Is pseudomembraneuze colitis besmettelijk?
Open

Casuïstiek
07-10-1986
E.J. Kuijper, J.J. Merrelaar en W.N.H.M. Stuifbergen

Patiënten met pseudomembraneuze colitis besmetten hun naaste omgeving met sporen van Clostridium difficile die langdurig aanwezig blijven en zeer resistent zijn tegen hitte, koude, droogte en diverse desinfectantia. Vanuit de besmette omgeving kunnen andere patiënten gekoloniseerd worden hetgeen onder bepaalde omstandigheden, zoals bij darmdecontaminatie, tot pseudomembraneuze colitis leidt. Bij de behandeling en verpleging van patiënten met pseudomembraneuze colitis of mildere vormen van diarree door C. difficile moet daarom rekening worden gehouden met kruisbesmetting.

Wij beschrijven twee patiënten die samen op één kamer werden verpleegd en van wie de laatstgekomene eveneens pseudomembraneuze colitis kreeg. Microbiologisch onderzoek toonde aan dat de bij hen geïsoleerde C. difficile-stammen identiek waren, ook met stammen uit de directe omgeving.

Inleiding

INLEIDING

Pseudomembraneuze colitis kan ontstaan na orale of parenterale toediening van diverse antibiotica en wordt gekenmerkt door waterdunne diarree, koorts en pseudomembranen in het colon.1-6 Het is aannemelijk gemaakt dat een toxine producerende Clostridium difficile de verwekker van dit ziektebeeld is.14-6 Ook minder ernstige vormen van diarree na antibiotica-toediening, waarbij men de typische pseudomembranen niet aantreft, kunnen door dit micro-organisme veroorzaakt worden.17-9 Omdat in de literatuur vaak opeenhopingen van patiënten met pseudomembraneuze colitis zijn beschreven, kan men zich afvragen of pseudomembraneuze colitis ook door kruisbesmetting ontstaat.2679-11

Wij beschrijven twee patiënten met pseudomembraneuze colitis die naast elkaar op een tweepersoonskamer werden verpleegd, waarbij onderzoek aantoonde dat de sporen van C. difficile op diverse plaatsen in het vertrek voorkwamen, zodat inderdaad de mogelijkheid van kruisbesmetting heeft bestaan.

ZIEKTEGESCHIEDENISSEN

Patiënte A is een 63-jarige vrouw die begin maart 1985 op de afdeling Heelkunde werd opgenomen voor het opheffen van een anus praeternaturalis, die in januari was aangelegd op het colon transversum na een transabdominale resectie wegens adenocarcinoom in stadium Dukes A2. Bij opneming had patiënte geen klachten en functioneerde de anus praeternaturalis goed. Patiënte kreeg gedurende 3 dagen darmdecontaminatie langs orale weg met neomycinesulfaat 4 dd 250 mg, bacitracine 4 dd 12.500 IE en metronidazol 3 dd 500 mg. Bovendien werd zij gelaxeerd en zij gebruikte een vloeibaar dieet. Op de dag van de operatie werd tevens éénmaal amoxicilline 2 g i.v., metronidazol 1000 mg i.v. en tobramycine 120 mg i.m. toegediend.

Tien dagen na de operatie kreeg patiënte buikkrampen met waterdunne diarree zonder bloed of slijm. De temperatuur bleef normaal en er ontstond geen leukocytose. Omdat de diarree aanhield, werden faeceskweken ingezet op Salmonella, Shigella, Yersiniae, Campylobacter, stafylokokken, Aeromonas en C. difficile.1213 Tevens werd een gefiltreerd supernatant van de faeces gebruikt voor het aantonen van het C. difficile-toxine.

Bij colonoscopie werd een oedemateus slijmvlies gezien met een diffuus adherent groen-geel beslag, dat gemakkelijk losliet van de darmwand. Op grond van dit beeld werd de diagnose pseudomembraneuze colitis gesteld. Inmiddels was C. difficile en het toxine ervan in de faeces aangetoond en kreeg patiënte vancomycine oraal 4 dd 500 mg gedurende 10 dagen, waarop de diarree in hevigheid afnam en verdween. Inmiddels bestond er een hypalbuminemisch, algemeen verspreid oedeem dat met albumine-transfusies werd opgeheven.

Zestien dagen later, bijna 6 weken na opneming, kon patiënte in goede klinische toestand en zonder klachten het ziekenhuis verlaten. De faeceskweek vlak voor ontslag was negatief voor C. difficile.

