Psychologische implicaties van diabetes mellitus
Open

Stand van zaken
03-11-2008
F.J. Snoek en M.H.E. Hogenelst

- De dagelijkse zelfzorg van de patiënt met diabetes mellitus is de hoeksteen van de behandeling.

- Psychosociale factoren spelen een belangrijke rol in het zelfmanagement van diabetespatiënten. Diabetes stelt hoge eisen aan de motivatie en het aanpassingsvermogen van de patiënt en diens naasten.

- Adaptatieproblemen kunnen zich voordoen na de diagnose, maar ook bij herhaaldelijke hypoglykemieën, rond de overgang naar behandeling met insuline en bij het ontstaan van complicaties.

- Psychische comorbiditeit komt veel voor bij mensen met diabetes. Vooral eetstoornissen, angst, depressie en seksuele problemen verdienen aandacht. Deze gaan vaak gepaard met een slechtere diabetesregulatie.

- Er zijn richtlijnen voor psychologische diagnostiek en behandeling bij diabetes. Er wordt gepleit voor het systematisch monitoren van het welbevinden van patiënten bij periodieke diabetescontroles.

- Psychologische behandeling draagt bij aan een betere regulatie van diabetes, maar de vergoeding van deze therapie past niet goed in het financieringssysteem van de diagnose-behandelcombinatie.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2395-9

De dagelijkse zelfzorg van de patiënt met diabetes mellitus type 1 of 2 is van doorslaggevende betekenis voor het al dan niet bereiken van de streefwaarden voor de bloedglucosespiegel. Zelfmanagement vormt de hoeksteen van de diabetesbehandeling. Een goed begrip van de veranderingen en opgaven waarvoor mensen met diabetes zich gesteld zien, is daarom essentieel bij de begeleiding van deze patiënten. Daarbij moeten we voor ogen houden dat ruim een derde van de patiënten, ondanks verbetering van de medicatie en van de systemen voor de toediening van geneesmiddelen, langdurig een slecht gereguleerde diabetes heeft en dus een sterk toegenomen kans op micro- en macrovasculaire complicaties.1-3

Psychologische en sociale factoren spelen een belangrijke rol in het proces van zelfmanagement. Hierbij gaat het om meer dan alleen kennis van de patiënt. Onderzoek naar zelfzorg van diabetespatiënten laat zien dat ook en vooral percepties, attitudes, emoties en sociale steun van belang zijn in het proces van gedragsverandering. Diabetes is daarmee ‘voer voor psychologen’.4 In dit artikel staan wij eerst stil bij het adaptatieproces en vervolgens belichten we de belangrijkste psychologische probleemgebieden. We bespreken kort de epidemiologische aspecten, diagnostiek en behandeling van eetstoornissen, depressie en seksuele problemen. Tot slot trekken we enkele conclusies en doen we aanbevelingen voor de praktijk.

adaptatie en zelfmanagement

Diabetes is een chronische ziekte die de patiënt voor een aantal specifieke opgaven stelt. Voorop staat het dagelijks binnen normale grenzen houden van de bloedglucosewaarden in uiteenlopende situaties. Hiervoor moet de patiënt zich steeds weer rekenschap geven van de effecten van voeding, lichamelijke activiteit en glucoseverlagende medicatie. Patiënten die insuline gebruiken, krijgen het advies frequent de bloedglucosewaarde te controleren, te anticiperen op veranderende omstandigheden en zo nodig de glucoseconcentratie tijdig te corrigeren. Schommelingen in de bloedglucosewaarde zijn vaak onvermijdelijk. Vooral hypoglykemieën kunnen het dagelijks functioneren ernstig ontregelen en zo voor angst en frustratie zorgen, ook bij de naasten van de patiënt, zoals de partner en de ouders.

Veel patiënten met type 2-diabetes hebben naast een verstoorde glucoseregulatie ook metabole problemen die een verandering van leefstijl en een medicamenteuze behandeling vereisen. Een toenemend aantal patiënten met type 2-diabetes moet dagelijks meerdere tabletten slikken en velen van hen hebben daarnaast insuline-injecties nodig. Voor menigeen blijkt deze behandeling een lastige opgave, wat zich vertaalt in een geringe therapietrouw.5 Diabetes wordt terecht aangemerkt als psychisch een van de meest belastende chronische ziekten, met een hoog risico op ‘burn-out’.6

Na de diagnose.

