Primaire veneuze mesenteriale trombose bij 3 patiënten
Open

Casuïstiek
16-12-2003
E.C. Kop, J.C.A. de Mol van Otterloo, C.H.R. Bosman en A.C. de Vries

Drie patiënten, een vrouw van 72, een man van 25 en een vrouw van 42 jaar, werden op de Spoedeisende Hulp gezien met subacuut verlopende primaire veneuze mesenteriale trombose. Als diagnosticum voor deze aandoening geldt de CT-scan als gouden standaard, aangezien het klachtenpatroon en de laboratoriumuitslagen aspecifiek zijn. Bij de patiënten werden geen oorzaken of predisponerende factoren gevonden en werd de ziekte derhalve als ‘primair’ geclassificeerd. Behandeling van veneuze mesenteriale trombose geschiedt in het algemeen met anticoagulantia; na de operatie en bij ernstig zieke patiënten zijn hyperdynamische circulatie en inotropica op de intensivecare-unit geïndiceerd, bij peritonitis is dat operatie. De derde patiënt kon met anticoagulantia alleen succesvol behandeld worden, op grond van klinische bevindingen. Bij de anderen werd tevens een partiële dunnedarmresectie verricht. Alledrie de patiënten werden ingesteld op anticoagulantia en konden in goede conditie ontslagen worden. Indien een oorzaak gevonden wordt voor de veneuze mesenteriale trombose, dient deze oorzaak behandeld te worden alvorens beslist kan worden over levenslang continueren van anticoagulantiagebruik.

Inleiding

Veneuze mesenteriale trombose is een aandoening die niet vaak voorkomt. Bovendien zijn de klachten weinig specifiek, waardoor men niet vaak direct aan deze ziekte denkt. Veneuze mesenteriale trombose is onder te verdelen in een primaire en secundaire vorm. Bij de primaire (idiopathische) vorm kan er geen onderliggende oorzaak gevonden worden, in tegenstelling tot de secundaire vorm, waarbij er wel predisponerende factoren dan wel samenhangende aandoeningen zijn (tabel). In dit artikel beschrijven wij 3 patiënten met aspecifieke klachten en een verschillend beloop van de ziekte.

ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 72-jarige vrouw, had sinds 3 weken buikpijn. In de laatste 48 uur was er toename van de pijn rechtsboven in de buik met misselijkheid en braken. Patiënte was niet bekend wegens trombo-embolie, noch in de voorgeschiedenis, noch in de familieanamnese. Bij lichamelijk onderzoek werd een zieke vrouw gezien met een temperatuur van 38°C, een pols van 100/min en een tensie van 170/80 mmHg. Bij onderzoek van het abdomen waren er normale peristaltiek en druk- en loslaatpijn rechtsboven in de buik. Laboratoriumonderzoek toonde een verhoogde BSE (10 mm/1e uur), en leukocytose en trombocytose (respectievelijk 16,4 × 109/l en 409 × 109/l ). Verder had patiënte licht verstoorde leverfunctiewaarden (referentiewaarden tussen haakjes) (bilirubine: 21 ?mol/l (3-16); geconjugeerd bilirubine: 7 ?mol/l (0-5); alkalische fosfatase: 130 U/l (40-120); ?-glutamyltransferase (?GT): 39 U/l (8-35); aspartaataminotransferase (ASAT): 39 U/l (11-35)); en een niet-afwijkende amylaseactiviteit. Op de afdeling Spoedeisende Hulp werd bij echografie vrij vocht gezien, waarna wegens het vermoeden van een maagperforatie laparotomie werd verricht. Peroperatief werd een ischemisch dunnedarmsegment (ileum) gevonden en trombose van de V. mesenterica superior. Het ischemische darmsegment werd verwijderd en een primaire anastomose werd aangelegd. Postoperatief werd patiënte op de intensivecareafdeling (ICU) behandeld met hyperdynamische circulatie (hyperhydratie en inotropica) en heparinisatie. CT-onderzoek liet een trombose zien in de V. portae hepatis, de V. lienalis en de V. mesenterica superior (figuur). Oriënterend stollingsonderzoek gaf als uitslagen: fibrinogeen: 5,20 g/l (2,00-4,00); factor VIII: 400 (70-130); factor-VIII-antigeen: > 240 mg/l; D-dimeer: > 5,00 mg/l (< 0,40). De protrombinetijd (PTT) was niet afwijkend en patiënte had geen antitrombine-III-deficiëntie, proteïne-C- of -S-deficiëntie, hyperhomocysteïnemie of de factor-V-Leiden-mutatie. De uitslag van de anticardiolipineantilichamentest bleek later negatief te zijn.

