Primaire osteomyelitis van het sternum
Open

Casuïstiek
25-08-2000
K. Raissadat en Q.F. Tettero0

Primaire osteomyelitis in het os sternum is zeldzaam en bij een jongvolwassene zeer ongewoon. Een 16-jarige jongen werd opgenomen op de afdeling Orthopedie met pijn op de borst en koorts. De bloedkweek was positief voor Staphylococcus aureus. Een MRI-onderzoek liet een retrosternale abcesformatie zien. Botscintigrafie liet een toename van lokale radioactieve opname zien; het beeld paste bij osteomyelitis. Twee weken na het instellen van behandeling met flucloxacilline 1 g 6 dd intraveneus verminderden de symptomen; patiënt had geen pijn en de temperatuur was weer normaal. Bij sternale osteomyelitis is vroegtijdige intraveneuze behandeling met antibiotica succesvol zonder risico op complicaties en chirurgische interventie.

Inleiding

Osteomyelitis is een infectieuze ontsteking van het bot. Hierbij kunnen ook de gewrichten betrokken raken. De infectie verspreidt zich via een hematogene route tot in het betreffende orgaan of is het gevolg van een direct trauma, zoals een punctie, een operatie of een open fractuur. Osteomyelitis in het sternum is zeldzaam en het optreden hiervan bij een jongvolwassene is zeer ongewoon. De symptomen zijn koorts, pijn op de borst, algemene malaise, een verhoogde concentratie van C-reactieve proteïne (CRP), een verhoogde bezinking en leukocytose. Ze bemoeilijken een vroegtijdige diagnose, omdat ze de meest gangbare aandoeningen nabootsen, zoals griep of een luchtweginfectie.

Wij zagen een patiënt met osteomyelitis van het sternum.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 16-jarige jongen, werd, met een hoge temperatuur opgenomen op de afdeling Orthopedie wegens pijn op de borst ter plaatse van het sternum. Deze klachten duurden al een week. Een week tevoren had hij keelpijn en was hij dyspnoïsch. De behandeling van de huisarts met amoxicilline had geen effect. Omdat aan een hardnekkige luchtweginfectie werd gedacht, werd hij opgenomen op de afdeling Longziekte, alwaar de intraveneuze behandeling met antibiotica in de vorm van amoxicilline-clavulaanzuur werd gestart. Een afgenomen bloedkweek leverde een dag later een Staphylococcus aureus op. Met dit gegeven overlegde de longarts met de orthopedisch chirurg, die gezien het bijzondere beloop en de gevonden bacterie het vermoeden uitte van een ossale infectie.

Bij de opname op de afdeling Orthopedie zagen wij een matig zieke jongen met een zeer pijnlijk sternum bij palpatie. Er was geen zwelling ter plaatse van de pijn en er was geen porte d'entrée zichtbaar. Over de longen was een bronchiaal ademgeruis hoorbaar en verder waren er geen crepitaties of rhonchi. Onderzoek van de ribben leverde ook geen bijzonderheden op. De temperatuur bedroeg 38,5°C. Er waren verder geen andere bevindingen bij lichamelijk onderzoek. De anamnese wees niet op een recent thoraxtrauma.