Het aanpassingsproces begint bij de diagnose. Type 1-diabetes wordt in de meerderheid van de gevallen in de vroege jeugd vastgesteld en raakt het hele gezin. Begrijpelijkerwijs veroorzaakt de diagnose sterke gevoelens van angst en onzekerheid. Het merendeel van de kinderen en hun ouders lijkt zich echter na enige tijd goed aan te kunnen passen aan de nieuwe situatie. Of dit lukt, is uiteraard mede afhankelijk van de gezinssituatie en de kwaliteit van de geboden zorg.

Tijdens de puberteit wordt algemeen een verslechtering gezien van de diabetesregulatie. Hierbij speelt een toenemende insulineresistentie een rol, maar vooral ook de neiging van adolescenten weinig aandacht te besteden aan hun diabetes en meer risico’s te nemen. Zeker als dit gedrag gepaard gaat met gevaarlijke ontregelingen, ontstaan er gemakkelijk conflicten in het gezin, die op hun beurt weer bijdragen tot een slechtere instelling van de bloedglucosespiegel. Overigens geven jongeren met diabetes aan dat hun psychosociaal welzijn normaal gesproken niet substantieel geringer is dan dat van hun gezonde leeftijdsgenoten.7

De diagnose ‘diabetes mellitus type 2’ wordt in de meeste gevallen na het 50e levensjaar gesteld. Veel patiënten hebben dan nog geen ernstige klachten. Onderzoek laat zien dat wanneer type 2-diabetes in een vroeg stadium wordt vastgesteld, dit weinig of geen emotionele reacties teweegbrengt.8 Dit hangt er vermoedelijk mee samen dat een medicamenteuze behandeling veelal nog niet aan de orde is en dat in eerste instantie ‘slechts’ leefstijlaanpassingen van de patiënten gevraagd worden. Longitudinaal onderzoek heeft laten zien dat de betekenis van diabetes en de psychologische impact van deze ziekte in de loop van de tijd veranderen.9 Het is dus van belang om niet alleen kort na de diagnose, maar ook in het verdere behandeltraject oog te hebben voor adaptatieproblemen. Bij patiënten met type 1- of type 2-diabetes kunnen zich immers complicaties voordoen die het dagelijks functioneren ernstig bemoeilijken en de ervaren kwaliteit van leven nadelig beïnvloeden.10

‘Psychologische insulineresistentie’.

Bij patiënten met type 2-diabetes kan de aankondiging dat insulinebehandeling noodzakelijk is veel emoties en weerstand oproepen. Dit fenomeen wordt ook wel aangeduid als ‘psychologische insulineresistentie’. Deze weerstand tegen insulinetherapie hangt niet alleen samen met vrees voor injecties, maar ook met het gevoel als patiënt gefaald te hebben en nu een ‘ernstiger’ vorm van diabetes te hebben gekregen.11 De gesignaleerde misverstanden rond insulinetherapie maken duidelijk dat het belangrijk is om in een vroeg stadium voorlichting te geven over het progressieve karakter van diabetes en over de noodzaak van intensievere behandeling.

In het algemeen geldt dat patiënteneducatie zowel in het begin als later in het behandelproces een belangrijke positieve bijdrage kan leveren aan het ziektebegrip van patiënten en aan hun vermogen tot zelfmanagement. Gestructureerde educatieprogramma’s blijken in ieder geval op kortere termijn de zelfzorg en daarmee de instelling van de bloedglucosewaarde te kunnen verbeteren.12

psychische comorbiditeit

Diabetes is van oudsher in verband gebracht met de psychische constitutie van patiënten. Hun geestesgesteldheid werd beschouwd als oorzaak van de ziekte of als factor in de diabetesontregeling. In de jaren dertig van de vorige eeuw werd wel gesuggereerd dat er een psychogene vorm van diabetes bestond die gebaseerd was op een ‘diabetische persoonlijkheid’, maar hiervoor is nooit enig bewijs gevonden.13 Een recente meta-analyse laat wel zien dat een depressie het risico op het ontstaan van type 2-diabetes met ruim 30 verhoogt; bij dit onderzoek is rekening gehouden met bekende risicofactoren.14

