Projectie van het aantal tuberculosepatiënten in Nederland in 2030
Open

Onderzoek
17-03-2008
F. van Leth, N.A. Kalisvaart, C.G.M. Erkens en M.W. Borgdorff

Doel.

Schatten van het aantal patiënten met tuberculose (tbc) in 2030 ten behoeve van de organisatie van de toekomstige tbc-bestrijding.

Opzet.

Statistische modellering voor 5-jaarsperioden tot en met 2030.

Methode.

Het aantal Nederlandse patiënten die door een Nederlandse bron zouden zijn geïnfecteerd, werd geschat met behulp van een overlevingsmodel. Het aantal niet-Nederlandse patiënten werd geschat door de proportie kweekpositieve tbc-patiënten onder de eerstegeneratie-immigranten in 2005 te projecteren op de voorspelde populatie van het aantal niet-Nederlandse inwoners. Bij de schatting van het aantal niet-Nederlandse patiënten die zouden zijn geïnfecteerd door een niet-Nederlandse bron werd uitgegaan van de aanname dat elke niet-Nederlandse tbc-patiënt één infectie in de Nederlandse bevolking veroorzaakt.

Resultaten.

Het aantal tbc-patiënten kon naar schatting dalen tot 877 in 2010. Na het jaar 2010 werd slechts een geringe afname verwacht van het aantal tbc-patiënten doordat het aantal niet-Nederlandse patiënten toenam als gevolg van een verwachte toegenomen instroom van immigranten. Deze toename deed de afname van Nederlandse tbc-patiënten teniet. In 2030 zou naar schatting 85 van de tbc-patiënten niet-Nederlands zijn. In de 4 grootste gemeenten was dat 89, terwijl het percentage voor de rest van Nederland 76 bedroeg.

Conclusie.

De daling van de tbc-incidentie zoals deze sinds vele jaren wordt gezien, leek naar schatting tot stilstand te komen na 2010 door een toename van het aantal tbc-patiënten van niet-Nederlandse herkomst. De onzekerheid omtrent deze schatting was echter groot. De tbc-bestrijding zal daarom flexibel georganiseerd moeten worden om aan te kunnen sluiten bij veranderende epidemiologische situaties.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:616-21

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 593, 622, 627 en 637.

Sinds het begin van de registratie van het aantal nieuwe patiënten met tuberculose (tbc) in Nederland in 1951 daalde de incidentie gestaag tot aan 1982. Vanaf dat jaar is er een toename geweest met een piek in 1993, waarna de incidentie weer geleidelijk aan afnam. In 2001-2005 daalde de incidentie van alle vormen van tbc jaarlijks met 4 tot 7,1 per 100.000 van de bevolking.1 De daling van de incidentie doet zich sterker voor bij autochtone Nederlanders (52 in 1995-2005) dan bij de groep allochtonen van de eerste generatie (31) en van de tweede generatie (29). Een vergelijkbare situatie deed zich voor in de Verenigde Staten, waar de daling van de tbc-incidentie onder autochtone Amerikanen 62 bedroeg in 1993-2004. In de groep van personen die niet in de Verenigde Staten waren geboren, was er een stijging van 5.2 Nederland behoort tot de landen met de laagste tbc-incidentie in Europa en in de wereld.1 3

Het beleid in Nederland is sinds jaren dat elke immigrant die langer dan 3 maanden in Nederland wil verblijven, verplicht wordt tot een onderzoek op tbc. Bij personen van 12 jaar en ouder was er de praktijk om een vrijwillig halfjaarlijks vervolgonderzoek op tbc aan te bieden gedurende 2 jaar. Met het onderzoek bij binnenkomst werden in de periode 1998-2002 in totaal 81 tbc-patiënten geïdentificeerd (119/100.000 onderzochte personen). De opbrengst van de vervolgscreening in deze jaren was relatief laag (53/100.000) wanneer er geen afwijkingen waren op de thoraxfoto bij binnenkomst. Bij personen uit landen met een incidentie van tbc groter dan 200/100.000 van de bevolking was de opbrengst van de vervolgscreening hoger, zowel bij afwezigheid van afwijkingen op de eerste thoraxfoto (145/100.000 onderzochten), als bij aanwezigheid van afwijkingen (1034/ 100.000 onderzochten).1

Recentelijk is dit beleid veranderd, waarbij het vervolgonderzoek alleen nog wordt geadviseerd aan immigranten uit landen waar de tbc-incidentie groter is dan 200/100.000 (besluit van de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (CPT) van 1 december 2006).