Patiënte B is een 59-jarige vrouw die wegens sigmoïdcarcinoom in de tweede helft van maart werd opgenomen op de afdeling Heelkunde. Zij werd op een tweepersoonskamer bij patiënte A geplaatst. Bij patiënte A was op die zelfde datum diarree ontstaan. Patiënte B begon daags nadien met de darmdecontaminatie volgens hetzelfde schema dat bij patiënte A was gebruikt. Op de dag van de operatie werd éénmalig amoxicilline 2 g i.v., metronidazol 1000 mg i.v. en tobramycine 120 mg i.m. toegediend voordat de sigmoïdresectie werd verricht.

Tien dagen na de operatie kreeg patiënte foudroyante waterdunne diarree, vele malen per dag en zonder bloed- of slijmbijmenging. De temperatuur steeg tot 38,5°C. Bij lichamelijk onderzoek werd over de buik een normale darmperistaltiek gehoord; de buikwand was soepel zonder tekenen van peritoneale prikkeling. Er werden faeceskweken afgenomen voor bacteriologisch onderzoek.

Tevens werd colonoscopie verricht waarbij oedemateus slijmvlies werd gezien met slechts sporadisch voorkomende groengele adherente plaques, passende bij een beginnende pseudomembraneuze colitis. De faeceskweek was postief voor C. difficile en in het gefiltreerde supernatant van de faeces was ook het C. difficile-toxine aanwezig. Na de colonoscopie kreeg patiënte meteen vancomycine oraal, 4 dd 500 mg, hetgeen gedurende 10 dagen werd voortgezet. Geleidelijk verdween de diarree en bijna 3 weken na opneming kon patiënte in goede klinische toestand het ziekenhuis verlaten.

MICROBIOLOGISCH ONDERZOEK

Voor bacteriologisch onderzoek werd gebruik gemaakt van een selectief agarmedium met cycloserine en cefoxitine.12 Met behulp van wattendragers en Rodac-plaatjes werden op 3 verschillende data monsters genomen van de tweepersoonskamer, de gang en de verpleegkundige werkruimte op de chirurgische afdeling. Er werd geen onderzoek gedaan naar het voorkomen van asymptomatisch dragerschap bij patiënten, verpleegkundigen en artsen. De wattendragers werden op het selectieve medium uitgestreken en samen met de Rodac-plaatjes 48 uur anaëroob geïncubeerd bij 37°C. Verdachte kolonies werden met gestandaardiseerde bacteriologische methoden onderzocht.13 In de tabel zijn de resultaten weergegeven. Een opvallende bevinding is de aanwezigheid van veel sporen op de druktoetsen van de telefoon. Deze telefoon was tussen de twee patiënten geplaatst en werd door beiden veel gebruikt. Hoewel sporen van C. difficile zelfs na twee weken nog op de vloer van de patiëntenkamer aantoonbaar waren, werden ze nooit aangetroffen in de po-spoelmachines of elders in de verpleegkundige werkruimte.

In augustus werden ook op 9 andere afdelingen in het St. Elisabeth Ziekenhuis monsters genomen van vloeren van willekeurige patiëntenkamers, waarbij geen C. difficile kon worden aangetoond.

De incidentie van pseudomembraneuze colitis op de chirurgische afdeling en elders in het ziekenhuis is in de periode voor en na deze patiënten niet veranderd. In het St. Elisabeth Ziekenhuis wordt één tot tweemaal per jaar de diagnose pseudomembraneuze colitis gesteld. De 6 C. difficile-stammen die geïsoleerd werden uit patiënten A en B, de tweepersoonskamer en de gang, hadden hetzelfde antibiogram (bepaald met de agardiffusie-methode) en waren gevoelig voor de bij de profylaxe gebruikte antibiotica amoxicilline en metronidazol. Voor een nadere typering werden de stammen opgestuurd naar dr. Tabaqchali (Department of Medical Microbiology, St. Bartholomew's Hospital Medical College, Londen) en dr. Poxton (Department of Bacteriology, University of Edinburgh). Dr. Tabaqchali, die 9 verschillende groepen C. difficile onderscheidt op grond van de inbouw van radioactief gelabeld methionine in cellulaire eiwitten en de scheiding bij een natriumdodecylsulfaatpolyacrylamidegelelektroforese (SDS-PAGE),14 concludeerde dat alle stammen identiek waren en waarschijnlijk behoorden tot groep W. Ook de SDS-PAGE en immunoblotting door dr. Poxton toonden aan dat de stammen identiek waren.15