Om progressie van de veneuze mesenteriale trombose op het spoor te komen, werden 2 relaparotomieën verricht; bij de laatste ingreep werd geen evidente darmischemie meer gezien. Patiënte verbleef in totaal 5 dagen op de ICU; 3 dagen daarna werd opnieuw CT verricht, die een partiële rekanalisatie toonde van de V. portae en de V. lienalis. De V. mesenterica superior was nog volledig getromboseerd. Tijdens opname normaliseerden de laboratoriumuitslagen. Patiënte werd uiteindelijk na ongeveer 6 weken in redelijk goede conditie en goed ingesteld op antistolling (acenocoumarol) ontslagen. Een maand na ontslag toonde echografie van het abdomen nog een ongewijzigde trombose van de V. mesenterica superior, ascites en splenomegalie op basis van portale hypertensie en collateralen rond de V. portae, die open was. Er werd 3 maanden daarna nog een gastroscopie verricht, waarbij distaal in de oesofagus graad-I- en -II-varices werden gezien. Patiënte maakt het goed.

Patiënt B, een 25-jarige Turkse mannelijke immigrant, kwam bij ons op de Spoedeisende Hulp met sinds 4 weken bestaande maagklachten, waarvoor hij elders onder behandeling was. Er was echter acuut toename van de klachten opgetreden met hematemesis en dunne ontlasting. De familieanamnese was negatief voor trombo-embolische aandoeningen. Bij lichamelijk onderzoek werd een zieke man gezien met kolieken, een temperatuur van 37°C, een pols van 80/min en een tensie van 100/80 mmHg. Hij had een bol abdomen, minimale peristaltiek en druk- en loslaatpijn diffuus in de buik. Het laboratoriumonderzoek toonde: BSE: 8 mm/1e uur; C-reactieve proteïne (CRP): 215 mg/l; leukocytose: 13,5 × 109/l met linksverschuiving. Bij overig bloed- en bij urineonderzoek werden geen afwijkingen gevonden (ook het aantal trombocyten was niet afwijkend) behoudens een urineamylasewaarde, die licht verhoogd was (1655 U/l (? 1000)). Vervolgens werden echografie en CT verricht, waarbij bleek dat er trombose bestond van de V. portae, V. lienalis en V. mesenterica superior. Er werd stollingsonderzoek ingezet en gestart met toediening van heparine en fenprocoumon.

In de loop van diezelfde dag kreeg patiënt peritonitis. Besloten werd over te gaan tot laparotomie. Hierbij werd een partiële dunnedarmresectie verricht in verband met tekenen van darmnecrose. Postoperatief werd patiënt 6 dagen onder toepassing van hyperdynamische circulatie bewaakt op de ICU. Er werd nog een tweede laparotomie gedaan, waarbij een duidelijk verbeterd beeld werd gezien. Het verdere beloop was behoudens persisterende diarree ongecompliceerd en patiënt kon onze kliniek na 17 dagen in goede conditie verlaten.

Wat betreft de oorzaak van de veneuze mesenteriale trombose werden met het stollingsonderzoek geen aanwijzingen gevonden voor proteïne-C- of -S-deficiëntie, antitrombine-III-deficiëntie, hyperhomocysteïnemie of de factor-V-Leiden-mutatie. 8 dagen na ontslag werd de verontruste patiënt echter opgenomen met opnieuw buikklachten. Echografie liet behoudens de nog aanwezige trombus in de V. mesenterica superior geen afwijkingen zien en patiënt werd na 2 dagen wederom in goede conditie ontslagen. Bij poliklinische controle na 3 maanden had hij geen klachten meer.