Vanwege de afnemende incidentie wordt sinds 2007 de tbc-bestrijding uitgevoerd door 7 regionale samenwerkingsverbanden van GGD’s. Ook wierp deze daling de vraag op bij KNCV Tuberculosefonds, de Vereniging van Artsen werkzaam in de Tuberculosebestrijding en het Centrum Infectieziektebestrijding of verdere aanpassingen van de bestrijding nodig zullen zijn op weg naar een mogelijke eliminatie van tbc in Nederland. Eliminatie van tbc wordt gedefinieerd als een incidentie van minder dan 1 sputumpositieve patiënt per 1.000.000 inwoners.4

Wij verichtten een studie om het aantal tbc-patiënten te schatten in 2030 om zo bij te dragen aan de formulering van een eliminatieplan voor tbc in Nederland.

data en methoden

Voor het onderzoek onderscheidden wij 3 groepen tbc-patiënten: (a) Nederlandse patiënten die door een Nederlandse bron zijn geïnfecteerd; dit aantal werd berekend door middel van een overlevingsmodel; (b) niet-Nederlandse patiënten; dit aantal werd berekend door de proportie van tbc-patiënten met een positieve sputumkweek voor Mycobacterium tuberculosis onder immigranten van de eerste generatie, zoals geobserveerd in 2005, constant te houden en te projecteren op de te verwachten populatie van niet-Nederlanders; (c) Nederlandse patiënten die door een niet-Nederlandse bron zijn geïnfecteerd; dit aantal werd gebaseerd op de aanname dat elke niet-Nederlandse tbc-patiënt met een positieve sputumkweek 1 tbc-infectie in de Nederlandse bevolking veroorzaakt. Deze aanname is gebaseerd op een studie van de transmissie van tbc in Nederland tussen verschillende bevolkingsgroepen met behulp van moleculaire technieken.5 ‘Niet-Nederlander’ werd gedefinieerd als een persoon die geen Nederlandse ouders heeft en in het buitenland (eerste generatie) of in Nederland (tweede generatie) is geboren.

Als brongegevens dienden de data zoals verzameld in het Nederlands Tuberculose Register (NTR). Het NTR verzamelt gegevens van alle GGD’s in Nederland op een gestructureerde wijze. De populatiegegevens waren afkomstig van publiekelijk toegankelijke gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS; http://statline.cbs.nl/statweb). De CBS-prognoses voor de populatie worden tweejaarlijks bijgesteld, waarbij men uitgaat van de Gemeentelijke Basisadministratie. Demografische ontwikkelingen worden doorgerekend in een prognosemodel. De uitkomsten van dit model worden jaarlijks getoetst aan de hand van de werkelijk geobserveerde ontwikkelingen.

De aannamen die gehanteerd werden in het overlevingsmodel waren afkomstig uit de algemene tbc-literatuur; ze zijn samengevat in tabel 1.5-9 Een deel van deze aannamen was gebaseerd op studies van het natuurlijke beloop van tbc onder Nederlandse patiënten en transmissie tussen bevolkingsgroepen.5 8 Voor het jaarlijkse risico op een tbc-infectie werden dezelfde schattingen gebruikt als bij een eerdere voorspelling in 1998.9 Met het nu gebruikte model kon in een eerdere voorspelling in 1998 de trend in incidentie van tbc in Nederland adequaat worden voorspeld, ondanks een kleine en fluctuerende onderschatting van minder dan 10. Alleen voor de jaren 1999-2001 bedroeg de onderschatting 14-23.9

De berekeningen werden uitgevoerd voor de totale bevolking voor de jaren 1995-2030. Daarnaast werden de berekeningen gestratificeerd voor de 4 grootste gemeenten en de rest van Nederland. De betrouwbaarheidsintervallen werden berekend door de analysen te herhalen voor de geschatte onder- en bovengrens van de populaties, zoals voorspeld door het CBS.

