Puistjes en blaasjes bij pasgeborenen
Open

Klinische les
04-02-2007
E. van Emmen, S.T.A. Roord, A.F.J. Brouwer, G.R.R. Kuiters en J. Bekhof

Dames en Heren,

Huidafwijkingen bij pasgeborenen komen veelvuldig voor. Deze huidafwijkingen kunnen tot grote bezorgdheid bij de ouders leiden. Veelal gaat het om onschuldige en tijdelijke huiderupties. Een enkele keer gaat het echter om een uiting van een potentieel levensbedreigende infectie, zoals de neonatale herpes-simplexinfectie. Dit is tegenwoordig een vrij zeldzaam ziektebeeld, dat niettemin wel direct behandeling behoeft.1 Aan de andere kant is onterechte ongerustheid omtrent de oorzaak van neonatale huidafwijkingen bij zowel ouders als professionals niet wenselijk. Het is dus van belang dat men de verschillende huidaandoeningen van elkaar weet te onderscheiden. In deze klinische les brengen wij bij u 4 pasgeborenen met verschillende huidafwijkingen onder de aandacht. Door middel van een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek is op grond van het klinische beeld goed onderscheid te maken tussen deze aandoeningen.

Patiënt A, een jongen van 10 dagen oud, werd naar ons verwezen omdat hij 6 dagen na zijn geboorte puistjes en blaasjes had gekregen die steeds groter werden en waarvan enkele reeds waren geknapt. Hij had geen koorts, maakte geen zieke indruk en kreeg borstvoeding zonder problemen. Na een ongecompliceerde zwangerschap van 37 weken werd patiëntje geboren met een geboortegewicht van 3570 gram. Moeder en vader hadden zelf geen huidinfecties.

Bij lichamelijk onderzoek werd een huideruptie gezien, verspreid over het gehele lichaam, maar vooral in het luiergebied. Op de benen bevonden zich geknapte en intacte bullae met een geelgroene inhoud, met een maximale diameter van 0,5 cm en een smalle zone erytheem (figuur 1). Anamnestisch waren er geen aanwijzingen voor een herpesinfectie bij de moeder of het bezoek. Op grond van het klinische beeld werd de werkdiagnose ‘impetigo bullosa’ gesteld en werd patiëntje behandeld met flucloxacilline oraal gedurende 7 dagen.

Bij poliklinische controle na een week was patiëntje goed opgeknapt en waren de blaren restloos genezen. De huidkweek toonde een Staphylococcus aureus aan, hetgeen de diagnose bevestigde.

Patiënt B, een 1 dag oude jongen, werd ter observatie op de kinderafdeling opgenomen omdat hij een ondertemperatuur had en matig dronk, hetgeen kon wijzen op infectie. Bij een amenorroeduur van 40 3/7 week was hij geboren met een geboortegewicht van 3070 gram. De zwangerschap en de partus verliepen ongestoord. Moeder had rondom de partus een temperatuur van 38,6°C, maar was verder niet ziek.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een ietwat slome neonaat, met een roze huid, warme acra en een rustige ademhaling. Aanvullend laboratoriumonderzoek liet geen afwijkingen zien (Hb: 12,3 mmol/l; trombocyten: 264 × 109/l; leukocyten: 15,0 × 109/l met 7 staven in de differentiatie; C-reactieve proteïne (CRP): 1 mg/l; glucose: 4,4 mmol/l). Er werden geen antibiotica gegeven.

Op dag 2 was patiëntje alert. Hij had een goede capillaire ‘refill’ en een goede diurese. Ook dronk hij goed en was zijn temperatuur gestabiliseerd. Er waren nu echter op de thorax en armen kleine erythemateuze maculae zichtbaar, waarvan enkele met een centrale pustel van 2 tot 4 mm diameter (figuur 2). De huideruptie breidde zich in de loop van de dag uit naar het gezicht. Dit huidbeeld paste goed bij een erythema toxicum neonatorum; deze aandoening staat los van de andere symptomen en behoeft geen verdere behandeling. Patiëntje was inmiddels goed opgeknapt en werd naar huis ontslagen.