Patiënt C, een 42-jarige vrouw, had gedurende 20 jaar gastritisklachten. Bij controle een maand vóór progressie van de klachten had zij een infectie met Helicobacter pylori, waarvoor zij een eradicatiekuur kreeg. Sinds deze kuur had zij toename van de buikpijn in epigastrio, die door de huisarts behandeld werd met een antacidasuspensie. Echter, een maand later kwam zij op de Spoedeisende Hulp met snel progressieve pijn in epigastrio en uitstraling naar de rug, misselijkheid en braken. Zij had geen vervoerspijn of koliekpijn, en defecatie en mictie waren niet afwijkend. Noch in de familieanamnese noch in de voorgeschiedenis waren er aanwijzingen voor trombo-embolische aandoeningen. Bij lichamelijk onderzoek werd een zieke vrouw gezien met een temperatuur van 38°C, een tensie van 100/52 mmHg en een pols van 90/min, regulair en equaal. Verder had zij een soepele buik zonder peritonitis. Bij rectaal toucher werden geen bijzonderheden gevonden. Bij bloedonderzoek was er sprake van een microcytaire anemie (Hb: 5,8 mmol/l; ‘mean corpuscular volume’ (MCV): 72 fl). Verder waren de uitslagen: CRP: 106 mg/l; BSE: 40 mm/1e uur; leukocytose: 11,9 × 109/l; het trombocytengetal was niet afwijkend. Ook had patiënte verstoorde leverfunctiewaarden: ?GT: 37 U/l; ASAT: 64 U/l; en alanineaminotransferase (ALAT): 113 U/l (15-35), met een niet-afwijkende amylasewaarde.

Bij echografie en CT van de buik werd een trombose vastgesteld van de V. mesenterica superior tot in de confluens met de V. lienalis, waarbij de V. portae en de V. lienalis open waren, behoudens enkele zijtakken van de V. portae. Bovendien waren er een maagwandverdikking, die paste bij gastritis, en meerdere oedemateuze darmlissen zichtbaar, met name van het colon ascendens. Patiënte werd opgenomen voor heparinisatie. Bij haar werd niet gekozen voor hyperdynamische circulatie, omdat het klinisch beeld alleen maar verbeterde. Gezien de reeds gestarte heparinetherapie konden niet alle stollingsparameters betrouwbaar bepaald worden. Behoudens het antitrombine-III-percentage van 73 (75-125) was er geen sprake van proteïne-C- of -S-deficiëntie, hyperhomocysteïnemie of de factor-V-Leiden-mutatie. De anticardiolipineantilichamentest had een negatieve uitslag. In de loop van de tijd knapte patiënte op en verbeterde het echografisch beeld. Nadat zij goed was ingesteld op de acenocoumarol en weer een normaal dieet verdroeg, werd zij naar huis ontslagen. Na 6 weken antistollingsbehandeling werd opnieuw CT verricht, waarbij de afwijkingen (trombose en darmwandverdikkingen) waren verdwenen.

beschouwing

De prevalentie van acute mesenteriale ischemie wordt geschat op 0,1-0,36 van alle ziekenhuisopnamen. Hiervan wordt 5-15 veroorzaakt door veneuze mesenteriale trombose, waarbij de primaire vorm zeldzamer is dan de secundaire (25 versus 75).1 Veneuze mesenteriale trombose presenteert zich over het algemeen rond de 65 jaar, maar er zijn uitersten beschreven van 23 tot 81 jaar.2 3 Wat betreft de met de aandoening samenhangende condities worden onder andere hypercoagulabiliteit, ontstekingen, de periode na een operatie, trauma en portale hypertensie beschreven (zie de tabel).1 4-6 Bij de gepresenteerde 3 patiënten was er geen evidente oorzaak. Bij hen werd de aandoening als ‘primair’ geclassificeerd.