Er werd een sensitiviteitsanalyse van de berekeningen uitgevoerd door de proportie kweekpositieve tbc-patiënten onder immigranten van de eerste generatie te variëren. Hiervoor werd de proportie zoals geobserveerd in 1995 genomen, evenals een proportie die was gebaseerd op de geobserveerde afname van deze proportie in de periode 1995-2005.

resultaten

Volgens het overlevingsmodel zou het aantal Nederlandse tbc-patiënten die door een Nederlandse bron zijn geïnfecteerd, afnemen van 480 in 1995 tot 64 (95-BI: 55-71) in 2030 (tabel 2).

De proportie van kweekpositieve tbc-patiënten van alle immigranten van de eerste generatie in 2005 was 0,00024. Projectie van deze proportie op de verwachte populatie niet-Nederlanders voorspelde dat het aantal niet-Nederlandse tbc-patiënten zou stijgen van 460 in 1995 tot 704 (95-BI: 517-1052) in 2030.

Deze toename vertaalde zich in slechts een geringe stijging van het aantal Nederlandse patiënten die door een niet-Nederlandse bron zouden worden geïnfecteerd. Dit kwam door een absolute afname van het aantal autochtone Nederlanders in de komende jaren (tabel 3). Het aantal Nederlandse patiënten dat volgens het model geïnfecteerd was door een niet-Nederlandse bron was 42 in 1995 en dit aantal zou naar schatting stijgen tot 64 (95-BI: 47-96) in 2030.

Het geschatte totale aantal tbc-patiënten was 982 in 1995, daalde in onze schatting tot 877 (95-BI: 837-946) in 2010 om daarna nagenoeg constant te blijven op 832 (95-BI: 619-1218) in 2030 (figuur 1). Dit kwam neer op 5 (95-BI: 4-7) tbc-patiënten per 100.000 inwoners en 16 (95-BI: 13-21) sputumpositieve tbc-patiënten per 1.000.000 inwoners. In figuur 1 is duidelijk te zien dat de voorspelde trend in het aantal tbc-patiënten vanaf 1995 aansloot bij de trend in de geobserveerde aantallen voor 1995, al was er vóór 1995 een onderschatting van het aantal tbc-patiënten ten opzichte van het aantal waargenomen patiënten (n = 1264).

Een vergelijking tussen de 4 grootste gemeenten (Amsterdam, Rotterdam, Den Haag en Utrecht) en de rest van Nederland was mogelijk voor de periode 1996-2025. Het totale aantal tbc-patiënten in de 4 grootste gemeenten zou naar schatting constant blijven (324 in 1995 en 325 (95-BI: 251-703) in 2025), terwijl in de rest van Nederland de daling van het totale aantal patiënten naar schatting 30 zou bedragen (van 672 in 1995 tot 472 (95-BI: 327-557) in 2025). In beide groepen zou het aantal Nederlandse patiënten dat door een Nederlandse bron is geïnfecteerd dalen (84 in de 4 grootste gemeenten en 81 in de rest van Nederland). Echter, in de 4 grootste gemeenten was er naar verwachting een lichte stijging van het aantal niet-Nederlandse patiënten en het aantal Nederlandse patiënten dat is geïnfecteerd door een niet-Nederlandse bron. Dit in tegenstelling tot de rest van Nederland, waar de verwachte stijging van het aantal patiënten in beide patiëntengroepen ruimschoots werd gecompenseerd door de absolute daling van het aantal Nederlandse patiënten die geïnfecteerd zijn door een Nederlandse bron.

De incidentie van het aantal tbc-patiënten in 2025 was hiermee 15 (95-BI: 14-22) per 100.000 inwoners in de 4 grootste gemeenten en 3 (95-BI: 3-3) in de rest van Nederland. De incidentie van het aantal sputumpositieve patiënten was naar schatting respectievelijk 47 (95-BI: 47-72) en 10 (95-BI: 9-10) per 1.000.000 inwoners.

