Psychische en seksuele gevolgen van uterusextirpatie
Open

Onderzoek
06-05-1987
C.M.T. Gijsbers van Wijk, A.M.M. Kolk, R.P.W. Groot, O.P. Bleker, B.W. Ketting en F.B. Lammes

Met zelfrapportage-lijsten werd het psychisch en seksueel functioneren vastgesteld van 62 vrouwen die een uterusextirpatie ondergingen wegens een benigne aandoening. Vergeleken met referentiegroepen hebben de vrouwen na de operatie meer last van depressie, psychische en lichamelijke klachten, seksuele problemen en hebben zij een slechtere relatie met hun partner. In vergelijking met de periode voor de ingreep lijkt er gemiddeld echter weinig veranderd te zijn. Het seksuele functioneren, de relatie met de partner, de psychische en lichamelijke klachten, het gevoel van vrouw-zijn en de zelfwaardering waren volgens het merendeel van de vrouwen onveranderd. Wel worden na de ingreep minder depressieve gevoelens gerapporteerd dan ervoor. Binnen de groep als geheel blijken er echter grote onderlinge verschillen te bestaan in de reactie op de ingreep. Kenmerken van vrouwen die zeiden minder klachten te hebben en van vrouwen met meer klachten worden beschreven. Aanbevolen wordt de partner nauw te betrekken bij de voorbereiding op de operatie en de nazorg, en meer zorg te besteden hieraan bij vrouwen bij wie zich onverwacht een noodzaak tot uterusextirpatie voordoet.

Inleiding

INLEIDING

Uterusextirpatie stond in 1977 op de vierde plaats van bij vrouwen uitgevoerde operaties.1 Tussen 1972 en 1979 nam het aantal uterusextirpaties toe van 19.000 tot 28.000 per jaar: een stijging van 44 bij een toename van de totale vrouwelijke bevolking van slechts 7.2 Als mogelijke oorzaken van deze stijging noemt Van Hall o.a. de toename van het aantal praktizerende gynaecologen (in de betreffende periode 33), een eventuele toename va gynaecologische aandoeningen, een toename en (of) verminderde acceptatie van gynaecologische klachten en een sterkere neiging tot ingrijpen door het verminderde operatierisico.2 Deze laatste twee factoren zouden geleid kunnen hebben tot een verruiming van de indicatiestelling.

Veel onderzoek is verricht naar de psychische en seksuele gevolgen van uterusextirpaties die wegens benigne afwijkingen werden verricht, waarbij de onderzoekers zich over het algemeen richten op problemen als depressiviteit, libidoverlies en anorgasmie, vermindering van het gevoel van vrouw-zijn en zelfwaardering, psychische en lichamelijke klachten en verslechtering van de relatie met de partner. De resultaten van deze onderzoeken zijn nogal tegenstrijdig. Terwijl sommigen een uterusextirpatie als dè oorzaak van allerlei psychische of seksuele klachten afschilderen,3-5 vinden anderen geen veranderingen6-8 of voorspellen zij juist een sterke verbetering in de toestand van de vrouw, die eindelijk verlost is van ‘een nutteloos, bloedend, klachten veroorzakend, potentieel kanker-dragend orgaan’.9 Het valt op dat men zich vaak slechts op één van de gevolgen van de ingreep tegelijk richt, bijv. depressie of afname van de libido. Recent onderzoek van Wijma vormt hierop een uitzondering.10 Hij onderzocht meerdere aspecten tegelijkertijd, namelijk psychologisch en fysiek welzijn, relatie met de partner, seksualiteit, sociale contacten en vrouwelijke identiteit.

In ons onderzoek, dat in dezelfde tijd gestart werd als dat van Wijma, wilden we een beeld krijgen van de gevolgen van een uterusextirpatie zoals deze door de vrouw zelf worden ervaren. Inzicht hierin is ook van belang voor de huisarts en de gynaecoloog. Bovendien zou het waardevol zijn van te voren te kunnen inschatten bij welke vrouw men welke problemen kan verwachten, bijv. op grond van leeftijd, opleiding, aantal kinderen en reactie van de partner.

