Pseudotumor orbitae
Open

Onderzoek
24-06-1986
K. Meijer, R.J.W. de Keizer en J.A. Oosterhuis

Pseudotumor orbitae is een benigne aspecifieke ontstekingsreactie van onbekende origine. Deze diagnose mag pas worden gesteld na uitgebreid oogheelkundig en intern onderzoek ter uitsluiting van een onderliggende aandoening en dient zo mogelijk histologisch, eventueel cytologisch, te worden bevestigd. Met behulp van immunologische methoden kan men onderscheid maken tussen pseudotumoren en echte neoplasmata. De symptomen worden bepaald door plaats en uitgebreidheid van het proces. Hoewel de pseudotumor orbitae in feite een ‘self-limiting’ aandoening is, kunnen complicaties, vooral bij tumoren achter in de orbita, tot behandeling nopen. Deze dient bij voorkeur conservatief te zijn (corticosteroïden, eventueel radiotherapie). Bij onvoldoende resultaat kan chirurgisch ingrijpen noodzakelijk zijn.

Inleiding

Ruimte-innemende processen in de orbitae zijn te verdelen in 3 groepen:1

– Acute en subacute ontstekingsprocessen (bacterieel, schimmels, vreemd-lichaamreactie, parasitair).

– Benigne en maligne tumoren.

– Pseudotumoren.

De term pseudotumor geeft aan dat het proces in de orbita gelijkt op een neoplasma; men verstaat onder pseudotumor een aspecifieke idiopathische ontstekingsreactie die diffuus of gelokaliseerd kan zijn,23 en waarbij volgens Bleeker et al. immunologische processen een belangrijke rol spelen.45 In de Leidse Oogheelkundige Kliniek behoort ongeveer 12 van de orbitatumoren tot deze groep.

SYMPTOMEN

Een pseudotumor kan overal in de orbita voorkomen, waarbij grootte en plaats de oogverschijnselen bepalen. Zij komen voornamelijk voor op middelbare leeftijd, zonder duidelijk sekseverschil en zijn meestal eenzijdig met een geringe voorkeur voor de linker orbita.3 Pseudotumoren kunnen ook bilateraal ontstan, meestal niet gelijktijdig, maar met een interval van maanden, soms zelfs jaren.36 Men onderscheidt een acute en een subacute vorm, die soms moeilijk te differentiëren zijn van ontstekingen door micro-organismen, en een chronische vorm. De belangrijkste symptomen zijn proptosis, weke-delen-zwelling en beperking van de oogbewegingen. Een pseudotumor in een bovenkwadrant van de orbita veroorzaakt roodheid en oedeem van het bovenooglid met versmalling van de oogspleet en verplaatsing van het oog naar voren en beneden. Soms is de tumor palpabel. Bij een pseudotumor onder in de orbita is duidelijk conjunctiva-oedeem aanwezig. Bij een pseudotumor achter in de orbita zien we vooral proptosis, weke-delenzwelling en belemmering van de oogbewegingen door mechanische factoren of door myositis van de M. levator palpebrae en (of) de uitwendige oogspieren. Bij progressie kunnen visusdaling en zelfs blindheid ontstaan door glaucoom, uveitis, ablatio retinae en opticusatrofie. Pijn is meestal gering behalve bij scleritis posterior. Wanneer het proces zich bevindt in het gebied van de fissura orbitalis superior ontstaat een oftalmoplegie, die met zeer veel pijn gepaard gaat en met uitval van de hersenzenuwen III, IV, V en VI (het syndroom van Tolosa-Hunt).

Ter illustratie volgen de ziektegeschiedenissen van vier patiënten.