Bij poliklinische controle na 2 weken waren de huidafwijkingen geheel verdwenen.

Patiënt C, een pasgeboren meisje, zagen wij omdat er bij haar direct na de geboorte blaren zichtbaar waren op de linker hand en linker onderarm. De zwangerschap was ongecompliceerd verlopen; de amenorroeduur was 40 6/7 week. Het geboortegewicht was 2905 gram. Haar moeder was bekend met een koortslip, maar ze had tijdens de zwangerschap en rondom de partus geen koortslip gehad. Nadere anamnese wees uit dat er geen huid- of blaarziekte in de familie voorkwam.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een alerte, niet-zieke, roze neonaat met op de linker arm en linker hand 2 afwijkingen met huidresten eroverheen (figuur 3). Oriënterend laboratoriumonderzoek liet geen afwijkingen zien (Hb: 10,7 mmol/l; Ht: 0,54 l/l; trombocyten: 271 × 109/l; leukocyten: 16,3 × 109/l met 1 staven in de differentiatie; CRP: 5 mg/l). Hoewel een impetigo bullosa niet waarschijnlijk leek gezien de aanwezigheid van de blaren direct bij de geboorte, kon deze aandoening niet worden uitgesloten en werd gestart met flucloxacilline intraveneus. Klinisch en anamnestisch leek er geen neonatale herpes-simplexinfectie te zijn. Tijdens de opname viel op dat patiëntje opvallend veel op de linker arm en hand zoog. Deze observatie maakte zuigblaren waarschijnlijker. Daarbij bleek de kweek van de blaarbodem steriel. Hierdoor werd de werkdiagnose ‘zuigblaren’ ondersteund en werden de antibiotica na 1 dag gestaakt. Patiëntje werd in goede conditie naar huis ontslagen.

Bij telefonische controle een aantal dagen later vertelden de ouders dat de blaren inmiddels grotendeels genezen waren en er zich geen nieuwe blaren gevormd hadden.

Patiënt D, een 14 uur oude jongen, had sinds de geboorte pustels over het hele lichaam. De amenorroeduur was 40 2/7 week en hij was thuis geboren met een geboortegewicht van 3500 gram. De zwangerschap en de bevalling waren ongecompliceerd verlopen. De moeder was niet bekend met een koortslip of genitale herpes. Direct post partum waren er over het hele lichaam van patiëntje blaasjes gevuld met vocht zichtbaar. Hij had goed gedronken en geplast, meconium geloosd en zijn temperatuur was steeds goed.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een alerte, roze neonaat met een rectaal gemeten temperatuur van 36,8°C. Over het hele lichaam, maar met name op de extremiteiten en in de luierregio, bevonden zich kleine pustels gevuld met vocht, waarvan sommige inmiddels opengeknapt waren. Eromheen was nauwelijks tot geen roodheid zichtbaar. Op grond van het klinische beeld werd de diagnose ‘vluchtige neonatale pustulaire melanose’ gesteld. Een bacteriële kweek van een van de afwijkingen bleek steriel. Er werd een expectatief beleid gevoerd.

Bij poliklinische controle na 1 week bleken de pustels inmiddels geruptureerd en was de voor deze dermatose typerende hyperpigmentatie goed zichtbaar geworden (figuur 4).

Zorgverleners die te maken hebben met pasgeborenen worden vaak geconfronteerd met vragen over pukkeltjes en huiduitslag. De differentiaaldiagnose van pustels bij pasgeborenen is uitgebreid. De hier beschreven patiënten illustreren enkele veelvoorkomende vesicopustulaire huidafwijkingen bij pasgeborenen (tabel 1 en 2).

Veelvoorkomende, vluchtige vesicopustulaire huidafwijkingen.