BESCHOUWING

C. difficile is een anaërobe sporenvormende Gram-positieve staaf, die bij ca. 3 uit de faeces van gezonde volwassenen gekweekt kan worden en ook zonder dat dit verschijnselen geeft, in de tractus urogenitalis voorkomt.116 De vegetatieve vorm van C. difficile is voor zuurstof gevoelig en sterft in een niet-anaëroob milieu snel, maar de sporen zijn zeer resistent en ook tegen de meeste desinfectantia bestand.1816-18 Pseudomembraneuze colitis kan ontstaan door overgroei van een toxine producerende C. difficile in de darmen van een drager als gevolg van antibioticagebruik, maar in de literatuur verschijnen ook steeds meer aanwijzingen voor het bestaan van een exogene besmettingswijze, waardoor vooral in ziekenhuizen opeenhopingen van patiënten met pseudomembraneuze colitis kunnen voorkomen.2679111519 In dit tijdschrift beschreven Rietra et al. een groep van 5 patiënten die werden verpleegd in dicht bij elkaar gelegen afdelingen orthopedie en chirurgie van één ziekenhuis.6

Uit de naaste omgeving van patiënten met pseudomembraneuze colitis kan men in 5-10 der gevallen sporen aantreffen op vloeren, beddegoed, meubels, toiletten, po-spoelmachines en in de ontlasting en op de handen van zich gezond voelend ziekenhuispersoneel.2021 Kim et al. besmetten de vloer in een ziekenhuiskamer met C. difficile en vonden na 5 maanden nog levensvatbare sporen van C. difficile, hoewel meer dan 99 ervan in de eerste 48 uur was gestorven.17 Vooral patiënten die met antibiotica of immunosuppressiva worden behandeld, kunnen door de levensvatbare sporen gekoloniseerd raken. Nog niet duidelijk is, of dit alleen door contactbesmetting of ook door aërogene verspreiding wordt veroorzaakt.

Loeschke et al. onderzochten op een intensive care-afdeling na een dodelijk geval van pseudomembraneuze colitis gedurende twee maanden patiënten en ziekenhuispersoneel op het voorkomen van C. difficile in de faeces.10 Alleen patiënten die met antibiotica werden behandeld, raakten gekoloniseerd (641) en bij 5 van de 6 gekoloniseerde patiënten ontstond een pseudomembraneuze colitis die 3 maal endoscopisch of bacteriologisch werd aangetoond en 2 maal alleen op klinische gronden werd vermoed. C. difficile werd niet in de faeces van ziekenhuispersoneel aangetroffen. In het prospectieve onderzoek van Heard et al. bleek 1 bepaalde stam (groep X) door kruisbesmetting aanleiding te geven tot meer gevallen van pseudomembraneuze colitis.22 Omdat de bij darminfecties gebruikelijke barrièreverpleging onvoldoende effect had, kon alleen isolatie van geïnfecteerde patiënten verdere verspreiding voorkomen. Delmee et al. beschreven 37 patiënten op een orthopedische afdeling met diarree veroorzaakt door C. difficile in een periode van 10 maanden.23 Alle stammen behoorden tot dezelfde serogroep. Zij concludeerden dat isolatie van geïnfecteerde patiënten deze kruisbesmetting had kunnen voorkomen.

Totdat meer bekend is over de epidemiologie van pseudomembraneuze colitis, verdient het aanbeveling patiënten met pseudomembraneuze colitis op een afzonderlijke kamer te verplegen. Excreta moeten worden afgevoerd als besmet materiaal en gebruiksvoorwerpen zullen, evenals de directe omgeving van de patiënt, dagelijks goed gereinigd moeten worden. Er dient een goede hygiëne door handen wassen te bestaan en bij de behandeling en verzorging van de patiënt zou men schorten en handschoenen moeten dragen.

Hierbij bedanken wij dr.A.Jansz en dr.P.L.van Putten, medisch-microbiologen te Tilburg, voor hun waardevolle adviezen. Tevens bedanken wij dr.Tabaqchali (St. Bartholomew's Hospital Medical College, Londen) en dr.Poxton (Department of Bacteriology, University of Edinburgh) voor hun hulp bij dit onderzoek met de typeringstechnieken.

Literatuur

  1. Fekety R. Antibiotic-associated colitis. In: Mandell GL,Douglas Jr RG, Bennett JE, eds. Principles and practice of infectiousdiseases. 2nd ed. New York: Wiley, 1985.