ZIEKTEGESCHIEDENISSEN

Patiënt A, een man van 34 jaar, werd in 1982 gezien wegens een 4 weken bestaande conjunctivale prikkeling van zijn linker oog, geleidelijk toegenomen exophthalmus (Hertel 18-25), bewegingsbeperking in alle richtingen en dubbelzien. Het bovenooglid was rood en gezwollen. Aan de nasale zijde werd in de orbita een drukpijnlijke tumor gevoeld. Op het echogram en het computertomogram was nasaal een niet nader te definiëren zwelling te zien. Kort tevoren was een kiesextractie verricht (Mlss) wegens een apicaal abces. Aangezien op de röntgenfoto van de sinus een sluiering van de linker sinus maxillaris werd gezien, werd een infectieuze oorzaak vermoed. De KNO-arts noch de mondchirurg vond echter aanwijzing voor een actieve ontsteking, terwijl de uitslag van het laboratoriumonderzoek hier evenmin op wees. Bij intern onderzoek werden geen tekenen van een onderliggende aandoening gevonden en geen dysfunctie van de schildklier. Per exclusionem werd de diagnose pseudotumor orbitae gesteld. Patiënt werd gedurende 6 weken behandeld met prednison (begindosis 60 mg per dag, na 5 dagen geleidelijk verminderd). Het effect was opmerkelijk: snelle verbetering in enkele dagen. Na circa 4 weken waren de symptomen volledig verdwenen. Nadien heeft zich geen recidief voorgedaan.

Patiënt B, een vrouw van 49 jaar, werd in 1980 gezien op de afdeling Oogheelkunde wegens toename van de exophthalmus van het linker oog (Hertel 21.23), die volgens haar in geringe mate al enkele jaren bestond. Er was enige diplopie en het symptoom van Von Graefe was positief. Het computertomogram toonde links een duidelijke exophthalmus maar geen aanwijzing voor een tumor; de oogspieren waren symmetrische en niet verdikt. Bij intern onderzoek was patiënte klinisch en biochemisch euthyreotisch. De TRH-test had evenwel een vlak beloop, hetgeen wees op een autonoom functionerende schildklier. Antilichamen tegen schildklierweefsel waren zwak positief. Er bestond dus zeer waarschijnlijk een endocriene oftalmopathie (‘early eye signs’). In de volgende jaren bleef de exophthalmus onveranderd, hetgeen patiënte vooral om kosmetische redenen zeer hinderde.

Ook in april 1983 was zij bij poliklinische controle euthyreotisch. Een half jaar later had zij echter duidelijke symptomen van hyperthyreoïdie, terwijl de exophthalmus iets was toegenomen (Hertel 21½-24). De schildklierscan toonde diffuse hyperactiviteit van een niet-vergrote schildklier, passend bij de ziekte van Graves. Patiënte werd onder medicamenteuze behandeling weer snel euthyreotisch. Na ruim twee jaren is de exophthalmus onveranderd.

Patiënt C, een vrouw van 51 jaar, werd in 1983 gezien wegens een enkele weken bestaande zwelling van de oogleden rechts, hoofdpijn rechts frontaal en pijn bij oogbewegingen. De visus was beiderzijds normaal. Er bestond rechts een geringe laagstand van het oog met bewegingsbeperking in bijna alle richtingen en geringe exophthalmus (Hertel 22½-20). Conjunctivale, episclerale en retinavaten waren licht gestuwd. Het echogram toonde een diffuse verdikking van de hele sclera. Op het computertomogram werd een groot weke-delenproces gezien achter in de orbita, verdikking van de sclera en van de M. rectus internus. Het beeld paste bij een scleritis posterior en een myositis van deze oogspier.

Bij uitgebreid intern onderzoek werd geen onderliggende aandoening gevonden, met name geen aanwijzing voor dysfunctie van de schildklier of sarcoidosis. Patiënte werd behandeld met prednison (60 mg per dag, een dosis die na 5 dagen werd verminderd). Verbetering trad snel in, maar bij een prednisondosis van 12½ mg per dag recidiveerden de klachten, zij het in mindere mate dan voorheen. Pijn en ontstekingssymptomen bleken wel te reageren op indometacine (Indocid) per os, driemaal per dag 25 mg, toegevoegd wegens toenemende adipositas en Cushing-uiterlijk ten gevolge van prednisongebruik. Pas na 2½ jaar kon de prednison worden gestaakt. Ook bij herhaald onderzoek werd geen interne oorzaak gevonden.

