Psychische gevolgen op oudere leeftijd van seksueel misbruik in de jeugd
Open

Klinische les
29-04-2005
R.M. Kok, A.H. Matthijsen en R.M. Marijnissen

Dames en Heren,

De laatste jaren is veel gepubliceerd over het vóórkomen van seksueel misbruik en de gevolgen daarvan in het volwassen leven. Met name de onderzoeken van Draijer hebben in Nederland duidelijk gemaakt hoe frequent seksueel geweld voorkomt. Zij vond dat 248 (24) van 1054 vrouwelijke respondenten tussen de 20 en 40 jaar uit de algemene bevolking bepaalde seksueel ongewenste ervaringen hadden meegemaakt vóór hun 16e jaar; bij 164 (16) van hen ging het om incest.1 Van 160 volwassen patiënten die waren opgenomen in een psychiatrische instelling rapporteerde desgevraagd 34 ervaringen met seksueel misbruik vóór hun 16e; de helft van hen was als kind verkracht.2 In een vergelijkbare setting was 44 (17/39) van de vrouwelijke en 21 (8/38) van de mannelijke patiënten seksueel misbruikt.3 Bij slechts 9 van deze 25 slachtoffers was het misbruik bekend uit het medisch dossier.

Er is weinig bekend over het vóórkomen bij ouderen van incestervaringen in hun jeugd en de gevolgen hiervan. In het enige onderzoek dat hierover, voorzover wij weten, is gepubliceerd, waren 7 van 17 oudere vrouwen die in ambulante behandeling waren vanwege een paniekstoornis, slachtoffer geweest van incest.4 In een oriënterend, niet-gepubliceerd onderzoek vonden wij dat bij 5 van 32 ouderen op een psychiatrische opnameafdeling (16; 20 van de vrouwen en 6 van de mannen) sprake was van seksueel misbruik vóór het 18e jaar. In een eveneens niet-gepubliceerd onderzoek was er bij 9 van de 110 (8) vrouwelijke patiënten op een psychiatrische opnameafdeling voor ouderen sprake van seksueel misbruik (A.Thomaes, schriftelijke mededeling, 1993).

Uit vele onderzoeken is bekend dat seksueel misbruik in de jeugd tot een scala aan psychiatrische en andere gevolgen kan leiden.3 5 Er is een duidelijke relatie tussen seksuele trauma’s en het optreden van de volgende psychiatrische stoornissen: posttraumatische stressstoornis of een andere angststoornis, dissociatieve stoornis, overmatig alcohol- en drugsgebruik, stemmingsstoornis, conversie, somatisatiestoornis, (borderline)persoonlijkheidsstoornis en psychosen.3 5 De relatie met eetstoornissen is nog niet opgehelderd. Andere psychische gevolgen zijn suïcidaliteit, automutilatie, impulsdoorbraken, emotionele labiliteit of afvlakking, agressiviteit, delinquent gedrag, een negatief zelfbeeld, schuldgevoelens, gevoelens van hopeloosheid en wanhoop, seksuele problemen, angstaanvallen, slaapstoornissen, wantrouwen, relatieproblemen en eenzaamheid.6 7 Seksueel misbruikte patiënten gaan vaker naar de huisarts, worden vaker opgenomen of geopereerd en hebben vaker lichamelijke klachten, met name gynaecologische klachten, gastro-intestinale klachten, cardiopulmonale stoornissen, overgewicht en chronische pijn, vooral hoofdpijn.6 8 Dat betekent dat op vele plaatsen in de gezondheidszorg patiënten zich met aspecifieke klachten presenteren die gerelateerd kunnen zijn aan seksuele traumatisering.

Wij beschrijven 3 oudere patiënten die in hun jeugd seksueel zijn misbruikt en de mogelijke invloed hiervan op hun huidige klachten.