Er zijn geen aanwijzingen dat patiënten met slecht gereguleerde type 1-diabetes, afgemeten aan de waarden van geglycosyleerde hemoglobine (HbA1c), zich als groep in psychologisch opzicht onderscheiden van patiënten met goed gereguleerde diabetes.15 Bij patiënten met type 2-diabetes zal een dergelijk contrast waarschijnlijk evenmin gevonden worden. Toch kan psychologische comorbiditeit een belangrijke barrière zijn bij het bereiken en handhaven van een adequate diabetesregulatie. Er is steeds meer bewijs dat bij diabetespatiënten vaker psychische comorbiditeit voorkomt dan bij de algemene bevolking, met ongunstige gevolgen voor de diabetesregulatie. We bespreken hier kort 3 belangrijke psychische stoornissen die de behandeling van diabetes kunnen compliceren.

Eetstoornissen.

Eten en uitstel van eten zijn bij diabetes onlosmakelijk verbonden met een mogelijke verstoring van de bloedglucoseregulatie. Altijd na moeten denken over wat en wanneer je eet, kan gevoelens van frustratie en ‘vreetbuien’ oproepen, zeker als het dieet restrictief is. Mogelijk is dit een verklaring voor de verhoogde prevalentie van de ‘vreetbuienstoornis’ (‘binge-eating’) onder vrouwelijke patiënten met type 2-diabetes.16 Bij meisjes met type 1-diabetes is vooral de prevalentie van boulimia nervosa verhoogd.17 Vrijwel altijd gaan eetstoornissen samen met een verhoogde HbA1c-waarde, frequente schommelingen in de bloedglucosewaarde en een sterk toegenomen kans op de vroegtijdige ontwikkeling van microvasculaire complicaties.

Het is belangrijk ook oog te hebben voor de minder ernstige eetstoornissen en in het bijzonder voor het onderdoseren van insuline als middel om af te vallen. Van de meisjes met type 1-diabetes geeft 10 aan regelmatig insuline-injecties over te slaan en 7,5 zegt minder insuline te spuiten dan nodig is zodat zij daardoor extra gewicht verliezen.18 De behandeling van ernstige eetstoornissen bij diabetes is complex en vraagt om een nauwe samenwerking tussen diabetesbehandelaars en medewerkers van klinieken die gespecialiseerd zijn in eetstoornissen.

Angst.

Extreme angstgevoelens kunnen de diabetesregulatie ongunstig beïnvloeden, in de eerste plaats door het ontregelende effect van stresshormonen, maar ook door vermijdingsgedrag. Men moet dan ook voorzichtig zijn met het geven van angstwekkende informatie over bijvoorbeeld de risico’s van diabetes (‘fear appeals’) als men patiënten wil aanzetten tot zelfregulatie.19 De meeste diabetespatiënten maken zich al zorgen over de mogelijke complicaties van hun ziekte en het verder opvoeren van deze angst doet waarschijnlijk meer kwaad dan goed.

Twee angsten die specifiek zijn voor diabetespatiënten vragen bijzondere aandacht, namelijk spuit- en prikangst en angst voor hypoglykemie. De prevalentie van extreme angst voor het injecteren van insuline – spuitangst – en voor het zelf controleren van de bloedglucosewaarde – prikangst – is weliswaar laag onder diabetespatiënten die insuline gebruiken (0,3-1,0), maar deze angst gaat gepaard met veel lijdensdruk en een slechte diabetesregulatie.20 Overigens heeft maar 40 van de patiënten met een fobische angst voor spuiten ook een fobie voor prikken in de vinger. Gegevens over de effecten van psychologische behandeling van spuit- of prikangst zijn schaars. Voor beide fobieën geldt dat ze vaak samengaan met andere psychische stoornissen, wat deze patiëntengroep extra kwetsbaar maakt.21

Hypoglykemie is nog steeds de belangrijkste bijwerking van intensieve behandeling met insuline en daarmee de grootste beperking.22 Precieze gegevens ontbreken, maar een groot deel van de diabetespatiënten die insuline gebruiken, heeft frequent zorgen over hypoglykemie. Zeldzamer dan deze bezorgdheid is een fobische angst voor ‘hypo’s’; die kan ontstaan nadat een patiënt een ernstige hypoglykemie met bewustzijnsverlies heeft meegemaakt. Patiënten met een dwang- of paniekstoornis kunnen extreem bang worden voor hypoglykemieën zonder dat zij ooit een reëel risico daarop hebben gelopen. Een complicerende factor is dat angstige patiënten vaak niet weten of de symptomen van zweten, duizeligheid en hartkloppingen die zij ervaren het gevolg zijn van een dalende bloedglucosespiegel of van een paniekaanval.