In de primaire analysen werd de proportie kweekpositieve tbc-patiënten onder de eerstegeneratie-immigranten constant gehouden op het niveau van 2005. De hiermee verbonden schatting van het aantal Nederlandse tbc-patiënten dat door een niet-Nederlandse bron is geïnfecteerd en het aantal tbc-patiënten onder de eerstegeneratie-immigranten kon gezien worden als een conservatieve aanname omdat de proportie in de periode 1995-2005 bijna was gehalveerd van 41 tot 24 per 100.000 inwoners. Wanneer de trend van een verdere daling van deze proportie met 50 per 10 jaar zich zou handhaven, dan zou in 2030 het totale aantal tbc-patiënten uitkomen op 256 (95-BI: 196-358). Dit zou zich vertalen in een incidentie van 2 (95-BI: 2-3) per 100.000 inwoners en 5 (95-BI: 4-7) sputumpositieve patiënten per 1.000.000 inwoners (tabel 4). Wanneer de proportie kweekpositieve tbc-patiënten onder de eerstegeneratie-immigranten weer toe zou nemen tot het niveau van 1995, dan zou het geschatte aantal tbc-patiënten in 2030 1366 (95-BI: 1011-2018) zijn, de incidentie per 100.000 inwoners zou 9 (95-BI: 6-12) zijn en de incidentie van sputumpositieve patiënten 27 (95-BI: 20-39) per 1.000.000 (zie tabel 4).

Door de differentiële veranderingen in de 3 groepen tbc-patiënten veranderde ook het relatieve aandeel van elk van de groepen over de studieperiode. In 1995 was voor de totale Nederlandse bevolking het aandeel niet-Nederlandse tbc-patiënten 47. Dit zou naar schatting toenemen tot 85 in 2030. Voor de 4 grootste gemeenten zou het aandeel niet-Nederlandse patiënten toenemen van 76 in 1995 tot 89 in 2025 (figuur 2). Voor de rest van Nederland zouden deze percentages respectievelijk 34 en 76 worden.

beschouwing

De afname van het aantal tbc-patiënten zoals waargenomen in de laatste decennia leek zich naar schatting niet te zullen voortzetten na 2010. De oorzaak hiervoor is de geschatte groei van het aantal niet-Nederlandse patiënten. In 2030 zal het aandeel van deze groep patiënten 85 bedragen van het totale aantal tbc-patiënten in Nederland (zie figuur 1b). Met een geschatte incidentie van 16 sputumpositieve tbc-patiënten zou dan in 2030 in Nederland de eliminatiedoelstelling niet worden bereikt.

Bij de schattingen moet echter een aantal kanttekeningen worden geplaatst. Ten eerste vertonen de populatieschattingen van het CBS een grote mate van onzekerheid. Deze onzekerheid is zichtbaar in het brede betrouwbaarheidsinterval rond de schatting. Daarnaast is het moeilijk om toekomstige immigratiestromen te voorspellen. Deze stromen zijn afhankelijk van politieke veranderingen op nationaal en internationaal niveau, alsook van de veiligheidssituatie in verschillende conflictregio’s. In tabel 3 zijn de populatieschattingen van het CBS overgenomen. Hieruit blijkt dat zowel de proportie immigranten onder de Nederlandse bevolking als de samenstelling hiervan aan verschuivingen onderhevig is.

Niet alleen het aantal immigranten, maar ook de herkomst van deze groep heeft invloed op de projectie van het aantal tbc-patiënten in Nederland. Nu gaat het CBS ervan uit dat een groot deel uit de bekende immigratielanden afkomstig zal zijn. In deze landen is de tbc-incidentie relatief laag.3 Mochten er substantiële immigratiestromen optreden vanuit landen met een hoge tbc-incidentie, dan zal het hier gepresenteerde model niet langer valide zijn.

Naast de populatieschattingen is ook het geschatte aantal tbc-patiënten onzeker. Ten eerste komt dit doordat de schatting van het aantal niet-Nederlandse patiënten afhankelijk is van de proportie kweekpositieve tbc-patiënten onder alle immigranten van de eerste generatie. Een daling van deze proportie is theoretisch mogelijk door verschuivingen in de herkomst van de eerstegeneratie-immigrant of door een betere tbc-bestrijding in het land van herkomst. De sensitiviteitsanalysen lieten zien dat de proportie kweekpositieve eerstegeneratie-immigranten een grote invloed had op de geschatte incidentie van sputumpositieve patiënten in 2030. Echter, al zou de trend van een daling van deze proportie met 50 per 10 jaar doorzetten, dan zou de tbc-eliminatiedoelstelling in 2030 nog steeds niet zijn bereikt.