In ons onderzoek stonden 3 vragen centraal:

1. Hoe ervaren de vrouwen hun psychische toestand en hun seksuele functioneren na de uterusextirpatie?

2. Zijn hierin naar hun idee veranderingen opgetreden sinds de operatie?

3. Zijn er factoren aan te wijzen waarmee men deze veranderingen kan voorspellen?

PATIËNTEN EN METHODE

Alle patiënten jonger dan 65 jaar bij wie tussen november 1981 en juni 1983 in het Wilhelmina Gasthuis te Amsterdam uterusextirpatie was verricht wegens een benigne aandoening, werden schriftelijk benaderd. Het onderzoek werd beperkt tot patiënten met benigne afwijkingen, omdat bij maligne afwijkingen de verwerkingsproblemen van een andere aard zijn. Van de 83 benaderde vrouwen deden 62 (75) aan het onderzoek mee. Hun gemiddelde leeftijd was 43,7 jaar (SD 6,6 jaar); 51 vrouwen waren op het moment van operatie in de premenopauze, 10 vrouwen in de postmenopauze, van 1 vrouw ontbrak dit gegeven in de status. Bij 21 vrouwen (34) werd een vaginale uterusextirpatie uitgevoerd, bij 41 vrouwen (66) een abdominale uterusextirpatie. Bij 26 vrouwen (42) werden ook beide ovaria verwijderd. In 50 gevallen (81) werden bij pathologisch-anatomisch onderzoek afwijkingen geconstateerd, waarvan de meest voorkomende een uterus myomatosus was (28). Bij 12 vrouwen luidde de diagnose bij ontslag ‘uterus en adnexen zonder afwijkingen’.

Alle patiënten werden 0,5 tot 2,5 jaar na de operatie geïnterviewd. Het interview duurde gemiddeld 2,5 uur en bestond uit een mondeling gedeelte en een schriftelijk gedeelte waarin de vrouwen vragenlijsten invulden. Onderzocht werden aanwezigheid en mate van depressie, psychische en lichamelijke klachten, kwaliteit van de relatie met de partner, seksueel functioneren, gevoel van vrouw-zijn en zelfwaardering. Deze variabelen werden gemeten met 6 gangbare psychologische vragenlijsten (de VROPSOM-depressielijst,11 de Sexualiteits Belevings Schaal-3 (SBS-3; seksueel functioneren) en -4 (SBS-4; kwaliteit van de relatie met de partner),12 de Nederlandse vertaling van de Hopkins Symptom Check List,13 de Groninger Androgyniteits Schaal en de Zelf Evaluatie Questionnaire). De vrouwen vulden de vragenlijsten tweemaal in: eenmaal met betrekking tot hun functioneren ten tijde van het interview en eenmaal – retrospectief – met betrekking tot hun toestand in de zesde maand vóór de operatie. Deze laatste maal geeft weer hoe de vrouw achteraf haar toestand van voor de operatie beoordeelt, en is daarom geen objectieve maat hiervoor. Aangezien het onderzoek echter voornamelijk de veranderingen zoals deze door de vrouw zelf ervaren werden tot doel had, werd deze meetmethode geschikt geacht. De vragenlijsten SBS-3 en -4 werden eenmaal ingevuld t.a.v. de situatie na de operatie; over veranderingen op seksueel en relationeel gebied werden nog vragen toegevoegd.

Om de resultaten uit het interview te vergelijken met andere groepen werd, bij gebrek aan een eigen controlegroep, gebruik gemaakt van de gemiddelde scores van de referentiegroepen op grond waarvan de diverse vragenlijsten gestandaardiseerd zijn. Het betrof steeds relatief grote groepen vrouwen (met uitzondering van de referentiegroep bij de Hopkins Symptom Check List die uit zowel vrouwen als mannen bestond), die in gemiddelde leeftijd overeenkomen met onze respondenten.

Om veranderingen op psychisch en seksueel gebied te kunnen voorspellen, werd tenslotte een groot aantal factoren nagegaan, zoals leeftijd, opleiding, werk, aantal kinderen, abortussen of sterilisatie, verwachtingen van de vrouw over het resultaat van de operatie, voorlichting en besluitvorming, en de reactie van de partner.

Bij de statistische verwerking werd gebruik gemaakt van de t-toets en van correlatie-analyse.

RESULTATEN

Ad 1.

