Polymyalgia rheumatica
Open

Nieuwe mogelijkheden voor behandeling, maar niet voor diagnostiek
Commentaar
07-05-2010
Willem F. Lems en J.W.J. (Hans) Bijlsma
 

Polymyalgia rheumatica is een moeilijk diagnose, zowel voor huisartsen als voor reumatologen en internisten. De nieuwe NHG-standaard ‘Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis’ begint dan ook als volgt: ‘door het ontbreken van objectieve criteria en een eenduidig pathofysiologisch mechanisme in combinatie met het beperkte onderscheidend vermogen van de huidige diagnostische criteria is polymyalgia rheumatica lastig af te grenzen van aandoeningen met overeenkomstige verschijnselen’. Deze zin weerspiegelt de dagelijkse praktijk; de differentiaaldiagnose is uitgebreid en omvat andere inflammatoire reumatische aandoeningen zoals reumatoïde artritis en polymyositis, maar ook aspecifieke gewrichtsklachten, osteoartrose, hypothyreoïdie, myopathieeën – al dan niet samenhangend met gebruik van statines – en maligniteiten.1

De incidentie van polymyalgia rheumatica wordt geschat op 50 per 100.000 50-plussers.2 Daarmee is het geen zeldzame aandoening. Mede vanwege de goede resultaten van behandeling met glucocorticoïden is het gebruikelijk dat de huisarts begint met 15 mg prednison per dag voor te schrijven. Vervolgens dient de prednison langzaam te worden afgebouwd, op geleide van klachten en ontstekingsparameters in het bloed. Bij te snel afbouwen is er kans op een recidief. Het gebeurt regelmatig dat glucocorticoïden niet het gewenste resultaat opleveren. Men dient dan een andere diagnose te overwegen, zoals arteriitis temporalis.2 Maar ook als de diagnose ‘polymyalgia rheumatica’ juist is, komt het voor dat een patiënt alleen op hogere doseringen glucocorticoïden reageert.

De NHG-standaard adviseert bij het uitblijven van klinische respons na 1 week behandeling met 15 prednison per dag of bij afwezigheid van duidelijke klinische en biochemische verbetering na 4 weken, te verwijzen of te overleggen met een reumatoloog of internist. Dit is conform de huidige praktijk. Reumatologen die contactpersoon voor de huisarts zijn, krijgen frequent vragen over polymyalgia rheumatica. In die zin lijkt de nieuwe NHG-standaard goed te werken: de aandoening kan in de regel adequaat gediagnosticeerd en behandeld worden in de eerstelijn. Een minderheid reageert niet goed op de therapie; voor deze subgroep is overleg en eventuele verwijzing gewenst.

Wanneer faalt de behandeling? Wij menen dat uitblijven van een klinische respons na 1 week een goed criterium is, omdat weinig patiënten later alsnog reageren op prednison in de dosering van 15 mg per dag en de kans op een andere aandoening reëel is. Als de patiënt inderdaad een andere aandoening heeft, zoals reumatoïde artritis, polymyositis of arteriitis temporalis, kan uitstel van de juiste diagnose leiden tot onnodige schade. Ook als de klachten uiteindelijk blijken te berusten op een maligniteit, is uitstel van de diagnose ongewenst.

Bij de diagnostiek van polymyalgia rheumatica hoort altijd onderzoek naar een eventuele arteriitis temporalis. Dit is een vasculitis van de grote en middelgrote arteriën die uit de aortaboog ontspringen, met algemene ziekteverschijnselen, zoals koorts, en lokale verschijnselen die samenhangen met vernauwing van het vaatlumen. Omdat arteriitis temporalis met een hogere dosering glucocorticoïden behandeld moet worden, dient men hier aan te denken bij elke patiënt bij wie men polymyalgia rheumatica vermoedt. In de anamnese is recent ontstane hoofdpijn van belang, vooral als deze eenzijdig en in de temporaalregio gelokaliseerd is. Ook pijn bij het haren kammen en het kauwen zijn aanwijzingen voor arteriitis temporalis, evenals visusdaling. Verder komen neurologische manifestaties en audio-vestibulaire disfunctie frequent voor. De visusdaling is het gevolg van ischemische afsluiting van de N. opticus en soms van de retinale bloedvaten,2 een laat en irreversibel symptoom. Bij het lichamelijk onderzoek dienen de beide temporaalarteriën te worden gepalpeerd: zijn ze pijnlijk, kronkelig en verdikt? Bij een vermoeden van arteriitis temporalis is verwijzing naar de reumatoloog of internist gewenst, bij voorkeur binnen 24 uur.