Patiënt A, een 64-jarige vrouw, wordt opgenomen vanwege suïcidaliteit en somberheid, ontstaan 2 maanden na het overlijden van haar man. Zij is van haar 12e tot haar 23e door haar vader wekelijks seksueel misbruikt. Patiënte werd hierbij verbaal en fysiek bedreigd. Buiten de incest was er eveneens fysiek geweld in het gezin. Patiënte, haar broers en haar zussen werden door vader geslagen en door beide ouders emotioneel verwaarloosd. Patiënte heeft haar leven lang last gehad van klachten van een posttraumatische stressstoornis en deze namen duidelijk toe na het overlijden van haar man. Daarnaast heeft zij altijd seksuele problemen gehad, en heeft zij nooit vriendschappelijke banden kunnen opbouwen. Vanwege een niet-vervulde kinderwens zijn patiënte en haar echtgenoot uitgebreid onderzocht; de incest is daarbij nooit ter sprake gekomen. Na het overlijden van haar man realiseert zij zich dat zij behandeling nodig heeft om zich zelfstandig te redden.

Voor het eerst vertelt zij het hele incestverhaal, dat zij tot nu toe slechts gedeeltelijk aan enkelen heeft verteld. Tijdens haar 8 eerdere psychiatrische opnamen, vanwege recidiverende depressies, is er slechts eenmaal naar incestervaringen gevraagd. De betreffende psychiater heeft patiënte samen met haar vader gesproken; toen die de incest ontkende, durfde patiënte uit angst voor hem dit niet tegen te spreken. De psychiater is er niet meer op teruggekomen. Met haar huisarts heeft patiënte nooit over de incest gesproken.

Tijdens de huidige opname is patiënte gemotiveerd geraakt om na ontslag bij een psycholoog-psychotherapeut te proberen haar incestverleden te verwerken. Deze behandeling is nog gaande en verloopt vooralsnog goed.

Patiënt B, een 65-jarige vrouw, wordt opgenomen vanwege een paranoïde psychose, geluxeerd door de verhuizing van haar gehandicapte dochter naar een andere woonvoorziening. Zij heeft visuele en akoestische hallucinaties, dacht dat de buurman via lampjes en rookpluimen met haar communiceerde en was bang dat haar buren haar via camera’s in de gaten hielden en wilden vermoorden. Patiënte is niet eerder psychotisch geweest. De diagnose ‘“late onset”-schizofrenie’ wordt gesteld.

Tijdens de opname vertelt patiënte genitale stroomstoten te ervaren, waarna specifiek navraag wordt gedaan naar seksuele traumata. Zij vertelt als kind door haar vader seksueel te zijn misbruikt vanaf haar 3e-4e jaar tot aan haar huwelijk. Zij heeft het haar moeder, de huisarts en een pater verteld; geen van hen is hier op teruggekomen. Zij is gehuwd en heeft een bevredigende relatie, ook op seksueel gebied, opgebouwd. Vlak na haar huwelijk is zij met een mes op de keel verkracht door een onbekende. Zij is altijd snel bang geweest, hield andere mensen op afstand en heeft zich in vele activiteiten gestort om te vermijden dat herinneringen bovenkwamen. Psychiatrische symptomen of behandeling heeft zij nooit gehad, tot zij op 50-jarige leeftijd decompenseerde als reactie op de verkrachting van haar dochter door haar man. Patiënte scheidde van hem en was daarna ruim 10 jaar onder behandeling bij een Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (RIAGG) om haar incestverleden te verwerken. Sindsdien heeft zij nauwelijks last van haar incestervaringen gehad.

Tijdens de opname wegens paranoïde psychose, waarbij een duidelijke relatie met de incest ontbreekt, wordt met zowel haloperidol als olanzapine geen verbetering bereikt. Patiënte weigert clozapine en verbetert tenslotte, zij het niet volledig, op een hoge dosering zuclopentixol.

