Prenatale diagnose bij een primigravida van het korte-rib-polydactyliesyndroom met behulp van echoscopie
Open

Casuïstiek
03-03-1988
J.W. Steffelaar, P.F.C. Lankhorst, A. Reuss, J.J. van der Harten en M.F. Niermeijer

De prenatale diagnose met behulp van echoscopie van het korte-rib-polydactyliesyndroom bij een eerste zwangerschap wordt beschreven. Tot dusverre werd dit zeer zeldzame ziektebeeld 4 maal prenataal vastgesteld, steeds bij ouders die, door voorafgaande kinderen met deze autosomaal recessieve afwijking, een herhalingsrisico van 25 hadden. Binnen de verschillende typen van dit syndroom komen diverse combinaties voor met andere congenitale anomalieën. Dit kind toonde een niet eerder beschreven combinatie van type III-korte-rib-polydactyliesyndroom met type III (‘adult type’) polycysteuze nieren.

Inleiding

Echografie is door toegenomen oplossend vermogen en door betere kennis van de normale anatomische kenmerken van de foetus steeds belangrijker geworden voor de prenatale diagnostiek van misvormingen en syndromen met multipele afwijkingen. Het herkennen van een combinatie van orgaanafwijkingen als typisch voor een bepaald syndroom met een specifiek overervingspatroon is bij postnataal c.q. postmortaal onderzoek al vaak niet eenvoudig. Indien in de desbetreffende zwangerschap tevoren geen (herhalings)risico bekend is, komt daar nog bij dat het gelaat en overige uiterlijke kenmerken bij prenatale diagnostiek niet kunnen worden beoordeeld, terwijl de differentiële diagnose vaak zeldzame aandoeningen betreft.

De ziektegeschiedenis van de hier te bespreken patiënt illustreert zowel de huidige verfijning van het prenatale echografische onderzoek, als de noodzaak door kennis van combinaties van afwijkingen te komen tot het stellen van een diagnose. Bij erfelijke aandoeningen kan de diagnose consequenties hebben voor niet alleen de direct betrokkenen, maar ook voor (sommige) familieleden.

ZIEKTEGESCHIEDENIS

Een vrouw van 21 jaar werd verwezen in de 30e zwangerschapsweek van haar eerste zwangerschap wegens een negatieve dyscongruentie. Bij het echoscopische onderzoek van het kind werden sterk verkorte ledematen vastgesteld, een kleine thorax, verkorte ribben en hypoplasie van de longen. Voorts was er cheilognathopalatoschisis en waren de nieren polycysteus vergroot. Er bestond een normale hoeveelheid vruchtwater. Deze echografische bevindingen leken te passen bij een vorm van korte-rib-polydactyliesyndroom. Vruchtwateronderzoek toonde een normaal mannelijk chromosoompatroon (46XY); het ?-foetoproteïnegehalte bleek verhoogd (17 µgml) (mw.dr.E.S. Sachs, afd. klinische genetica, Rotterdam). Uit de familie-anamnese bleek achteraf dat het echtpaar achterneef en -nicht van elkaar was. De ouders wensten een spontane bevalling af te wachten, die plaatsvond na een zwangerschap van 38 weken. Het kind overleed direct post partum.

Bij uitwendige inspectie van het kind werden de echoscopische bevindingen van korte ledematen, mediane cheilognathopalatoschisis, hydrops en zeer kleine thorax bij opvallend bolle buik bevestigd. De uitwendige genitalia waren sterk misvormd: laag-mediaal waren er weke huidplooien in de liezen, waartussen een kleine, clitorisachtige structuur en een opening die bij sonderen in de urineblaas bleek uit te komen. De voeten toonden beiderzijds verdubbeling en vergroeiing van de grote teen; de beide handen toonden aan de pinkzijde 2 niet vergroeide extra vingers.