Het valt op dat op elk gebied van psychisch en seksueel functioneren steeds een vrij hoog percentage vrouwen (ernstige) klachten aangeeft (tabel 1). Zo zeggen 9 (15) van de 62 ernstig depressieve gevoelens te hebben en menen 33 (61) van de 54 vrouwen veel tot zeer veel psychische en (of) lichamelijke klachten te hebben. Bij vergelijking van de gegevens met die van de referentiegroepen, blijken onze patiënten na de ingreep gemiddeld meer depressieve gevoelens en een slechtere relatie met hun partner te hebben en meer seksuele aversie of apathie te ervaren. Bovendien vermelden ze meer psychische en, vooral, lichamelijke klachten (zie tabel 1). Wat de lichamelijke klachten betreft zijn ze vergelijkbaar met een referentiegroep van patiënten met psychosomatische klachten.13 Met betrekking tot het gevoel van vrouw-zijn en de zelfwaardering ontbreken referentiegegevens.

Ad 2.

Hoewel op alle aspecten van het functioneren bepaalde vrouwen een verbetering aangaven en anderen een verslechtering, bleken de meeste veranderingen statistisch niet significant (tabel 2). Alleen de afname van depressie was statistisch significant (p < 0,001); gemiddeld gaven de vrouwen aan na de operatie beduidend minder depressief te zijn dan ervoor.

Het was opvallend dat wat betreft de psychische klachten geen verandering opgegeven werd, maar dat de lichamelijke klachten enigszins toegenomen leken te zijn. Voor de operatie viel 33 van de vrouwen in de categorie ‘zeer veel lichamelijke klachten’, na de operatie was dit 48. Deze toename bleek bij toetsing van de gemiddelden echter statistisch niet significant te zijn.

Wij zijn nagegaan of het steeds dezelfde vrouwen waren die met betrekking tot de verschillende aspecten van het functioneren verbeterden, verslechterden of gelijk bleven. Een vermindering van depressie bleek statistisch significant (p < 0,01) samen te hangen met verbeteringen in het seksuele functioneren (r = 0,28), in de kwaliteit van de relatie met de partner (r = 0,51) en in de zelfwaardering (r = 0,41), doch niet met vermindering van de psychische en lichamelijke klachten (r = 0,03) of een toename van het gevoel van vrouw-zijn (r = 0,01). Vrouwen die zeiden sinds de operatie minder depressief te zijn, gaven dus ook aan dat de relatie met hun partner verbeterd was, dat hun seksuele motivatie groter was en dat hun zelfwaardering toegenomen was. Er bleek ook een groep te zijn bij wie de operatie alléén invloed leek te hebben op de psychische en lichamelijke klachten. De lengte van het tijdsinterval tussen operatie en interview bleek niet van invloed te zijn op de aangegeven veranderingen.

Ad3.

Geen van de door ons onderzochte factoren kon verbeteringen of verslechteringen voorspellen over de gehele linie van functioneren. Alleen een positieve reactie van de partner op de ingreep hing samen met een afname van depressie, een verhoging van de zelfwaardering en een verbetering van de relatie met de partner. Hoewel voorspellingen over het algehele functioneren dus niet mogelijk bleken, valt er wel iets te zeggen over de afzonderlijke aspecten. Zoals uit tabel 2 al bleek, traden de meeste veranderingen op in de mate van psychische en lichamelijke klachten en in depressie. Daarom is het vooral voor deze twee gebieden zinvol na te gaan welke factoren samenhangen met de verbeteringen of verslechteringen.

Psychische en lichamelijke klachten.

De vrouwen die na de ingreep meer psychische en lichamelijke klachten hadden dan ervoor, bleken vaker geen baan buitenshuis te hebben, hadden vaker een andere, niet-gynaecologische, klacht of ziekte en hadden vlak na de operatie in het ziekenhuis meer pijnklachten en slaapproblemen dan de vrouwen wier psychische en lichamelijke klachten verminderden.

Depressie.