Het is begrijpelijk dat fobische patiënten een ‘veilige’ bloedglucosespiegel nastreven; dit vertaalt zich veelal in een hogere HbA1c-waarde. Patiënten met lichtere vormen van angst zijn gebaat bij het volgen van de hypoglykemie-preventietraining, die gericht is op verbetering van de eigen symptoomwaarneming en op betere herkenning van risicofactoren voor hypoglykemie.23 Fobische patiënten en eventuele partners kunnen geholpen worden met cognitieve gedragstherapie. Hierbij leren zij hun gedachten over hypoglykemie op realiteitsgehalte te toetsen en irreële gedachten te vervangen door reële, functionele cognities. Daarnaast oefenen zij zich stapsgewijs in het accepteren van bloedglucosewaarden die binnen normale grenzen liggen zonder bovenmatig angstig te worden.

Depressie.

Stemmingsstoornissen komen tweemaal zo vaak voor bij diabetespatiënten als bij de algemene bevolking. De prevalentie van matige en ernstige depressie wordt onder zowel type 1- als type 2-diabetespatiënten geschat op 10-20.24 In een recent rapport van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu wordt gesproken van ‘een zorgelijk samenspel’, waarbij de relatie tussen diabetes en depressie niet geheel duidelijk is. Waarschijnlijk spelen biochemische en psychosociale factoren een rol.25 Patiënten met depressieve klachten hebben gemiddeld een slechter gereguleerde diabetes, zij hebben vaker complicaties en worden vaker opgenomen in het ziekenhuis. Vroegtijdige herkenning en behandeling van depressieve klachten bij mensen met diabetes kan vermoedelijk veel gezondheidswinst opleveren. Zowel psychologische als medicamenteuze behandeling van depressie bij diabetespatiënten blijkt effectief.26 27

seksuele problemen

Naar schatting de helft van de mannen die langer dan 5 jaar diabetes hebben, heeft een erectiestoornis, met ongunstige gevolgen voor de ervaren kwaliteit van leven. Het lijkt erop dat deze seksuele problemen op het spreekuur vaak nog onbesproken blijven.28 Wanneer het gebruikelijk zou zijn om een psychoseksuele anamnese op te nemen en voorlichtingsmateriaal aan te bieden over seksualiteit en diabetes, zou dit kunnen bijdragen tot een betere signalering van en communicatie over dit probleem binnen de diabeteszorg. Men beschouwt neuropathie en metabole stoornissen als de belangrijkste oorzaken van erectiele disfunctie, maar ook acute schommelingen in de bloedglucosewaarde en psychologische factoren kunnen hierbij een rol spelen. Medicamenteuze behandeling van erectiele disfunctie, al dan niet in combinatie met psychotherapie of relatietherapie, kan effectief zijn.29

Over seksuele stoornissen bij vrouwen met diabetes is minder bekend, maar recent onderzoek onder vrouwen met type 1-diabetes gaf aanwijzingen dat zij meer problemen hadden met seksuele opwinding en lubricatie dan gezonde vrouwen.30 Meer dan bij mannen met diabetes gaan seksuele problemen bij vrouwelijke diabetespatiënten samen met depressieve klachten, waarbij oorzaak en gevolg niet gemakkelijk uit elkaar te houden zijn. Geconcludeerd kan worden dat seksualiteit een belangrijk, maar veelal onderbelicht probleem is binnen de diabetesbehandeling. In de diagnostiek dient men aandacht te besteden aan zowel somatische als psychologische aspecten.

conclusies en aanbevelingen

Diabetes doet een sterk beroep op de motivatie en het aanpassingsvermogen van de patiënt. Aandacht voor het psychosociaal functioneren van patiënten is daarom van belang, in alle fasen van de behandeling, vooral omdat mensen met diabetes een grotere kans lopen op het krijgen van stemmingsstoornissen die het zelfmanagement kunnen bemoeilijken.