Bij het röntgenonderzoek van de pasgeborene vielen op de zeer korte ribben en kleine thorax, thoracale wervelafwijkingen, sterk verkorte pijpbeenderen met gladde afgeronde metafysen, beiderzijds tibia-aplasie en korte, ellipsvormige fibulae (figuur 1). Beide handen toonden postaxiale polydactylie, de voeten pre-axiale polydactylie (figuur 2).

Bij de sectie werden bovendien de volgende afwijkingen vastgesteld: sterke longhypoplasie (gezamenlijk gewicht ca. 6 g, normaal 53 (SD 20) g), sterk vergrote nieren (gezamenlijk gewicht 140 g, normaal 26 (SD 8) g) met diffuus kleine, ronde cysten, 2 à 3 mm in diameter en beiderzijds intra-abdominaal gelegen testes zonder ovaria, uterus of vagina-aanleg. Het hart was normaal aangelegd, evenals het centrale zenuwstelsel. Het microscopische onderzoek van de nieren liet een karakteristiek beeld zien van cysteuze verwijding van het kapsel van Bowman, waarin kleine groepjes normale glomerulaire capillairlissen (figuur 3). Ook de tubuli en verzamelbuisjes toonden cysteuze dilatatie. Primitief mesenchym of andere kenmerken van dysplasie ontbraken.

BESCHOUWING

Bij dit patiëntje werd de prenatale echografische diagnose korte-rib-polydactyliesyndroom met (polycysteuze) vergrote nieren na de geboorte bevestigd. Dit syndroom is letaal, omdat het gepaard gaat met ernstige longhypoplasie. Op grond van subtiele variaties in skeletafwijkingen worden 3 typen van het syndroom onderscheiden: type I,1 type II2 en type III.34 Type III betreft een restgroep (lethal thoracic dysplasia), waaronder ook patiënten worden gerangschikt zonder polydactylie.5 Alle typen zijn autosomaal recessief erfelijk.

Naast skeletafwijkingen die de 3 typen gemeenschappelijk hebben (bijv. smalle thorax met sterk verkorte ribben en sterk verkorte ledematen), zijn er skeletafwijkingen die bijdragen aan differentiatie. Deze betreffen voornamelijk:6

– afwijkingen aan de wervelkolom (normaal bij type II; gebrekkige ossificatie van wervellichamen bij type I; hypoplastische wervellichamen met verwijde spleten van tussenwervelschijven bij type III);

– afwijkingen aan het bekken (normaal bij type II; klein, plat acetabulumdak met mediale en laterale spicula bij type I; klein met hol acetabulumdak bij type III);

– afwijkingen aan het femur (puntig distaal einde, altijd periostale sporen lateraal van metafyse bij type I; kort, plomp en licht gebogen, soms met sporen aan de distale metafyse bij type III);

– afwijkingen aan de tibia (eivormig sterk verkort bij type II).

Bij dit patiëntje bestonden afwijkingen aan de thoracale wervels, hetgeen niet past bij type II, terwijl het ontbreken van spurs op de metafyse van humerus en femur pleit tegen type I. Derhalve werd hier type III vastgesteld.

De prenatale diagnose van het korte rib-polydactyliesyndroom in zwangerschappen met een bekend herhalingsrisico met behulp van radiologie en echografie is eerder beschreven.67 Herhaald echografisch onderzoek maakte het zelfs eenmaal mogelijk reeds tussen de 16e en 20e week de diagnose te stellen.8 De hier beschreven ziektegeschiedenis lijkt het eerste geval van dit syndroom te zijn dat prenataal werd vastgesteld zonder dat een verhoogd risico bekend was. De echoscopische differentiële diagnostiek van skeletdysplasieën is uitgebreid en wordt o.a. voor de syndromen waarbij een combinatie met polydactylie voorkomt, besproken door Donnenfeld en Mennuti.9