Patiënt C, een 60-jarige vrouw, wordt opgenomen vanwege sinds een halfjaar bestaande huilbuien zonder duidelijke aanleiding, met mogelijk al langer bestaande cognitieve problemen. Tijdens de huilbuien is zij verdrietig, anders niet. Verdere aanwijzingen voor een depressie ontbreken. Tussen haar 41e en 43e jaar is zij 3 maal in een psychiatrisch ziekenhuis opgenomen geweest; de destijds vermoedelijk gestelde diagnose is een psychose. Zij blijkt al ruim 20 jaar een stem te horen, die zij herkent als haar eigen stem en waarvoor nooit behandeling heeft plaatsgevonden. De laatste weken blijkt de stem veranderd; deze zegt tegen haar dat zij dood moet. Zo’n 11 jaar geleden heeft zij een waterscheidingsinfarct doorgemaakt in het grensgebied van de A. cerebri media en de A. cerebri posterior beiderzijds.

Tijdens het afnemen van de biografie vertelde patiënte bij de seksuele anamnese dat zij van haar 10e tot haar 15e jaar door een zwager tot seksueel contact gedwongen is. Dit hield op toen patiënte zich hiertegen ging verzetten. Zij heeft vele korte relaties gehad tot zij haar huidige man ontmoette, op haar 42e. Verdere gevolgen van de incest kwamen tijdens de anamnese niet naar voren; zij heeft met name nooit klachten van een posttraumatische stressstoornis gehad.

Bij een neuropsychologisch onderzoek worden cognitieve stoornissen geobjectiveerd, doch deze zijn niet ernstig genoeg om de diagnose ‘dementie’ te stellen. Op een MRI van de hersenen zijn alleen afwijkingen te zien die passen bij het genoemde herseninfarct. Aangezien het dwanghuilen recent is ontstaan en vanwege het ontbreken van andere pseudo-bulbaire symptomen suggereert de geconsulteerde neuroloog het huilen toe te schrijven aan ontremming bij een diffuse cerebrale aandoening. Wij observeren bij patiënte beperkte ‘coping’-vaardigheden, mogelijk een gevolg van de incest, en vermoeden dat dit bij haar opname eveneens een rol speelt.

De huilbuien namen tijdens de opname geleidelijk af, mede door het gestarte citalopramgebruik, waarna patiënte naar huis kon worden ontslagen met intensieve ambulant-psychiatrische nazorg. Zij werd echter kort daarna heropgenomen met onder andere toegenomen cognitieve problemen en is vooralsnog niet in staat naar huis terug te gaan.

De drie beschreven patiënten hebben verschillende gevolgen van incest gedurende hun verdere leven ondervonden. Patiënt A heeft een scala aan ernstige klachten overgehouden aan de incest, die gecombineerd was met andere vormen van fysieke agressie en affectieve verwaarlozing. Na het overlijden van haar man namen de klachten sterk toe, zodat zij op haar 60e gemotiveerd gaat beginnen aan de verwerking van haar traumatische ervaringen. Patiënt B heeft betrekkelijk weinig klachten gehad, tot haar dochter werd verkracht en haar eigen incestverleden werd opgerakeld. Rond haar 50e is zij begonnen met de verwerking hiervan, wat succesvol is verlopen. Patiënt C heeft eveneens betrekkelijk weinig klachten gehad en is niet onder behandeling geweest voor haar incestverleden, maar mogelijk speelt de incest wel een rol bij haar huidige klachten.

Bij het ontstaan of verergeren van posttraumatische klachten op oudere leeftijd spelen lichamelijke achteruitgang, pensionering, eenzaamheid, cognitieve achteruitgang, ingrijpende verlieservaringen of de behoefte de levensbalans op te maken mogelijk een rol.9-11 De verwerking van het trauma en van het verouderingsproces zouden elkaar in negatieve zin beïnvloeden.9 Goed onderzoek naar deze mogelijke verklaringen ontbreekt echter grotendeels, bovendien is deze suggestie afkomstig uit onderzoek bij oudere oorlogsslachtoffers. Bij oorlogsslachtoffers blijkt een divers beloop; een deel van de getraumatiseerden krijgt nooit psychiatrische klachten, een deel krijgt vlak na het trauma klachten die vaak later afnemen of geheel verdwijnen en een deel is aanvankelijk klachtenvrij en krijgt pas op oudere leeftijd klachten.11 Wat het meest voorkomt, is een wisselend beloop met langdurige klachten die bij perioden verergeren en weer afnemen.