Het feit dat depressie en andere psychosociale problemen vaak niet of niet tijdig worden herkend en besproken, pleit voor het systematisch monitoren van het psychisch welzijn van diabetespatiënten als onderdeel van de periodieke controles. Onderzoek naar de effecten hiervan bij zowel jongeren als volwassenen met diabetes heeft laten zien dat een dergelijke aanpak haalbaar is en dat daardoor het welbevinden van de patiënten en hun tevredenheid over de zorg toenemen.31 32 Diabetesverpleegkundigen en praktijkondersteuners kunnen hierin een belangrijke rol spelen.

Waar nodig kan extra psychologische hulp worden geboden of worden doorverwezen. In de huidige praktijk lijkt er een tekort te zijn aan medisch-psychologische inbreng in de reguliere diabeteszorg. Richtlijnen voor psychologische diagnostiek en behandeling bij diabetes zijn voorhanden (www.diabetesfederatie.nl/zorg/richtlijnen.html),33 maar kunnen in de praktijk moeilijk worden toegepast. De financiering van diagnose-behandelcombinaties vormt hierbij een struikelblok. Er is alle reden om te zoeken naar een vergoedingssysteem dat beter past bij de vaak gecombineerde somatische en psychologische problemen van diabetespatiënten. Een goed argument hiervoor is de bevinding dat psychologische behandeling niet alleen leidt tot beter psychisch functioneren, maar ook bijdraagt aan een betere regulatie van de diabetes.34

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Saydah SH, Fradkin J, Cowie CC. Poor control of risk factors for vascular disease among adults with previously diagnosed diabetes. JAMA. 2004;291:335-42.

  2. Harris MI. Health care and health status and outcomes for patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2000;23:754-8.

  3. Writing Team for the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. Effect of intensive therapy on the microvascular complications of type 1 diabetes mellitus. JAMA. 2002;287:2563-9.

  4. Snoek FJ. Diabetes: voer voor psychologen. Gedrag & Gezondheid. 2005;33:72-9.

  5. Odegard PS, Capoccia K. Medication taking and diabetes: a systematic review of the literature. Diabetes Educ. 2007;33:1014-29.

  6. Polonsky WH. Diabetes burnout: what to do when you can’t take it anymore. Alexandria: American Diabetes Association; 1999.

  7. Wit M de, Delemarre-van de Waal HA, Bokma JA, Haasnoot K, Houdijk MC, Gemke RJBJ, et al. Self-report and parent-report of physical and psychosocial well-being in Dutch adolescents with type 1 diabetes in relation to glycemic control. Health Qual Life Outcomes. 2007;5:10.

  8. Adriaanse MC, Snoek FJ. The psychological impact of screening for type 2 diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2006;22:20-5.

  9. Thoolen BJ, Ridder DT de, Bensing JM, Gorter KJ, Rutten GE. Psychological outcomes of patients with screen-detected type 2 diabetes: the influence of time since diagnosis and treatment intensity. Diabetes Care. 2006;29:2257-62.

  10. Rubin RR, Peyrot M. Quality of life and diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 1999;15:205-18.

  11. Polonksy WH, Fisher L, Guzman S, Villa-Callero L, Edelman SV. Psychological insulin resistance in patients with type 2 diabetes: the scope of the problem. Diabetes Care. 2005;28:2543-5.

  12. Norris SL, Lau J, Smith SJ, Schmid CH, Engelgau MM. Self-management education for adults with type 2 diabetes: a meta-analysis of the effect on glycemic control. Diabetes Care. 2002;25:1159-71.

  13. Dunn SM, Turtle JR. The myth of the diabetic personality. Diabetes Care. 1981;4:640-6.

  14. Knol MJ, Twisk JW, Beekman AT, Heine RJ, Snoek FJ, Pouwer F. Depression as a risk factor for the onset of type 2 diabetes mellitus. A meta-analysis. Diabetologia. 2006;49:837-45.

  15. Jacobson AM, Adler AG, Wolfsdorf JI, Anderson BJ, Derby L. Psychological characteristics of adults with IDDM. Comparison of patients in poor and good glycemic control. Diabetes Care. 1990;13:375-81.