Het laboratoriumonderzoek gaf de volgende uitslagen (tussen haakjes de referentiewaarden): hemoglobine: 7,8 mmol/l (8,5-11); hematocriet: 0,34 (0,40-0,50); erytrocyten: 4,96 × 1012/l; ‘mean corpuscular volume’ (MCV): 74 fl (80-100); ‘mean corpuscular haemoglobin’ (MCH): 1,56 fmol (1,7-2,1); ‘mean corpuscular haemoglobin content’ (MCHC): 21,1 mmol/l; leukocyten: 13,4 × 109/l (4,3-10); BSE: 72 mm/1e uur (1-7); CRP: 107 mg/l (0-7); natrium: 130 mmol/l (135-140); kalium: 3,7 mmol/l; ureum: 3,1 mmol/l; creatine: 86 ?mol/l; glucose: 5,7 mmol/l. Bij arteriële bloedgasanalyse werd gevonden: pH: 7,47; PCO2: 4,2 kPa; PO2: 9,25 kPa; HCO3: 25 mmol/l; basenoverschot: 3,8 mmol/l; O2-verzadiging: 97. Een conventioneel röntgenonderzoek van de thorax en de ribben toonde geen afwijking. Het MRI-onderzoek toonde een retrosternale abcesformatie midsternaal, die zonder onderbreking doorliep in de proximale syndesmose (figuur 1a). Het sternum op zich had een normale signaalintensiteit. Skeletscintigrafie met technetium-99m-oxidronaat 550 MBq i.v. liet een pathologisch verhoogde activiteit zien in het corpus sterni, een beeld dat paste bij osteomyelitis van het corpus sterni (zie figuur 1b). Er werd direct gestart met flucloxacilline 1 g 6 dd i.v. Drie dagen na de opname werd er midsternaal een fluctuerende zwelling zichtbaar, waarop de mogelijkheid van een penetratie van een retrosternaal gelegen abces naar de thoraxwand werd overwogen. Terwijl de temperatuur zich al snel normaliseerde, was de CRP-waarde na 2 weken < 7 mg/l. Twee weken na het instellen van de behandeling met flucloxacilline kreeg de patiënt allergisch exantheem, waarop besloten werd de toediening van flucloxacilline te staken en de behandeling te continueren met orale toediening van ciprofloxacine 750 mg 2 dd. Drie weken na de opname had de patiënt geen pijnklachten meer, de zwelling op de borst nam af en de CRP-waarde bleef < 7 mg/l. Patiënt werd ontslagen met ciprofloxacine 750 mg 2 dd oraal, hetgeen nog 6 weken werd gecontinueerd.

Bij een poliklinische controle 6 weken na het ontslag werd een nieuw MRI-onderzoek verricht ter evaluatie van het klinische beloop. Het retrosternale abces was verdwenen en er was enige angulatie in een persisterende synchondrose ontstaan door lokale destructie in het corpus sterni (figuur 2). Verder waren er geen aanwijzingen voor persisterende ontsteking.

beschouwing

De diagnose ‘osteomyelitis’ kan alleen worden gesteld wanneer een micro-organisme uit het bloed of uit gepuncteerd materiaal wordt gekweekt. De infectie verspreidt zich via een hematogene route of is het gevolg van een direct trauma, zoals een punctie, een operatie of een open fractuur.

S. aureus is het meest voorkomende micro-organisme bij de hematogeen veroorzaakte osteomyelitis van het sternum.1-4 Deze bacterie is gekweekt bij ongeveer 47 van de beschreven gevallen.1 Pseudomonas aeruginosa is de tweede belangrijke verwekker van deze osteomyelitis;2 deze verwekker komt bijna altijd alleen bij intraveneuze drugsgebruikers voor. Er zijn ook andere verwekkers van sternumosteomyelitis beschreven. zoals Haemophilus aphrophilus,5 Mycobacterium fortuitum,6 en schimmels, zoals Aspergillus.7 Van alle vormen van hematogene osteomyelitis komt ongeveer 0,3 voor in het sternum.2 Differentiaal-diagnostisch moet men rekening houden met een neoplastisch proces. Ook andere aandoeningen, zoals het syndroom van Tietze, herpes zoster, en aneurysma van de thoracale aorta met erosie in de thoraxwand, kunnen een osteomyelitis van het sternum nabootsen.8 Een aantal aandoeningen predisponeert voor osteomyelitis van het sternum, zoals sternotomie, sternale punctie, hartmassage, hartkatheterisatie, immuundeficiëntie, ondervoeding en intraveneus drugsgebruik.

Osteomyelitis in het os sternum kan worden gecompliceerd door een retrosternaal abces en anterieure mediastinitis. Dit vindt zijn oorsprong in subperiostale abcesformatie in het posterieure vlak van het sternum. Verder zijn ook pneumonie, pericarditis, pleuritis, sternoclaviculaire infectie en pulmonale abcessen beschreven.1 2

Voor de beeldvormende diagnostiek is een röntgenonderzoek van het sternum van beperkte waarde, hoewel het belangrijk is om een aneurysma of een tumor uit te sluiten. Botscintigrafie is een belangrijk diagnostisch middel in een vroeg stadium.8 MRI-onderzoek is een waardevolle diagnostische methode bij het stellen van de diagnose ‘osteomyelitis van het sternum’. Met behulp van MRI zijn de uitgebreidheid van de afwijking naar de aangrenzende structuren en retrosternale abcesformatie nauwkeurig te beoordelen.