Patiënt D, een 40-jarige man, werd in 1983 opgenomen op de afdeling Oogheelkunde wegens een bilaterale exophthalmus die enkele maanden bestond (Hertel 23-24). Hij had oedeem en vaatinjectie van de conjunctivae, het symptoom van Von Graefe en oogdrukstijging tot 30 mm bij elevatie. Bij orthoptisch onderzoek werd links een geringe esotropie en beiderzijds bewegingsbeperking in bijna alle richtingen gezien. Op het computertomogram werd abnormaal weefsel gezien temporaal achter in beide orbitae, de oogspieren waren niet verdikt (figuur 1).

Door intern onderzoek elders was hyperthyreoïdie reeds onwaarschijnlijk gemaakt. Bij lichamelijk onderzoek bleken lever en milt 2 vingers onder de ribbenboog te voelen. Er was geen lymfadenopathie. De schildklier was niet vergroot. Bij uitgebreid laboratoriumonderzoek werden, behalve persisterende lymfocytose in het bloeduitstrijkje, geen afwijkingen gezien. Schildklierfunctie, TRH-test en TSI-gehalte ware normaal, er werden geen antilichamen tegen schildklierweefsel gevonden. Het niet-verdikt zijn van de oogspieren op het computertomogram pleitte eveneens tegen een endocriene oftalmopathie.

Wegens de hepatosplenomegalie werd een lymforeticulaire maligniteit overwogen, wellicht ook in de orbitae. Op de leverscan bleek dat de lever laag stond, maar niet vergroot was. Wel was er duidelijke splenomegalie. Een leverbiopt toonde histologisch geen afwijkingen, een cristabiopt gaf een toename te zien van lymfatische elementen, geduid als prikkelingsbeeld. Op het computertomogram van de buik werden geen klierpakketten gezien. Het lymfogram toonde lymfklieren met een regelmatig fijn-lacunair beeld en enkele klieren met wat forsere lacunae, hetgeen zowel kan wijzen op een vorm van folliculaire hyperplasie als op een diffuse lymforeticulaire maligniteit.

Inmiddels nam de exophthalmus toe. Patiënt werd behandeld met prednison (60 mg per dag), hetgeen een opmerkelijk snel resultaat gaf. De oogverschijnselen waren na een week vrijwel verdwenen (Hertel 18-19). De prednisondosis werd geleidelijk verminderd en na 4 maanden werd de behandeling gestaakt. De splenomegalie bleef onveranderd evenals de lymfocytose met overwegend atypische lymfocyten.

In februari 1984 ontstond een recidief van de exophthalmus (Hertel 23-23½) met oedeem van de oogleden, terwijl beiderzijds lateraal onder in de orbita een vaste zwelling van 2 bij ½ cm palpabel was. Histologisch onderzoek van een excisiebiopt toonde een monotone lymfocytaire woekering, geduid als immunocytoom. Bij herhaling van het computertomogram bleek de milt groter te zijn geworden; voor het overige was het beeld als voorheen. Op de röntgenfoto van de thorax werden geen hilaire of mediastinale lymfeklieren gezien. In het cristabiopt werden nu wel afwijkingen gevonden, passend bij een non-Hodgkin-lymfoom, zodat sprake was van stadium IV. Patiënt werd wederom behandeld met prednison, aanvankelijk 60 mg per dag, nu in combinatie met chloorambucil 0,1 mgkgper dag. Na ongeveer 4 weken waren de oogverschijnselen volledig verdwenen (Hertel 18-18). De prednisonmedicatie werd geleidelijk gestaakt. Met een onderhoudsdosering chloorambucil is patiënt nog steeds in remissie.

BESCHOUWING

Pseudotumor orbitae is een aspecifieke ontstekingsreactie met onbekende oorzaak en vaak onvoorspelbaar beloop. De diagnose wordt meestal per exclusionem gesteld. De tumor moet worden onderscheiden van een primaire tumor en van doorgroei in de orbita van een maligniteit in het naso-pharynxgebied.

