Leerpunten

• Een pyelonefritis kan gecompliceerd worden door een nierabces.

• Tekenen van een nierabces zijn piekende koorts, koude rillingen, buikpijn, flankpijn, gewichtsverlies, algehele malaise en klinische verslechtering onder antibiotische behandeling.

• Vroege herkenning van nierabces lijkt belangrijk voor de prognose.

• De diagnose ‘nierabces’ kan worden gesteld door middel van CT, echografie of MRI.

• Een nierabces kan behandeld worden door antibiotische therapie of door middel van drainage, afhankelijk van de grootte van het abces.

• Over de duur van de antibiotische behandeling bestaat geen consensus.