De behandeling van sternumosteomyelitis bestaat primair uit intraveneuze toediening van antibiotica.9 De keuze van antibiotica hangt af van de bloedkweken of de kweek uit gepuncteerd materiaal. Bij een blind starten van antibioticatoediening wordt gekozen voor antistafylokokkenmiddelen. Indien gedurende de antibiotische behandeling de symptomen niet verminderen of een verergering van de algemene toestand optreedt, moet men overgaan tot een chirurgische behandeling. Daarbij wordt de pusophoping geïncideerd en gedraineerd, het necrotische bot wordt gecuretteerd met sparing van de posterieure zijde van het sternum.10-12 Dit laatste wordt gedaan om niet alleen stabiliteit te bieden aan de thoraxwand, maar ook om de nieuwe botformatie te bevorderen.13 In het geval van chronische osteomyelitis, bijvoorbeeld na een mediane osteotomie, wordt niet alleen necrotisch weefsel verwijderd, maar ook een transpositie verricht van de M. pectoralis om het defect van sternum en ribkraakbeen op te vullen.14

conclusie

Osteomyelitis in het sternum is zeldzaam en daardoor is vroege diagnose vaak niet mogelijk. Differentiaal-diagnostisch moet aan deze osteomyelitis worden gedacht wanneer een zieke jonge patiënt klaagt over pijn midden op de borst bij een normaal routineonderzoek.

Bij de beschreven patiënt was de diagnose een week na het begin van de klachten gesteld. Voor het stellen van de diagnose zijn naast klinische uitslagen en laboratoriumuitslagen ook een MRI-onderzoek essentieel. Een vroegtijdig gediagnosticeerde sternumosteomyelitis kan met antibiotica adequaat worden behandeld zonder risico op complicaties en chirurgische interventies.

Literatuur

  1. Tabib W, Banallec L, Rehel PH, Franco D, Cottin PH.Ostéomyélite aiguë primitive du sternum associéeà une médiastinite antérieure. J Chir (Paris)1996;133:120-2.

  2. Wilensky AO, Samuels SS. Osteomyelitis of the sternum. AnnSurg 1926;83:206.

  3. Mittapalli MR. Primary osteomyelitis of sternum. Thorax1979;34:680-1.

  4. Kelly CA, Chetty MN. Primary sternal osteomyelitis. Thorax1985; 40:872-3.

  5. Berenson CS, Mangi RJ. Haemophilus aphrophilus sternalosteomyelitis. South Med J 1988;81:1593-4.

  6. Kuipers EJ, Hazenberg HJ, Ploeger B, Smit FW, Jong A de.Nontuberculous mycobacterial sternal osteomyelitis in a patient withoutpredisposing condition. Neth J Med 1991;38:122-5.

  7. Walker WA, Pate JW. Primary Aspergillus osteomyelitis ofthe sternum. Ann Thorac Surg 1991;52:868-70.

  8. Mittapalli MR. Value of bone scan in primary sternalosteomyelitis. South Med J 1979;72:1603-4.

  9. Sant GR. Primary sternal osteomyelitis. J R Coll SurgEdinb 1979; 24:368-9.

  10. Jara FM, Yap A, Toledo-Pereyra LH, Magilligan jr DJ. Therole of surgery in primary osteomyelitis of the chest wall. J ThoracCardiovasc Surg 1979;77:147-50.

  11. Mir-Sepasi MH, Gazzaniga AB, Bartlett RH. Surgicaltreatment of primary sternal osteomyelitis. Ann Thorac Surg1975;19:698-703.

  12. Mosavy SH, Dabach H. Primary sternal osteomyelitis: acase report. Am Surg 1976;42:923-4.

  13. Classen JA, Dales RL, Davies RS. Primary sternalosteomyelitis. South Med J 1987;80:1059-60.

  14. Huygen REF, Tolhurst DE, Kuypers P, Meulen JC van der,Fredriksz PA. De behandeling van chronische osteomyelitis van het sternum mettranspositie van de musculus pectoralis major.Ned Tijdschr Geneeskd1986;130:1989-92.