Ten tweede is er bij de schatting uitgegaan van een homogene tbc-transmissie over alle leeftijden, zowel binnen de groep Nederlanders en de groep niet-Nederlanders als tussen deze twee groepen onderling. Dit is een versimpeling van de werkelijkheid. In een studie naar de invloed van geslacht en leeftijd op de transmissie van tbc bleek dat vooral jonge (< 45 jaar) tbc-patiënten verantwoordelijk zijn voor transmissie. Deze transmissie treedt dan voornamelijk op in een vergelijkbare leeftijdsgroep.10 Verschuivingen in de gemiddelde leeftijd van immigranten van de eerste generatie zal zich vertalen in een verandering van het aantal tbc-patiënten in zowel de immigrantenpopulatie als de Nederlandse populatie.

Ondanks al deze onzekerheden zijn wij van mening dat het geschatte aantal tbc-patiënten in 2030 en de opbouw van de patiëntengroep een indicatie vormt voor de toekomstige tuberculosebestrijding in Nederland. De onzekerheid in de schattingen maakt echter dat de planning van de toekomstige tbc-bestrijding flexibel zal moeten gebeuren. Bij een sterke afname van het totale aantal patiënten zoals die zich kan voordoen bij een verdere afname van de proportie eerstegeneratie-immigranten met tbc, zal centralisatie van sommige functies binnen de tbc-bestrijding nodig zijn, zoals laboratoriumdiagnostiek en de inzet van tbc-specialisten. De directe opsporing en behandeling zullen decentraal blijven plaatsvinden. Dit vergt een heldere visie op het scholings- en bijscholingsbeleid van betrokken gezondheidswerkers, alsook op de werkwijze van de GGD’s.

V.Kuyvenhoven, arts-consulent tbc-bestrijding van KNCV Tuberculosefonds, gaf commentaar op het manuscript.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Erkens CGM, Kalisvaart NA, Slump E, Sebek M, Soolingen D van. Tuberculose in Nederland. Surveillancerapport over de tuberculosesituatie in Nederland. Den Haag: KNCV Tuberculosefonds; 2007.

  2. Cain KP, Haley CA, Armstrong LR, Garman KN, Wells CD, Iademarco MF, et al. Tuberculosis among foreign-born persons in the United States: achieving tuberculosis elimination. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:75-9.

  3. Global tuberculosis control. Surveillance, planning, financing. Genève: World Health Organization; 2007.

  4. Styblo K, Broekmans JF, Borgdorff MW. Expected decrease in the tuberculosis incidence during the elimination phase. How to determine its trend. TSRU, progress report. Den Haag: KNCV Tuberculosefonds; 1997.

  5. Borgdorff MW, Nagelkerke N, Soolingen D van, Haas PE de, Veen J, Embden JD van. Analysis of tuberculosis transmission between nationalities in the Netherlands in the period 1993-1995 using DNA fingerprinting. Am J Epidemiol. 1998;147:187-95.

  6. Dye C, Garnett GP, Sleeman K, Williams BG. Prospects for worldwide tuberculosis control under the WHO DOTS strategy. Directly observed short-course therapy. Lancet. 1998;352:1886-91.

  7. Sutherland I. Recent studies in the epidemiology of tuberculosis, based on the risk of being infected with tubercle bacilli. Adv Tuberc Res. 1976;19:1-63.

  8. Vynnycky E, Fine PE. The natural history of tuberculosis: the implications of age-dependent risks of disease and the role of reinfection. Epidemiol Infect. 1997;119:183-201.

  9. Wolleswinkel-van den Bosch JH, Nagelkerke NJD, Broekmans JF, Borgdorff MW. The impact of immigration on the elimination of tuberculosis in the Netherlands: a model based approach. Int J Tuberc Lung Dis. 2002;6:130-6.

  10. Borgdorff MW, Nagelkerke NJ, Soolingen D van, Broekmans JF. Transmission of tuberculosis between people of different ages in the Netherlands: an analysis using DNA fingerprinting. Int J Tuberc Lung Dis. 1999;3:202-6.