  2. Kabins SA, Spira TJ. Outbreak of clindamycin-associatedcolitis. Ann Intern Med 1975; 83: 830-1.

  3. Kappas A, Shinagawa N, Aarabi Y, et al. Diagnosis ofpseudomembranous colitis. Br Med J 1978; i: 675-8.

  4. George RH, Symonds JM, Dimock F, et al. Identification ofClostridium difficile as a cause ofpseudomembranous colitis. Br Med J 1971; i: 695.

  5. Meuwissen SGH, Rietra PJGM, Leeuwen AM van.Postantibiotische pseudomembraneuze colitis. I. Klinische aspecten.Ned Tijdschr Geneeskd 1979; 123:2177-85.

  6. Rietra PJGM, Meuwissen SGH, Zanen HC. Postantibiotischepseudomembraneuze colitis en verwante vormen van diarree na gebruik vanantibiotica. II. Microbiologische aspecten.Ned Tijdschr Geneeskd 1979; 123:2212-7.

  7. Pierce Jr PF, Wilson R, Silva Jr J, et al. Antibioticassociated pseudomembranous colitis: an epidemiologic investigation of acluster of cases. J Infect Dis 1982; 145: 269-74.

  8. Rosenberg JM, Walker M, Welch JP, Mullany L.Clostridium difficile colitis in surgical patients.Am J Surg 1984; 147: 486-91.

  9. Greenfield C, Szawathowksi M, Noone P, Burroughs A, BassN, Pounder R. Is pseudomembranous colitis infectious? Lancet 1981; i:371-2.

  10. Loeschke K, Hauck R, Halbritter R, Pfaller P, RuckdeschelG. Clostridium difficile undAntibiotika-assoziierte Colitis bei Risikopatiënten: Zweimonatigeepidemiologische Studie auf einer Intensiveinheit. Klin Wochenschr 1983; 61:1081-7.

  11. Anonymus. Cross-infection andClostridium difficile. Lancet 1982; ii:476.

  12. George WL, Sutter VL, Citron D, Finegold SM. Selectiveand differential medium for isolation of Clostridiumdifficile. J Clin Microbiol 1979; 9: 214-9.

  13. Lennette EH, Balows A, Hauster WJ, Shadomy HJ. Manual ofClinical Microbiology. 4th ed. Washington D.C.: American Society forMicrobiology, 1985.

  14. Tabaqchali S, O'Farrell S, Holland D, Silman R.Typing scheme for Clostridium difficile: itsapplication in clinical and epidemiological studies. Lancet 1984; i:935-8.

  15. Poxton JR, Aronsson B, Möllby R, Nord CE, Collee JG.Immunochemical fingerprinting of Clostridiumdifficile strains isolated from an outbreak ofantibiotica-associated colitis and diarrhoea. J Med Microbiol 1984; 17:317-24.

  16. Mulligan ME. Epidemiology of Clostridiumdifficile induced intestinal disease. Rev Infect Dis 1984; 6:222-8.

  17. Kim KH, Fekety R, Batts DH, et al. Isolation ofClostridium difficile from the enviroment andcontacts of patients with antibiotic-associated colitis. J Infect Dis 1981;143: 42-50.

  18. Dyas A, Das BC. The activity of glutaraldehyde againstClostridium difficile. J Hosp Infect 1985; 6:41-5.

  19. Burdon DW. Clostridiumdifficile: the epidemiology and prevention of hospital-acquiredinfection. Infection 1982; 4: 203-4.

  20. Fekety R, Kim KH, Brown D, Batts DH, Cudmore M, Silva JrJ. Epidemology of antibiotic associated colitis: Isolation ofClostridium difficile from the hospitalenvironment. Am J Med 1981; 70: 906-8.

  21. Malamou-Ladas H, O'Farrell S, Nask JO, Tabaqchali S.Isolation of Clostridium difficile from patientsand the environment of hospital wards. J Clin Pathol 1983; 36:88-92.

  22. Heard SR, O'Farrell S, Holland D, Crook S, BarnettMJ, Tabaqchali S. The epidemiology of Clostridiumdifficile with use of a typing scheme: nosocomial acquisition andcross-infection among immuno-compromised patients. J Infect Dis 1986; 153:159-62.

  23. Delmee M, Bulliard G, Simon G. Application of a techniquefor serogrouping Clostridium difficile in anoutbreak of antibiotic-associated diarrhoea. J Infect 1986; 13:5-9.