Pleuramesothelioom in de huisartsenpraktijk; gecompliceerde pijnproblemen

Amsterdam, juni 1997,

Leclercq en Jongmans-Liedekerken beschrijven de gecompliceerde pijnproblemen bij patiënten met pleuramesothelioom, maar zij gaan niet in op de palliatieve mogelijkheden van radiotherapie als pijnbestrijding (1997:1081-5). Daarom willen wij de betekenis hiervan in het kort toelichten. Zo beschreven Boutin et al. de effectieve rol van radiotherapie bij preventie van pijnlijk entmetastasen op plaatsen van drains en thoracoscopie-insteekopeningen.1 Bestraling van deze insteekopeningen reduceerde de frequentie van entmetastasen van 45 naar 0% in hun onderzoek. Indien pijnklachten optreden bij presentatie of in het verdere ziektebeloop van het pleuramesothelioom, blijkt radiotherapie ook een belangrijke palliatieve bijdrage te kunnen leveren.2 Het palliatieve effect lijkt daarbij afhankelijk te zijn van de gegeven dosis: bij een hogere dosis (> 40 Gy) werd in 66% van de gevallen pijnvermindering bereikt.2

In de behandeling van pijnklachten bij pleuramesothelioom in de huisartsenpraktijk dient radiotherapie dan ook overwogen te worden bij de multidisciplinaire aanpak van pijnbestrijding.

Maastricht, juli 1997,

Met veel aandacht heb ik het artikel van collegae Leclercq en Jongmans-Liedekerken gelezen (1997:1081-5), daar ik onlangs een patiënt met dezelfde aandoening en eenzelfde moeilijk pijnprobleem heb begeleid. Voorts heb ik 2 jaar geleden 3 maanden in een Engels ‘hospice’ gewerkt, waar ik de palliatieve zorg heb kunnen bestuderen.

De palliatieve zorg in Groot-Brittannië kan men samenvatten onder de 3 noemers: ‘differentieer’, ‘anticipeer’ en ‘titreer’. Ik ga alleen op de eerste in. Het is alleszins van belang te achterhalen om wat voor pijn het gaat. ‘De patiënt heeft pijn’ zou altijd door een toelichting moeten worden gevolgd. Is er sprake van viscerale pijn, neuropathische pijn, neurocompressiepijn, botpijn of spierpijn? Alle hebben hun specifieke therapie.1 Differentiëren is meestal een vorm van een ‘educated guess’ op grond van de anamnese (hoe wordt de pijn beschreven en waar zit deze?) en kennis van de tumor en haar groeiwijze (lokaal en op afstand).

Mijn mesothelioompatiënt kreeg na enkele maanden heftige pijn in de rechter arm: een zeurende, doffe pijn, meer ‘onuitstaanbaar’ dan ‘onhoudbaar’. Hij kneep voortdurend in zijn arm. Deze pijn werd geduid als neuropathische pijn en behandeld met amitriptyline 's avonds, opklimmend van 25 tot 75 mg. Daarop zakte de pijn enigszins, maar onvoldoende. Hoewel neuropathische pijn doorgaans slecht reageert op morfine, werd hiermee toch begonnen. Een dagdosis van 720 mg bleek uiteindelijk nodig. Daarmee was de pijn net wel en soms net niet dragelijk. Bevestiging van de pijndiagnose vormde een in de weken erna optredende uitval van de N. radialis (ramus profundus) met bijkomende teken van Sudeck-atrofie van de rechter hand.

Daarbij kwam in de weken daarop een schietende pijn op de rechter thoraxhelft. Deze werd geduid als neurocompressiepijn en verdween geheel na behandeling met corticosteroïden (dexamethason 1,5 mg 's morgens; niet 's avonds wegens het verstoren van de slaap).

In de ziektegeschiedenissen van Leclercq en Jongmans-Liedekerken wordt de pijn niet nader gedifferentieerd, noch naar symptomenbeeld, noch naar plaats. Patiënt A had mogelijk een neuropathische pijn en had derhalve mogelijk enige baat kunnen hebben bij amitriptyline (dan wel carbamazepine). De dosis amitriptyline voor patiënt B met als indicatie ‘depressieve reacties’ is overigens zeer laag. De auteurs stellen terecht dat de tweede fase van de analgetische ladder bij pijn ten gevolge van een mesothelioom beter kan worden overgeslagen. Het argument daarbij is echter niet alleen de heftigheid van de pijn, maar ook de soort van pijn. Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen zijn bij dit soort pijnen van weinig waarde; ze zijn vooral geïndiceerd bij botpijnen.

De auteurs waarschuwen voor de bijwerkingen van morfine, zoals ademhalingsdepressie. Deze komt echter nagenoeg niet voor bij orale toediening, mits men de dosis niet sneller verhoogt dan met 50% per dag. Wij zouden veeleer moeten waarschuwen tegen onderdosering, want artsen zijn in het algemeen nog te angstig voor hoge doses morfine. Zowel patiënt B alsmijn patiënt verdroeg doses > 700 mg per dag goed (waarbij wel een goede obstipatiepreventie nodig is). Evenals de auteurs heb ik de falende pijnbehandeling van mijn patiënt als zeer frustrerend ervaren, juist omdat andere carcinoompatiënten met goede palliatieve zorg vaak uitstekend helemaal van hun pijn te verlossen zijn of hoogstens nog een lichte pijn houden. Hopelijk komen in de nabije toekomst meer middelen voor neuropathische en andere pijnen ter beschikking.

Stein, juli 1997,

Wij danken collega Belderbos et al. voor de reactie en aanvulling. De eerste aanvulling betreffende de palliatieve bestraling van de insteekopening was ons bekend en werd ook in ons artikel vermeld.1 De tweede opmerking is een belangrijke aanvulling voor de pijnbestrijding. Wij hopen dat het beter bekend raakt dat bestraling van het mesothelioom een palliatief effect heeft.

De reactie van collega Van Leeuwen is vooral waardevol omdat zij wijst op de differentiatie in de soorten pijn en de daaraan verbonden behandeling. Wij zijn met haar van mening dat differentiatie van pijn de mogelijkheden tot palliatie vergroot. Zij beschrijft bij de door haar behandelde patiënt duidelijk hoe zij pijndifferentiatie hanteert.

Met haar delen wij de ervaring dat falende pijnbehandeling bij mesothelioompatiënten frustrerend is; dat was voor ons het belangrijkste motief om deze les te schrijven.