Vertelt de NHG-standaard hiermee iets nieuws? Niet echt, maar dat hoeft ook niet. Een goede standaard kenmerkt zich ook door het benadrukken van de klassieke vragen bij de anamnese en bevindingen bij het lichamelijk onderzoek.

In de tweedelijn zal men meer diagnostiek verrichten bij een patiënt bij wie de huisarts polymyalgia rheumatica vermoedt, maar die niet reageert op glucocorticoïden. Als men geen andere verklaring vindt, zal soms een hogere dosering glucocorticoïden nodig zijn. In dat geval kunnen osteoporoseprofylaxe en maagprotectie nodig zijn,3,4 evenals controle van glucosewaarden en de bloeddruk. Het bekend is dat glucocorticoïden een scala aan bijwerkingen kunnen hebben,5 maar bij lagere doseringen (≤ 7,5 mg prednison per dag) vallen deze meestal mee.6

In verband met deze bijwerkingen is men immunosuppressiva met een ‘prednison-sparend’ effect gaan toepassen, zoals methotrexaat en azathioprine. Bij polymyalgia rheumatica is vooral ervaring opgedaan met methotrexaat. In een gerandomiseerd, placebo-gecontroleerd onderzoek was de prednison na 76 weken gestopt bij 28 van de 32 methotrexaatgebruikers, tegen 16 van de 30 patiënten die alleen prednison gebruikten (p = 0,003).7 Volgens een meta-analyse konden meer patiënten stoppen met glucocorticoïden als zij methotrexaat gebruikten; tevens bleek de cumulatieve dosis glucocorticoïden lager en nam de kans op opvlamming van de ziekte af.7 Voor de Europese reumatologen was dit aanleiding om in hun richtlijn op te nemen dat ‘methotrexaat als een prednison-sparend medicament aanbevolen is bij de behandeling van polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis’.8

Betekent dit dat alle patiënten met polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis behalve met prednison ook met methotrexaat behandeld moeten worden? Dat lijkt op dit moment een stap te ver, omdat methotrexaat dient te worden voorgeschreven door artsen die veel ervaring met dit middel hebben. Overigens kan methotrexaat in combinatie met prednison een aantrekkelijke optie zijn voor patiënten die glucocorticoïden in een hogere dosering of gedurende langere tijd nodig hebben, of bij belangrijke contra-indicaties voor glucocorticoïden, zoals moeilijk te reguleren hypertensie of diabetes mellitus.

Samenvattend: in de nieuwe NHG-standaard staan de diagnostische problematiek bij polymyalgia rheumatica en het advies om te beginnen met prednison centraal. Bij onvoldoende effect van de behandeling is communicatie met de tweedelijn gewenst.

Literatuur

  1. Pipitone N, Hazleman B, Salvarine C. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. EULAR Compendium. JWJ Bijlsma (red.). Londen: BMJ Publishing Group; 2009; pg. 556-73.

  2. Vos PAJM, Bijlsma JWJ, Derksen RHWM. Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1932-7 Medline.

  3. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Osteoporose. Tweede herziene richtlijn. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2002.

  4. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. NSAID-gebruik en preventie van maagschade. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2003.

  5. Hoes JN, Jacobs JW, Boers M, et al. EULAR-evidence-based recommendations on the management of systemic glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2007;66:1560-7 Medline. doi:10.1136/ard.2007.072157

  6. Da Silva JA, Jacobs JW, Kirwan JR, et al. Safety of low dose glucocorticoid treatment in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2006;65:285-93 Medline. doi:10.1136/ard.2005.038638

  7. Caporali R, Cimmino MA, Ferraccioli G, et al. Prednisone plus methotrexate for polymyalgia rheumatica. Ann Intern Med. 2004;141:493-500 Medline.

  8. Mahr AD, Jover JA, Spiera RF, et al. Adjuntive methotrexate for treatment of giant cell arteritis : an individual patient data meta-analysis. Arthritis Rheum. 2007;56:2789-97 Medline. doi:10.1002/art.22754

  9. Visser K, Katchamart W, Loza E, et al. Multinational evidence-based recommendations for the use of methotrexate in rheumatic disorders. Ann Rheum Dis. 2009;68:1086-93 Medline. doi:10.1136/ard.2008.094474