Patiënt B had erythema toxicum neonatorum (zie tabel 1). Dit is een zeer veelvoorkomende, goedaardige huidafwijking. Het beloop wordt gekenmerkt door het ontstaan van kleine erythemateuze maculae met centrale pustelvorming binnen 1-2 dagen na de geboorte. De eruptie bevindt zich vooral op de romp en in het gezicht, maar kan zich ook uitbreiden naar de ledematen. De afwijkingen zijn steriel en bevatten voornamelijk eosinofiele granulocyten, die bij twijfel eenvoudig in een grampreparaat zichtbaar kunnen worden gemaakt. De oorzaak van de aandoening is onbekend en er is geen behandeling nodig, aangezien erythema toxicum neonatorum spontaan binnen 1-2 weken verdwijnt.2 3 7 Aan het begin van de 20e eeuw stelde C.Leiner dat enterotoxinen de ‘rash’ veroorzaakten. Hij zag dat veel kinderen met de typerende huiderupties dyspeptische klachten hadden en introduceerde de term ‘toxisch’. Tot op heden is de werkelijke oorzaak van erythema toxicum neonatorum echter, zoals gezegd, niet opgehelderd.2 7

Bij zuigblaren, zoals bij patiënt C, zijn de blaren direct post partum al aanwezig. Ze ontstaan ten gevolge van excessief zuigen in utero. Bij zuigblaren treedt binnen een aantal dagen spontaan genezing op.8

De vluchtige neonatale pustulaire melanose, zoals bij patiënt D, is een goedaardige aandoening, die vooral bij Afro-Amerikaanse neonaten voorkomt (bij 5 van de gepigmenteerde pasgeborenen), maar waaraan men ook bij blanke neonaten moet denken. De afwijkingen bestaan uit vesiculopustels zonder inflammatie en bevinden zich met name op het voorhoofd, de rug en de extremiteiten.3 4 De pustels kunnen bij of direct na de geboorte aanwezig zijn en ruptureren spontaan na 24 tot 48 uur. Een uitstrijkje van het vocht wordt gekenmerkt door een opeenhoping van neutrofiele granulocyten. Het onderscheid tussen deze aandoening en erythema toxicum neonatorum kan lastig zijn. Typisch voor vluchtige neonatale pustulaire melanose is dat de afwijkingen na 1-2 dagen overgaan in gepigmenteerde maculae. Deze hyperpigmentatie verdwijnt spontaan na enkele weken tot maanden. De oorzaak is onbekend. Er is geen behandeling nodig.3 4 9

Hyperplasie van de talgkliertjes op de neus, de wangen en het voorhoofd komt bij zuigelingen regelmatig voor. Een enkele keer gaat deze sebaceuze hyperplasie gepaard met comedonen (neonatale acne). De oorzaak is niet geheel duidelijk. De papels, pustels en comedonen op de neus, de wangen en het voorhoofd worden waarschijnlijk veroorzaakt door androgenen van zowel de moeder als het kind. De huidafwijking verdwijnt meestal spontaan binnen 2-3 maanden.4-6

Infectieuze oorzaken (bacteriën).

De meest voorkomende infectieuze oorzaak van een pustulaire huidafwijking bij pasgeborenen is impetigo bullosa (zie tabel 2). Patiënt A vertoonde het typische beloop van een impetigo bullosa, die meestal wordt veroorzaakt door S. aureus. De verwekker, van het faagtype II, produceert epidermolytische toxinen gericht op cellen in de epidermis. Hierdoor ontstaat roodheid en gaat het onderlinge celverband verloren, waarbij de blaren ontstaan. De bullae ontstaan enkele dagen tot weken na de geboorte, met name in het luiergebied, en blijven relatief lang intact.4 Antibiotische behandeling bij deze aandoening is noodzakelijk om uitbreiding naar het stafylokokken-‘scalded skin’-syndroom (SSSS) en septikemie te voorkomen.10 SSSS ontstaat doordat de exotoxinen in de bloedbaan terechtkomen en uitgebreide blarende huidlaesies veroorzaken met vaak systemische verschijnselen. Afhankelijk van de uitgebreidheid van de afwijkingen en eventuele systemische symptomen bestaat de behandeling van neonatale impetigo uit lokale therapie met een antibioticumzalf, zoals mupirocine of fusidinezuur, of orale of intraveneuze toediening van flucloxacilline (oraal: 50 mg/kg lichaamsgewicht/dag; intraveneus: 100 mg/kg lichaamsgewicht/dag in 3 doses/dag gedurende 7 dagen).4