De vrouwen die zich na de operatie depressiever voelden verschilden duidelijk van de vrouwen die zich minder depressief voelden (tabel 3). Er lijken 2 karakteristieke groepen te bestaan:

– Groep 1 (afname van depressieve gevoelens). Deze groep vrouwen heeft, dikwijls na een sterilisatie, veel en langdurig gynaecologische klachten als meno- en metrorragieën, menstruatiepijn en een onregelmatige cyclus; bovendien neigen deze vrouwen (voor de operatie) tot depressie. Zij staan, evenals hun partner waarmee zij vaak al een langdurige relatie hebben, positief tegenover een uterusextirpatie en de consequenties daarvan, zoals onvruchtbaarheid en het stoppen van de menstruatie. De ingreep vindt plaats na overleg met en voorlichting door de gynaecoloog. Aangezien het blijkbaar voornamelijk gaat om operaties op ‘klachten-indicatie’, waarbij ovariëctomie minder vaak noodzakelijk is, wordt vaker besloten tot een vaginale uterusextirpatie. De vrouwen hebben tijdens de ziekenhuisopname weinig pijn of slaapproblemen, en ontvangen veel steun en hulp van hun partner. Na de ingreep neemt de depressie af. Men beschouwt de operatie als noodzakelijk en is tevreden met het resultaat.

– Groep 2 (toename van depressieve gevoelens). Deze groep vrouwen heeft voor de operatie geen of weinig gynaecologische klachten en voelt zich erna evenmin depressief. Onze indruk is dat zij worden overvallen door de noodzaak van een uterusextirpatie door een plotseling ontstane of bij toeval ontdekte aandoening. Doordat zij hierdoor ‘voor het blok gezet worden’, is hun houding tegenover de uterusextirpatie en de gevolgen ervan vaker negatief. Zij hebben niet, zoals de vrouwen uit groep 1, al langdurig geanticipeerd op de mogelijkheid van een ingreep. Gezien de aard van de aandoeningen is er blijkbaar minder grondig overleg tussen de patiënte en de gynaecoloog. Vaker vindt een abdominale uterusextirpatie mét ovariëctomie plaats. Het directe herstel na de operatie verloopt, mede hierdoor, moeizamer, en ook de partners reageren vaak negatief op de ingreep. Na de operatie neemt de depressie toe, de vrouwen zijn minder tevreden met de operatie en twijfelen vaker aan de noodzaak ervan.

De 2 groepen verschilden niet duidelijk in andere variabelen waarvan men kan veronderstellen dat zij (in)direct van invloed zouden kunnen zijn op een toe- of afname van depressie (zoals leeftijd, het al dan niet in de menopauze zijn, aantal kinderen, zorg voor thuiswonende kinderen, buitenshuis werken, burgerlijke staat en opleiding), zodat de toename van depressie niet was toe te schrijven aan climacteriële problemen of het ‘lege nest’.

BESCHOUWING

Bij de eerste beschouwing kunnen we vaststellen dat de vrouwen na de uterusextirpatie erg veel klachten over hun functioneren hebben in vergelijking met referentiegroepen. Ze geven aan meer depressies, meer psychische en lichamelijke klachten en een slechtere relatie met hun partner te hebben en meer seksuele aversie en apathie te ervaren. Nadere analyse leert echter dat dit niet toe te schrijven is aan de operatie, daar de meeste vrouwen achteraf hun toestand voor de ingreep als nog slechter of even slecht beoordelen. Bij vergelijking van het functioneren voor en na de operatie blijkt een afname in depressie de enige duidelijke verandering te zijn. Dit is in overeenstemming met bevindingen van Wijma, die een verbetering in het ‘psychologisch functioneren’ vond, waarvan depressie deel uitmaakte.10 In het gevoel van vrouw-zijn werd geen verandering geconstateerd. Ook dit komt overeen met bevindingen van Wijma, die dezelfde vragenlijst gebruikte. Het idee dat de vrouw met het verlies van de baarmoeder ook haar gevoel van vrouwelijkheid verliest, blijkt dus niet door onze bevindingen gestaafd te worden. Een andere interpretatie is dat de betrouwbaarheid en de validiteit van de gebruikte vragenlijst twijfelachtig zijn, omdat er tot op heden weinig onderzoek mee is gedaan.