Onderzoek naar de gevolgen van seksueel misbruik tot op oudere leeftijd ontbreekt vrijwel volledig.12 Het is niet goed bekend hoeveel slachtoffers van seksueel misbruik weinig gevolgen hiervan ondervinden. In een bevolkingsonderzoek werden 152 jonge vrouwen met een incestverleden gevonden; bijna de helft van hen had geen of amper last van gevolgen hiervan.13 Mogelijk maken oudere slachtoffers van seksueel misbruik hetzelfde verwerkingsproces door als oorlogsslachtoffers.14

De relatie tussen seksueel misbruik en late complicaties is bepaald niet eenduidig. Seksueel misbruik gaat nogal eens samen met andere vormen van fysiek geweld, affectieve verwaarlozing en ouderlijke disfunctie, die eveneens een grote rol kunnen spelen bij het later ontstaan van klachten (patiënt A).

Opvallend is dat bij alle 3 patiënten, die allen een uitgebreide hulpverleningsgeschiedenis hadden, weinig aandacht is besteed aan de incest. De redenen dat seksueel geweld niet vaak wordt besproken heeft waarschijnlijk te maken met belemmeringen bij zowel de slachtoffers als de hulpverleners. Oudere slachtoffers van seksueel geweld zijn grotendeels opgegroeid in de tijd dat er een duidelijk taboe lag op praten over seksualiteit, terwijl vrouwen nog een extra weerstand moesten overwinnen om voor zichzelf op te komen tegen de heersende moraal of geloofsovertuiging in. Slachtoffers van seksueel geweld kregen vaak nauwelijks professionele steun, wat vooral bij patiënten A en B naar voren komt. In het eerdergenoemde onderzoek van Thomaes vroegen slechts 2 van de ondervraagde 11 medici standaard naar seksuele problemen bij ouderen. Uit buitenlands onderzoek is bekend dat de seksuele anamnese bij ouderen vaak onvolledig is.15

De meeste incestslachtoffers reageren neutraal of opgelucht op vragen naar seksueel misbruik; bij een kleine groep zouden de klachten mogelijk verergeren.3 Bij ons eerder genoemde, niet-gepubliceerde onderzoek onder 32 patiënten had gericht vragen naar seksueel misbruik bij geen enkele patiënt een verslechtering van het algemeen en psychisch functioneren tot gevolg. De vaak door hulpverleners geuite angst dat navragen te veel onrust zou geven, bleek in de praktijk niet gegrond. Wij adviseren termen als ‘seksueel geweld’ of ‘incest’ te vermijden en te vragen naar bijvoorbeeld ‘vervelende of belastende seksuele ervaringen’ of naar ‘ervaringen op seksueel gebied die u niet wenste of waartegen u u niet kon verzetten’. Alvorens deze vraag gesteld wordt, is het van belang een inleidende opmerking te maken over het belang van navragen van ongewenste seksuele ervaringen.

Er is geen standaardantwoord op de vraag of ervaringen met seksueel geweld bij ouderen beter toegedekt kunnen blijven of dat verdere behandeling geïndiceerd is. Gepubliceerde behandelstudies zijn ons niet bekend. Wel zijn er enkele aanwijzingen te geven. Het is van belang dat de behandelaar een open houding heeft ten aanzien van seksualiteit. Een slachtoffer van seksueel geweld heeft op iedere leeftijd het recht op hulp. De wens van de patiënt om er wel of niet over te praten dient gerespecteerd te worden. Vele oudere slachtoffers van seksueel geweld hebben behoefte aan begrip, steun, een luisterend oor. Sommigen hebben voldoende baat bij het eenmalig bespreken van hun ervaringen. Het bespreken van het verzwegen geheim kan een grote opluchting betekenen. De uitleg dat jarenlang bestaande klachten verband hebben met de vroegere traumatische ervaringen kan veel rust geven. Anderen hebben behoefte aan verdere gesprekken met hierin ervaren hulpverleners en willen ‘voordat het te laat is’ leren hun verleden te verwerken. De in de vrouwenhulpverlening ontwikkelde methoden hiervoor zijn bij ouderen waarschijnlijk eveneens toepasbaar.16