Andere bacteriële verwekkers, zoals groep B-streptokokken en Listeria monocytogenes, kunnen gepaard gaan met pustulaire huidafwijkingen, naast de algemene symptomen van neonatale sepsis.2

Infectieuze oorzaken (virussen).

Van de virale verwekkers is het neonatale herpes-simplexvirus (HSV) de meest gevreesde (zie tabel 2). Neonatale herpes simplex is een ziekte met een hoge morbiditeit en sterfte (respectievelijk 11-56 en 0-80), afhankelijk van de uitingsvorm (zie verder).1 11 12 De prevalentie in Nederland wordt geschat op 2 à 3 per 100.000 levendgeborenen.13 Ongeveer de helft van de kinderen met een neonatale herpesinfectie heeft huidafwijkingen. Meestal gaat het om nummulaire plekken in het gezicht of op de behaarde hoofdhuid, met solitaire of gegroepeerde vesikels met een diameter van 2-4 mm op een rode ondergrond (figuur 5). Van deze infecties wordt 85 tot 90 tijdens de partus overgedragen, meestal door HSV type 2.12 In Nederland is het aandeel van het HSV type 1 als verwekker van neonatale herpesinfecties veel groter, namelijk bijna driekwart.13 Van de neonatale herpesinfecties ontstaat 10 door postnatale besmetting via bijvoorbeeld een koortslip. Antenataal verworven herpesinfecties zijn zeldzaam.14 De kans op besmetting en infectie van de neonaat is het grootst bij moeders met een eerste herpes-simplexinfectie tijdens de partus. Vaak blijven moeders echter asymptomatisch of herkennen ze de symptomen niet, waardoor het niet altijd duidelijk is of er een eerste dan wel een recidieve herpes genitalis is.

Afhankelijk van de uitgebreidheid van de neonatale herpesinfectie wordt de ziekte ingedeeld in 3 categorieën, namelijk (a) oppervlakkige infectie (van huid, ogen en/of mond), (b) infectie van het centraal zenuwstelsel, (c) gedissemineerde infectie, het centraal zenuwstelsel wel of niet inbegrepen.

De sterfte en morbiditeit zijn hoog, afhankelijk van de categorie en de ingestelde behandeling. Bij een oppervlakkige neonatale herpesinfectie zijn geen sterfgevallen beschreven, maar wel neurologische schade bij 5-10 van de patiënten. Bij gedissemineerde infectie is de sterfte 30-60, met een restloos herstel bij ongeveer de helft van de overlevenden. Bij infectie van het centraal zenuwstelsel overlijdt 6-14; minder dan de helft van de overlevenden heeft een ongestoorde neurologische ontwikkeling.14

De diagnose kan bevestigd worden door middel van een tzancktest: een uitstrijk van de bodem van een blaasje met giemsakleuring op meerkernige reuscellen.4 Bij het vermoeden van een neonatale herpes-simplexinfectie wordt direct na de diagnostiek (tzancktest, PCR en virale kweek van bloed, urine en liquor) gestart met de intraveneuze toediening van aciclovir in een dosering van 60 mg/kg lichaamsgewicht/dag.1 11 14

Het risico van perinatale infectie met het varicellazostervirus is vooral aanwezig bij moeders die waterpokken krijgen in de periode vanaf vijf dagen voor de geboorte tot en met twee dagen na de geboorte. De CBO-richtlijn adviseert in dergelijke situaties dan ook om varicellazosterimmunoglobuline aan pasgeborenen toe te dienen.15 Men kan aciclovirbehandeling overwegen bij een neonaat met manifeste waterpokken.