Het beloop van veneuze mesenteriale trombose kan variëren van acuut, subacuut tot chronisch. Er zijn geen exacte getallen bekend van de prevalentie van de acute, subacute dan wel chronisch vorm. De grens tussen de (sub)acute en de chronische vorm wordt in de literatuur gelegd bij 4 weken.3 Bij patiënten A en B was er de subacute vorm en bij patiënt C de chronische; allen hadden acute exacerbatie van de klachten.

Klinische presentatie en diagnostiek.

Voorop staat dat de kliniek vaak aspecifiek is.3 7 Veneuze mesenteriale trombose ontstaat waarschijnlijk pas in de loop van een aantal dagen, soms zelfs van een aantal weken. De symptomen die kunnen optreden, zijn intermitterende gegeneraliseerde buikpijn tot hevige krampende buikpijn in epigastrio of peri-umbilicaal, al dan niet gepaard met misselijkheid, braken en obstipatie. Daarnaast kan er sprake zijn van een subfebriele temperatuur en kunnen de feces positief zijn voor occult bloed. Bloederige diarree en peritonitis zijn een laat teken en zijn gerelateerd aan transmurale ischemie of darmperforatie. Patiënten met de chronische vorm van de ziekte kunnen asymptomatisch zijn of geringe klachten hebben over een langere periode. Vroege diagnostiek is moeilijk in deze groep.

De uitslagen van het laboratoriumonderzoek zijn over het algemeen ook aspecifiek, met vaak alleen een leukocytose (vaak > 15 × 109/l).8 Wel kan aanvullend stollingsonderzoek predisponerende factoren aan het licht brengen. Voor de diagnostiek van veneuze mesenteriale trombose is een CT-scan, met een sensitiviteit van meer dan 90, de gouden standaard (zie de figuur). CT-bevindingen zijn trombusvorming in de V. mesenterica superior en eventueel in de V. portae hepatis of de V. lienalis. Andere bevindingen kunnen zijn verdikking van de darmwand met duimdrukfenomeen (‘thumbprinting’) of pneumatosis intestinalis en prominente inflammatoire veranderingen in het mesenterium. Lucht in de V. portae is een late bevinding en is gerelateerd aan intestinale necrose.8 Echodoppleronderzoek en angiografie met aandacht voor de veneuze fase zijn in voorkomende gevallen van nut. Indien CT niet is verricht, zal men veneuze mesenteriale trombose pas vaststellen wanneer laparotomie wordt verricht (denk aan peritonitis) voor een andere diagnose.4 5 8 9 Peroperatief kunnen cyanotische, oedemateuze darmen en een dik, houtachtig mesenterium wijzen op veneuze mesenteriale trombose. Bij onze patiënten B en C werd de diagnose door middel van CT-onderzoek gesteld en bij patiënt A gebeurde dat peroperatief.

Therapie.

De behandeling van veneuze mesenteriale trombose geschiedt medicamenteus, tenzij er peritonitis is. In dat geval zal een laparotomie moeten plaatsvinden, voordat transmurale darmnecrose met perforatie optreedt. Het is bovendien essentieel om een tweede en eventueel derde keer in het abdomen te kijken na respectievelijk 24 en 48 uur teneinde verdere progressie op het spoor te komen.8 Alleen op deze wijze kan darmperforatie met secundair peritonitis vermeden worden.

De medicamenteuze behandeling van keuze is in eerste instantie hepariniseren, waarna de patiënt ingesteld dient te worden op anticoagulantia. De duur van behandeling met anticoagulantia is in principe levenslang, tenzij een onderliggende oorzaak met succes behandeld kan worden.2-9 Anticoagulantia reduceren de uitbreiding en het recidiveren van trombose en de algehele morbiditeit.8 Verder zijn na de operatie en ook bij ernstig zieke patiënten optimale hemodynamische ondersteuning en vasodilatatie noodzakelijk, aangezien in de pathofysiologie na een veneuze mesenteriale trombose arteriële spasmen worden beschreven, die een toename van de ischemie kunnen veroorzaken.3 Een optimale hyperdynamische ondersteuning bestaat uit het toedienen van voldoende vocht en positieve inotropica onder bewaking van de pulmonale arteriële druk op de ICU.4 6 10 Van onze patiënten werd patiënt C succesvol behandeld met alleen anticoagulantia, aangezien zij klinisch niet ernstig ziek was en zij geen peritonitis had.