Evenals bij andere syndromen kunnen polycysteuze nierafwijkingen gevonden worden bij het korte ribpolydactyliesyndroom. Het type nierafwijking is echter niet constant, ook niet binnen de diverse typen. Het hier besproken patiëntje had glomerulocysteuze nieren, die morfologisch niet zijn te onderscheiden van type III-cystenieren.12 Het verhoogde ?-foetoproteïne-gehalte in het vruchtwater wordt mogelijk door deze nierafwijking verklaard. Deze vorm van cystenieren werd eerder beschreven bij type II van het korte-rib-polydactyliesyndroom,12 maar tot dusverre werden bij type III alleen dysplastisch cysteuze nierafwijkingen (type II cystenieren) vermeld.7 Derhalve lijkt dit patiëntje de eerste te zijn bij wie het korte-rib-polydactyliesyndroom type III gecombineerd voorkomt met type III-cystenieren.

Een te meer wordt de patholoog-anatoom hierdoor gesteld voor het probleem dat een morfologische diagnose op een orgaan soms ontoereikend is voor een overkoepelende diagnose. Bij skeletdysplasieën kan niet genoeg nadruk worden gelegd op het belang van uitgebreid postmortaal röntgenonderzoek, daar dit tot nu toe de enige methode is, waardoor een onderscheid tussen de verschillende typen gemaakt kan worden. Een nauwe samenwerking tussen gynaecoloog, echografist, patholoog-anatoom en klinisch geneticus biedt de beste kansen voor optimale diagnostiek, hetgeen voorwaarde is voor bepaling van herhalingskansen en verantwoord erfelijkheidsadvies.

Literatuur

  1. Saldino RM, Noonan CD. Severe thoracic dystrophy withstriking micromelia, abnormal osseous development, including the spine, andmultiple visceral anomalies. Am J Radiol 1972; 14: 257-63.

  2. Majewski F, Pfeiffer RA, Lenz W, Müller R, Feil G,Seiler R. Polysyndaktylie, verkürtzte Gliedmassen undGenitalfehlbildungen: Kennzeichen eines selbständigen Syndroms? ZKinderheilk 1971; 111: 118-38.

  3. Naumoff P, Young LW, Mazer J, Amortegui AJ. Shortrib-polydactyly syndrome type 3. Radiology 1977; 122: 443-7.

  4. Verma JC, Bhargav S, Agarwal S. An autosomal recessiveform of lethal chondrodystrophy with severe thoracic narrowing,rhizoacromelic type of micromelia, polydactyly and genital anomalies. BirthDefects 1975; 11: 167-74.

  5. Harten JJ van der. The skeletal system. In: Keeling JW,ed. Fetal and neonatal pathology. Berlin: Springer, 1987.

  6. Thomson GSM, Reynolds CP, Cruickshank J. Antenat,aldetection of recurrence of Majewski dwarf (short rib-polydactyly syndrometype II Majewski). Clin Radiol 1982; 33: 509-17.

  7. Richardson MM, Beaudet AL, Wagner ML. Prenatal diagnosisof recurrence of Saldino-Noonan dwarfism. J Pediatr 1977; 91:467-71.

  8. Beemer FA, Langer Jr LL, Klep-de Pater J, et al. A newshort rib syndrome: report of two cases. Am J Med Genet 1983; 14:115-23.

  9. Donnenfeld AE, Mennuti MT. Second trimester diagnosis offetal skeletal dysplasias. Obstet Gynecol Surv 1987; 42: 199-217.

  10. Steffelaar JW, Collenburg JJM van, Niermeijer MF.Polykysteuze nierafwijkingen, erfelijkheidsadvies en prenatale diagnostiek.Ned Tijdschr Geneeskunde 1980; 124: 2073-9.

  11. Zerres K, Völpel MChr, Weisz H. Cystic kidneysgenetics pathologic anatomy clinical picture and prenatal diagnosis. HumGenet 1984; 68: 104-135.

  12. Joshi VV, Kasznica J. Clinicopathologic spectrum ofglomerulocystic kidneys: report of two cases and a brief review ofliterature. Ped Pathol 1984; 2: 171-86.