Een congenitale Cytomegalovirus-infectie kan gepaard gaan met vesikels en pustels, maar dit komt uiterst zelden voor.5

Lokale infecties met Candida albicans worden vaak gezien na de eerste levensweek. Een Candida-infectie kenmerkt zich door rode plaquevorming met satellietlaesies aan de randen, maar pustels en vesikels kunnen ook optreden. De behandeling bestaat uit lokale antimycotica. Heel zelden wordt de gist Malassezia furfur gevonden als verwekker van pustuleuze folliculitis bij neonaten. Bij deze huidinfectie worden papels en soms pustels op de schedel en in het gezicht gezien.2 5

Zeldzame, niet-infectieuze oorzaken.

Het doel van deze klinische les is niet om een volledig overzicht te geven van alle neonatale huidafwijkingen. Wel willen we hier ter verduidelijking enkele zeldzame oorzaken van neonatale vesicopustulaire huidafwijkingen noemen, aangezien deze aandoeningen vaak genoemd worden en kunnen leiden tot (terminologische) verwarring.

Een aandoening die op erythema toxicum neonatorum en vluchtige neonatale pustulaire melanose kan lijken, is incontinentia pigmenti. Dit is een X-gebonden erfelijke multisysteemaandoening, waarbij vaak epilepsie en ontwikkelingsproblemen voorkomen. De huidafwijkingen (vesikels, vaak voorafgegaan door roodheid) beginnen in de eerste week na de geboorte en zijn verdeeld volgens de lijnen van Blaschko. Echter, dit patroon kan in de neonatale periode moeilijk te herkennen zijn. De aandoening komt vooral bij meisjes voor; een huidbiopsie (waarbij eosinofiele infiltratie wordt gezien) leidt tot de diagnose ervan. Vaak is er ook perifere eosinofilie. Er is geen behandeling.2

Eosinofiele pustuleuze folliculitis is een zeldzame, zelflimiterende aandoening met een onbekende oorzaak. De aandoening kenmerkt zich door cyclisch terugkerende eosinofiele infiltratie van haarfollikels, zich uitend in jeukende gegroepeerde papels en pustels, met name op de schedel. De aandoening begint vrijwel nooit bij of vlak na de geboorte. Vaststelling van het karakteristieke ziektebeloop en huidbiopsie (waarbij eosinofiele spongiose in de epidermis wordt gezien) leiden tot de diagnose.5 16 Eventuele behandeling kan bestaan uit lokale toediening van corticosteroïden.3 5

Infantiele acropustulose is een weinig voorkomende, zelflimiterende huidaandoening. De huideruptie begint met een rode papel die binnen 24 uur overgaat in jeukende vesikels en pustels van enkele millimeters, vooral op de handen en voeten. De pustels verdwijnen na 7-10 dagen en keren na enkele weken terug. De aandoening kan zich in de eerste levensweken manifesteren, maar dit is erg zeldzaam. Een tzancktest laat veel neutrofielen zonder bacteriën zien.5 Behandeling met lokale corticosteroïden of antihistaminica kan worden toegepast ter verlichting van de jeuk. In ernstige gevallen kan dapson worden voorgeschreven.3 5

In uitzonderlijk zeldzame gevallen kunnen het hyperimmuunglobuline E(Job)-syndroom of ernstig gecombineerde immuundeficiëntie (‘severe combined immunodeficiency’; SCID) zich bij de geboorte manifesteren met een eosinofiele huideruptie. Ook atypische vormen van histiocytose kunnen zich manifesteren met vesikels en pustels bij de geboorte.2