Prognose.

De prognose van veneuze mesenteriale trombose is over het algemeen relatief gunstig op de korte termijn, indien de diagnose vroeg gesteld wordt en er therapeutisch goed gehandeld wordt. Dit geldt zelfs als patiënten meerdere operaties moeten ondergaan in verband met darmischemie. Er wordt echter een algehele sterfte van 15 tot 40 beschreven.4 9 11 Deze relatief hoge percentages zijn vaak gerelateerd aan een slechte algehele conditie van de patiënt.8 Daarnaast wordt er in de literatuur een 5-jaarsoverleving van 50 beschreven.12 13 Ook het recidiefpercentage is hoog.8 Onze patiënten overleefden de initiële fase dankzij snelle, adequate diagnostiek en therapie.

conclusie

Bij deze 3 patiënten was er een subacuut verlopende primaire veneuze mesenteriale trombose. Hoewel deze aandoening niet veel voorkomt, is deze wel met de moderne beeldvormende onderzoeken op te sporen. Doch ondanks vooruitgang in het stellen van de diagnose en in het beeldvormend onderzoek blijft de sterfte door de aandoening hoog.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Kumar S, Sarr MG, Kamath PS. Mesenteric venous thrombosis.N Engl J Med 2001;345:1683-8.

  2. Kolkman JJ, Reeders JWAJ, Geelkerken RH, Bockel JH van,Legemate DA, Cohen Tervaert JW. Vasculaire afwijkingen van de tractusdigestivus. Hfdst 17. In: Lanschot JJB van, Gouma DJ, Schouten WJ, TytgatGNJ, Jansen PLM, redacteuren. Gastro-intestinale chirurgie engastro-enterologie in onderling verband. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum;1999. p. 309-33.

  3. Rhee RY, Gloviczki P, Mendonca CT, Petterson TM, Serry RD,Sarr MG, et al. Mesenteric venous thrombosis: still a lethal disease in the1990s. J Vasc Surg 1994;20:688-97.

  4. Boley SJ, Kaleya RN, Brandt LJ. Mesenteric venousthrombosis. Surg Clin North Am 1992;72:183-201.

  5. Montany PF, Finley jr RK. Mesenteric venous thrombosis. AmSurg 1988;54:161-6.

  6. Waaij LA van der, Ven AJAM van der, Jörning PJG,Nelis GF, Geelkerken RH. Acute doorbloedingsstoornissen van de darm: eensoepele buik kan toch acuut zijn.Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:2609-13.

  7. Kurland B, Brandt LJ, Delany HM. Diagnostic tests forintestinal ischemia. Surg Clin North Am 1992;72:85-105.

  8. Bland KI. The practice of general surgery. Ch 67.Pennsylvania: Saunders; 2002. p. 447-51.

  9. Grieshop RJ, Dalsing MC, Cikrit DF, Lalka SG, Sawchuk AP.Acute mesenteric venous thrombosis. Revisited in a time of diagnosticclarity. Am Surg 1991;57:573-7.

  10. Geelkerken RH. Ischemic disorders of the splanchniccirculation proefschrift. Leiden: Rijksuniversiteit;1996.

  11. Kitchens CS. Evolution of our understanding of thepathophysiology of primary mesenteric venous thrombosis. Am J Surg1992;163:346-8.

  12. Goudet P, Michelin T, Rousseau P, Bernard A, Favre JP,Cougard P. Intestinal infarctions: a reappraisal of the factors predictive ofoperative mortality. Eur J Surg 1998;164:593-8.

  13. Klempnauer J, Grothues F, Bektas H, Pichlmayr R.Long-term results after surgery for acute mesenteric ischemia. Surgery 1997;121:239-43.