Belangrijk is het histologisch onderzoek van een excisiebiopt of een naaldbipot, waarbij echter de kans bestaat op beschadiging van intraorbitale structuren of op activering van een ontstekingsproces. Histologisch onderscheidt men verschillende soorten pseudotumoren:3

– Het lymfocytaire type met relatief monomorfe infiltraten, voornamelijk bestaande uit lymfocyten, in mindere mate plasmacellen en macrofagen en enkele eosinofielen. (In de normale orbita is nooit lymfoïd weefsel aangetoond.) De lymfocytaire reactie is diffuus en kan spieren, vet en traanklieren infiltreren. Er zijn geen tekenen van vasculitis. Deze pseudotumor onderscheidt zich van een maligne lymfoom door rijpheid van de lymfocyten, rangschikking in follikels, aanwezigheid van andere celtypen en proliferatie van kleine bloedvaten. Men veronderstelt een dynamisch ontstekingsproces dat begint met lymfocyteninfiltraten, gevolgd door een fibrovasculaire reactie en eindigend met fibrose. Deze verschillende stadia kunnen naast elkaar aanwezig zijn. De lymfocytenproliferatie kan geleidelijk maligne kenmerken gaan tonen. Patiënt D is hiervan een voorbeeld. Met immunologische methoden toegepast op het biopsiemateriaal kan men onderscheid maken tussen benigne polyklonale en maligne monoklonale lymforeticulaire proliferatie.4

– Orbitale vasculitis, waarbij het basale pathologische proces een angiitis is met diffuse infiltratie van polymorfe cellen in het omringende weefsel, vooral eosinofielen en in mindere mate lymfocyten en macrofagen. Later ontstaan fibrinoïde veranderingen met necrose en geleidelijke vervanging van de orbita-structuren door bindweefsel. Afhankelijk van de plaats van de ontsteking ontstaat het klinische beeld van episcleritis, tenonitis, dacryo-adenitis, scleritis posterior of myositis (zoals bij patiënt C). De ziektegeschiedenis van patiënt A is een voorbeeld van een diffuus proces in de orbita. Patiënten met dit type pseudotumor zijn meestal jonger (60 beneden 30 jaar) dan die met het lymfocytaire type (71 boven 40 jaar).3

– Pseudotumoren als symptoom van een systeemziekte zijn meestal bilateraal, waarbij men zich moet realiseren dat de causale aandoening pas veel later tot uiting kan komen.7 De belangrijkste interne aandoeningen waarbij een pseudotumor orbitae kan voorkomen, staan vermeld in de tabel. De histologische afwijkingen hangen samen met die van de oorspronkelijke ziete; men kan een vasculitis aantreffen, een granulomateuze ontsteking (sarcoidosis) of een combinatie van beide zoals bij de ziekte van Wegener.

Ter uitsluiting van de aandoeningen genoemd in tabel 1 is uitgebreid röntgenologisch (thorax, sinus) en laboratoriumonderzoek noodzakelijk dat afhankelijk van de bevindingen zal worden aangevuld met huidspierfasciebiopsie, leverbiopsie, computertomografie van de buik enz.9 Echografie en computertomografie van de orbita kunnen informatie geven omtrent plaats en omvang van het proces. Diffuus verdikte spieren duiden op myositis, lokaal verdikte oogspieren meestal op endocriene oftalmopathie (figuur 2), hetgeen door biochemisch (inclusief TRH-test of TSH-IFMA-test) aannemelijk kan worden gemaakt. Een gestoorde functie van de hypofyse-schildklieras (geen TSH-stijging na intraveneuze injectie van TRH, of niet-aantoonbare TSH in de IFMA-test) kan oorzaak zijn van ‘early eye signs’ bij een normale schildklierfunctie. Later kan evenwel hyperthyreoïdie manifest worden, zoals bij patiënt B. Wordt een vasculaire oorzaak vermoed, bijv. een caroticocaverneuze fistel, dan zijn orbitaflebografie en Doppler-onderzoek geïndiceerd.10