Pemphigus is een zeldzame, blarenvormende auto-immune huidziekte. De ziekte komt vrijwel niet voor in de neonatale periode. Neonatale pemphigus wordt wel gezien bij maternale pemphigus, en wordt veroorzaakt door transplacentaire overdracht van auto-antistoffen. De prognose is goed, met een spontane remissie binnen 3 weken.2

Dames en Heren, huidafwijkingen bij pasgeborenen kunnen veel onrust bij ouders en ook bij zorgverleners veroorzaken. Er bestaan veel verschillende oorzaken van neonatale pustels en vesikels, waarvan de meeste onschuldig zijn. Er zijn echter enkele huidaandoeningen die tijdig herkend en behandeld dienen te worden, zoals impetigo bullosa en neonatale herpes-simplexinfectie. Op basis van de anamnese en de klinische manifestatie wat betreft lokalisatie, vorm en tijd kan men meestal goed onderscheid maken tussen de verschillende oorzaken van neonatale pustels en vesikels. Een directe kleuring van aanwezige cellen in de vesikel of de pustel en een huidkweek kunnen hierbij behulpzaam zijn.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Kimberlin DW, Lin CY, Jacobs RF, Powell DA, Frenkel LM, Gruber WC, et al. Natural history of neonatal herpes simplex virus infections in the acyclovir era. Pediatrics. 2001;108:223-9.

  2. Taïeb A, Boralevi F. Common transient neonatal dermatoses. In: Harper J, Oranje A, Prose N, editors. Textbook of pediatric dermatology. 2nd ed. Oxford: Blackwell Publishing; 2005. p. 55-65.

  3. Raeve L de. Neonatale aandoeningen. In: Oranje AP, Waard-van der Spek FB de, redacteuren. Handboek kinderdermatologie. Utrecht: De Tijdstroom; 1996. p. 22-37.

  4. Conlon JD, Drolet BA. Skin lesions in the neonate. Pediatr Clin North Am. 2004;51:863-88, vii-viii.

  5. Praag MCG van, Rooij RWG van, Folkers E, Spritzer R, Menke HE, Oranje AP. Diagnosis and treatment of pustular disorders in the neonate. Pediatr Dermatol. 1997;14:131-43.

  6. Lucky AW. A review of infantile and pediatric acne. Dermatology. 1998;196:95-7.

  7. Schwartz RA, Janniger CK. Erythema toxicum neonatorum. Cutis. 1996;58:153-5.

  8. Libow LF, Reinmann JG. Symmetrical erosions in a neonate: a case of neonatal sucking blisters. Cutis. 1998;62:16-7.

  9. Ferrandiz C, Coroleu W, Ribera M, Lorenzo JC, Natal A. Sterile transient neonatal pustulosis is a precocious form of erythema toxicum neonatorum. Dermatology. 1992;185:18-22.

  10. Darmstadt G, Lane AT. Impetigo: an overview. Pediatr Dermatol. 1994;11:293-303.

  11. Kimberlin DW, Whitley RJ. Neonatal herpes: what have we learned. Semin Pediatr Infect Dis. 2005;16:7-16.

  12. Arvin AN, Whitley RJ. Herpes simplex infections. In: Remington JS, Klein JO, editors. Infectious diseases of the fetus and the newborn infant. 5th ed. Philadelphia: Saunders; 2001. p. 425-46.

  13. Gaytant MA, Steegers EAP, Cromvoirt PLM van, Semmekrot BA, Galama JMD. De incidentie van herpes neonatorum in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:1832-6.

  14. Enright AM, Prober CG. Herpesviridae infections in newborns: varicella zoster virus, herpes simplex virus, and cytomegalovirus. Pediatr Clin North Am. 2004;51:889-908, viii.

  15. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Seksueel overdraagbare aandoeningen en herpes neonatorum. CBO-richtlijn. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2002.

  16. Buckley DA, Munn SE, Higgins EM. Neonatal eosinophilic pustular folliculitis. Clin Exp Dermatol. 2001;26:251-5.