  16. Kenardy J, Mensch M, Bowen K, Green B, Walton J, Dalton M. Disordered eating behaviours in women with type 2 diabetes mellitus. Eat Behav. 2001;2:183-92.

  17. Colton PA, Olmsted MP, Daneman D, Rydall AC, Rodin GM. Five-year prevalence and persistence of disturbed eating behaviors and eating disorders in girls with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2007;30:2861-2.

  18. Neumark-Sztainer D, Patterson J, Mellin A, Ackard DM, Utter J, Story M, et al. Weight control practices and disordered eating behaviors among adolescent females and males with type 1 diabetes: associations with sociodemographics, weight concerns, familial factors and metabolic outcomes. Diabetes Care. 2002;25:1289-96.

  19. Edwards A, Unigwe S, Elwyn G, Hood K. Effects of communicating individual risks in screening programmes: Cochrane systematic review. BMJ. 2003;327:703-9.

  20. Mollema ED, Snoek FJ, Heine RJ, Ploeg HM van der. Phobia of self-injecting and self-testing in insulin-treated diabetes patients: opportunities for screening. Diabet Med. 2001;18:671-4.

  21. Mollema ED, Snoek FJ, Adèr HJ, Heine RJ, Ploeg HM van der. Insulin-treated diabetes patients with fear of self-injecting or fear of self-testing: psychological comorbidity and general well-being. J Psychosom Res. 2001;51:665-72.

  22. Cryer PE. Hypoglycaemia: the limiting factor in the glycaemic management of type I and type II diabetes. Diabetologia. 2002;45:937-48.

  23. Broers S, Cessie S le, Vliet KP van, Spinhoven Ph, Ven NCW van der, Radder JK. Blood glucose awareness training in Dutch type 1 diabetes patients. Short-term evaluation of individual and group training. Diabet Med. 2002;19:157-61.

  24. Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care. 2001;24:1069-78.

  25. Meeteren-Schram MT van, Baan CA. Diabetes en depressie, een zorgelijk samenspel. Rapport 260801003/2007. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2007.

  26. Lustman PJ, Freedland KE, Griffith LS, Clouse RE. Fluoxetine for depression in diabetes: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Diabetes Care. 2000;23:618-23.

  27. Katon WJ, von Korff M, Lin EH, Simon G, Ludman E, Russo J, et al. The Pathways Study: a randomized trial of collaborative care in patients with diabetes and depression. Arch Gen Psychiatry. 2004;61:1042-9.

  28. De Berardis G, Franciosi M, Belfiglio M, di Nardo B, Greenfield S, Kaplan SH, et al. Erectile dysfunction and quality of life in type 2 diabetic patients: a serious problem too often overlooked. Diabetes Care. 2002;25:284-91.

  29. Basu A, Ryder RE. New treatment options for erectile dysfunction in patients with diabetes mellitus. Drugs. 2004;64:2667-88.

  30. Enzlin P, Mathieu C, Van den Bruel A, Vanderschueren D, Demyttenaere K. Prevalence and predictors of sexual dysfunction in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2003;26:409-14.

  31. Pouwer F, Snoek FJ, Ploeg HM van der, Adèr HJ, Heine RJ. Monitoring of psychological well-being in outpatients with diabetes: effects on mood, HbA(1c), and the patient’s evaluation of the quality of diabetes care: a randomized controlled trial. Diabetes Care. 2001;24:1929-35.

  32. Wit M de, Delemarre-van de Waal HA, Bokma JA, Haasnoot K, Houdijk MC, Gemke RJBJ, et al. Monitoring and discussing health-related quality of life in adolescents with type 1 diabetes improve psychosocial well-being: a randomized controlled trial. Diabetes Care. 2008;31:1521-6.

  33. Snoek FJ, Donker FJS, Linden van den Heuvel GFEC van, Wierenga WS. De inzet van de medisch psycholoog bij de behandeling van diabetes mellitus. Richtlijnen voor psychologische diagnostiek en behandeling. Amersfoort: Nederlandse Diabetes Federatie; 2004.

  34. Ismail K, Winkley K, Rabe-Hesketh S. Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials of psychological interventions to improve glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Lancet. 2004;363:1589-97.