Een afname van depressie bleek duidelijk samen te hangen met verbeteringen in seksueel functioneren, de kwaliteit van de relatie met de partner en de zelfwaardering, doch niet met verbeteringen in psychische en lichamelijke klachten en gevoel van vrouw-zijn. Een duidelijk ‘posthysterectomie-syndroom’34 werd niet gevonden: er bleken daarentegen aanzienlijke onderlinge verschillen te bestaan in de opgegeven veranderingen. Dat veranderingen in psychische en lichamelijke klachten zo op zichzelf staan is verwonderlijk. Het zou kunnen zijn dat vrouwen die alleen verslechteringen op lichamelijk gebied aangeven hun (na de operatie bestaande) problemen somatiseren.

Het was niet mogelijk voorspellende factoren vast te stellen voor het totale functioneren na een uterusextirpatie. Een resultaat als ‘jonge vrouwen zonder kinderen tonen op elk gebied een slechte postoperatieve reactie’ werd niet gevonden. Wijma vond wel een aantal risicofactoren voor zijn samengesteld variabele ‘psychologisch functioneren’, namelijk hoge leeftijd, ontevredenheid met het aantal kinderen (te weinig), spontane of opgewekte abortus(sen) in de voorgeschiedenis, afwezigheid van histologische afwijkingen, bilaterale ovariëctomie en de diagnose ‘premaligne afwijkingen’. Met uitzondering van de laatste, waren al deze factoren ook in ons onderzoek opgenomen, maar ze bleken geen hoge voorspellende waarde te hebben voor de reactie na de operatie in het algemeen. Wel bleek een positieve reactie van de partner op de ingreep duidelijk samen te hangen met zowel een afname van depressie als een verhoging van de zelfwaardering en een verbetering van de relatie met de partner. De reactie van de partner en diens steun en opvang na de operatie blijken van belang voor de verwerking van de operatie door de vrouw. Met betrekking tot de afname van depressieve gevoelens leek vooral de anticipatie van de vrouw op een uterusextirpatie, door jarenlange invaliderende gynaecologische klachten, een belangrijke factor. De indruk bestaat dat vrouwen die de mogelijkheid van een operatie niet geruime tijd hadden kunnen overwegen, vaker depressief werden.

Voor de dagelijkse praktijk volgen hier 2 aanbevelingen:

1. Betrek de partner zoveel mogelijk bij voorlichting, besluitvorming en nazorg.

2. Zorg ervoor dat er bij een zich onverwacht voordoende medische noodzaak tot uterusextirpatie een wat langere wachttijd wordt ingebouwd en besteed ruime aandacht aan de voorbereiding op en begeleiding na de ingreep.

Literatuur

  1. Centraal Bureau voor de Statistiek. DiagnosestatistiekZiekenhuizen. Voorburg: Centraal Bureau voor de Statistiek, 1978.

  2. Hall E van. Vragen over hysterectomie. Med Contact 1982;13: 382-4.

  3. Richards DC. Depression after hysterectomy. Lancet 1973;ii: 430-2.

  4. Richards DC. A post-hysterectomy syndrome. Lancet 1974;ii: 983-5.

  5. Barker MG. Psychiatric illness after hysterectomy. Br MedJ 1968; ii: 571-80.

  6. Hampton DJ, Tarnasky WG. Hysterectomy and tubal ligation:a comparison of the psychological aftermath. Am J Obstet Gynecol 1974; 119:949-52.

  7. Meikle S, Brody H, Pysh F. An investigation into thepsychological effects of hysterectomy. J Nerv Ment Dis 1977; 164:36-41.

  8. Patterson RH, Graig JB. Misconceptions concerning thepsychological effects of hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1963; 85:104-11.

  9. Wright RC. Hysterectomy: past, present, and future. ObstetGynecol 1969; 33: 560-3.

  10. Wijma K. Psychological functioning after hysterectomy.Groningen, 1984. Proefschrift.

  11. Rooijen L van. Widow's bereavement. Stress anddepression after 1,5 year. In: Sarason IG, Spielberger CD, eds. Stress andanxiety. Vol 6. New York: Wiley, 1979.

  12. Frenken J, Vennix P. Seksualiteits Belevings Schalen.Lisse: Swets & Zeitlinger, 1978.

  13. Luteijn F, Hamel TK, Bouwman TK, Kok AR. De HopkinsSymptom Check List. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1984.