Dames en Heren, seksueel misbruik komt frequent voor en kan na tientallen jaren nog een grote invloed hebben op de slachtoffers. Vele ouderen zullen hun vroegere ervaringen met seksueel misbruik geheel of gedeeltelijk verwerkt of met succes verdrongen hebben, maar hulpverleners moeten alert blijven op de mogelijkheid dat bepaalde klachten terug te voeren zijn op seksueel misbruik. Op latere leeftijd kunnen posttraumatische klachten toenemen en zelfs kunnen klachten ontstaan nadat tientallen jaren de indruk bestond dat het trauma verwerkt was. Onderzoek naar de late gevolgen van incest ontbreekt, zodat niet bekend is of behandeling de klachten kan doen verminderen, maar dit rechtvaardigt naar onze mening niet dat in de gezondheidszorg nog steeds onvoldoende gevraagd wordt naar seksuele ervaringen, zowel plezierige als onplezierige. Hiermee doen wij een grote groep patiënten mogelijk tekort.

Dr.S.Boon, psycholoog-psychotherapeut, gaf commentaar op een eerdere versie van dit artikel.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Draijer N. Seksueel misbruik van meisjes door verwanten; een landelijk onderzoek naar de omvang, de aard, de gezinsachtergronden, de emotionele betekenis en de psychische en psychosomatische gevolgen. Den Haag: ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid; 1988.

  2. Draijer N. Seksuele traumatisering in de jeugd; lange termijn gevolgen van seksueel misbruik van meisjes door verwanten. Amsterdam: SUA; 1990.

  3. Nicolai NJ. Seksueel misbruik en psychiatrische stoornissen. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 1990;45:908-23.

  4. Sheikh JI, Swales PJ, Kravitz J, Bail G, Taylor CB. Childhood abuse history in older women with panic disorder. Am J Geriatr Psychiatry 1994;2:75-7.

  5. Draijer N. Trauma, persoonlijkheidsstoornissen en andere psychiatrische diagnoses. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 1996;51:1134-52.

  6. Hart O van der, Velde W op den. Posttraumatische stressstoornissen. In: Hart O van der, redacteur. Trauma, dissociatie en hypnose. Lisse: Swets & Zeitlinger; 1995. p. 107-50.

  7. Everett B, Gallop R. Recognising signs and symptoms. In: Everett B, Gallop R, editors. The link between childhood trauma and mental illness. Thousand Oaks: Saga Publications; 2001. p. 57-80.

  8. Newman MG, Clayton L, Zuellig A, Cashman L, Arnow B, Dea R, et al. The relationship of childhood sexual abuse and depression with somatic symptoms and medical utilization. Psychol Med 2000;30:1063-77.

  9. Aarts PGH. Veroudering en trauma. In: Aarts PGH, Visser WD, redacteuren. Trauma, diagnostiek en behandeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 1999.

  10. Macleod AD. The reactivation of post-traumatic stress disorder in later life. Aust N Z J Psychiatry 1994;28:625-34.

  11. Averill PM, Beck JG. Posttraumatic stress disorder in older adults: a conceptual review. J Anxiety Disord 2000;14:133-56.

  12. Engel M. Traumabehandeling op leeftijd. Systeemtherapie 2000;12:4-17.

  13. Herman J, Russell D, Trocki K. Long-term effects of incestuous abuse in childhood. Am J Psychiatry 1986;143:1293-6.

  14. Walter K. That was then: elderly survivors of incest. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 1992;30:14-6.

  15. Bouman WP, Arcelus J. Are psychiatrists guilty of ‘ageism’ when it comes to taking a sexual history? Int J Geriatr Psychiatry 2001;156:27-31.

  16. Nicolai NJ, redacteur. Handboek psychotherapie na seksueel misbruik. Utrecht: De Tijdstroom; 2003.