De idiopathische pseudotumor orbitae is een ‘self-limiting’ aandoening, maar duur en uitbreiding van het proces zijn niet te voorspellen. In lichte gevallen, meestal jonge volwassenen met een pseudotumor vóór in de orbita, verdwijnen de symptomen vaak spontaan in enkele maanden. Bij patiënten bij wie de oculaire status verslechterde, bevond de tumor zich voornamelijk achter in de orbita.

Alvorens tot operatie te besluiten moet conservatieve behandeling een kans krijgen. Prednison in een aanvangsdosering van 60 mg per dag kan, vooral in het acute stadium, tot opmerkelijk snelle verbetering leiden, zoals bij patiënten A en D. Hoewel zo'n gunstige reactie steun geeft aan de diagnose pseudotumor orbitae moet men bedenken dat hoge doses corticosteroïden bij de meeste orbitaprocessen, ongeacht de aard, tijdelijk verbetering kunnen geven door vermindering van oedeem en stuwing.

Radiotherapie heeft een plaats in de behandeling wanneer een contra-indicatie bestaat voor gebruik van prednison of als een recidief ontstaat na aanvankelijk goed resultaat met corticosteroïden.11 Snelle en volledige regressie doet vermoeden dat in die gevallen sprake is van lymfoïde hyperplasie of lymphoma. In het chronische stadium, waarin reeds duidelijke fibrose bestaat, kan bestraling verlittekening bevorderen, wat verdere destructie van orbitastructuren tot gevolg kan hebben.3

Bij onvoldoende resultaat van conservatieve therapie moet de gelokaliseerde pseudotumor operatief verwijderd worden. Chirurgisch ingrijpen in het moeilijk bereikbare achterste deel van de orbita kan de prognose ongunstig beïnvloeden, door beschadiging van structuren die van belang zijn voor het functioneren van het oog.

Literatuur

  1. Peeters HJF, Heerde P van, Feltkamp-Vroom ThM.Pseudotumours, a clinical concept. Doc Ophthalmol 1982; 52: 387-91.

  2. Jacobiec FA, Jones IS. Orbital inflammations. Clinicalophthalmology. DuaneTD, ed. NewYork: Harperand Row, 1984; vol 2, ch35:1-12.

  3. Henderson JW. Orbital tumors. New York: Thieme-Stratton,1980: 512-45.

  4. Bleeker GM, Wagenaar SS, Peeters HJF, Hymans W, GushoornHH, Slooten EA van. Orbital inflammatory pseudotumours: immunologicalaspects. Mod Probl Ophthalmol 1975; 14: 393-7.

  5. Bleeker GM, Feltkamp-Vroom ThM, Heerde P van.Immunological aspects of orbital diseases. Neuro-ophthalmology 1980; 18:262-81.

  6. Gracner B, Kanic D, Lipovsek M. Pseudotumor orbitaebilateralis. Fortschr Ophthalmol 1983; 79: 393-5.

  7. Heersink B, Rodrigues MR, Flanagan JC. Inflammatorypseudotumor of the orbit. Ann Ophthalmol 1977; 9: 17-29.

  8. Richards AB, Skalka HW, Roberts FJ, Flint A. Pseudotumorof the orbit and retroperitoneal fibrosis. Arch Ophthalmol 1980; 98:1617-20.

  9. Mauriello JA, Flanagan JC. Management of orbitalinflammatory disease. A protocol. Surv Ophthalmol 1984; 29: 104-16.

  10. Keizer RJW de. Spontane carotico-caverneuze fistels.Zaandijk: Schipper, 1981. Proefschrift.

  11. Orcutt JC, Garner A, Henk JM, Wright JE. Treatment ofidiopathic inflammatory orbital pseudotumours by radiotherapy. Br JOphthalmol 1983; 67: 570-4.