Plaats slaapproblemen in de juiste context

Klinische praktijk
Gert Jan Lammers
Hans L. Hamburger
Roselyne M. Rijsman
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A8799
Abstract
Download PDF

De recent vernieuwde NHG-standaard ‘Slaapproblemen en Slaapmiddelen’ toont duidelijke verbeteringen vergeleken met de vorige standaard uit 2005, maar ook onvolkomenheden.

Slaapaandoeningen komen op enig moment bij tientallen procenten van de bevolking voor.1 De invloed op de ervaren kwaliteit van leven van mensen met slaapaandoeningen is bijna zonder uitzondering groot. Slaapaandoeningen worden onderverdeeld in insomnie (slapeloosheid), hypersomnie (overmatige slaapneiging overdag), slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen – die eveneens worden gekenmerkt door slaperigheid overdag –, slaapgerelateerde bewegingsstoornissen, parasomnieën en verstoringen van de circadiane ritmiek.2 Slapeloosheid komt het meest voor en kan in tegenstelling tot veel van de andere slaapaandoeningen vaak zonder aanvullend onderzoek worden vastgesteld. Bovendien kan de huisarts kortdurende ongecompliceerde slapeloosheid bij patiënten met gerichte adviezen behandelen. Slapeloosheid krijgt dan ook terecht, net als in de vorige versie van de standaard, de nadruk. Chronische slapeloosheid vereist cognitieve gedragstherapie en dat kan de huisarts niet zomaar zelf doen. Tot zover weinig verandering en weinig nieuws in de herziene standaard.

Slaaptekort

De opmerkelijkste verandering in de herziene versie van de standaard is het verwijderen van het woord ‘slaaptekort’ uit de definitie van slapeloosheid. Het is een conformeren aan de internationaal geaccepteerde definitie, maar tegelijkertijd verdwijnt het begrip daarmee uit de standaard, terwijl het juist vandaag de dag een serieus probleem is. Diverse media hebben de afgelopen maanden herhaaldelijk uitgebreide aandacht besteed aan de om zich heen grijpende epidemie van slaaptekort. In tegenstelling tot de slaapaandoeningen is dit probleem gedragsmatig bepaald: de levensstijl van de patiënt verhindert het krijgen van voldoende nachtslaap door er te weinig tijd voor uit te trekken. Het leidt tot een slaapschuld en klachten van een verhoogde slaapneiging overdag, met alle consequenties van dien. Wat het complex maakt is dat de klachten van slaaptekort kwalitatief en kwantitatief niet te onderscheiden zijn van klachten veroorzaakt door slaapaandoeningen, terwijl het aanzienlijk meer mensen betreft: > 12% van de bevolking heeft op enig moment klachten van overmatige slaperigheid terwijl < 2% lijdt aan een slaapaandoening.3,4 Het is een gemiste kans van de makers van de standaard dat zij dit probleem niet uitwerken. De huisarts kan een belangrijke rol spelen bij het oplossen van dit probleem.

Vermoeidheid

Wij merken in onze slaapcentra dat overmatige slaperigheid vaak wordt benoemd als ‘vermoeidheid’ en dat een ieder alvorens bij ons te komen gescreend is op: hypothyreoïdie, anemie, ziekte van Pfeiffer, depressie, et cetera. Kortom, er wordt dus eerst gekeken naar de kenmerken van de andere betekenis die het woord vermoeidheid kan hebben, namelijk ‘futloosheid’ en ‘gebrek aan energie’. Dit is geen nuttige werkwijze bij patiënten met overmatige slaperigheid overdag. De standaard had er met nadruk op moeten wijzen dat achter de klacht ‘vermoeidheid’ overmatige slaperigheid overdag schuil kan gaan, en dat dit zijn eigen aanvullende vragen rechtvaardigt. Bovendien is overmatige slaperigheid overdag, omdat het zo vaak gedragsmatig bepaald is, vaak eenvoudigweg met gedragsmatige adviezen te behandelen is. Een verwijzing naar een internist, kinderarts of slaapcentrum is dan niet meer nodig. Het hoeft geen betoog dat dit de kwaliteit van zorg verbetert en onnodige kosten voorkómt.

Het niet consequent duiden van de klacht ‘vermoeidheid’ leidt ook tot een hinderlijke fout. In de standaard wordt gesteld dat ‘bij extreme vermoeidheid of slaperigheid overdag’ een CBR-keuring moet volgen. Dit is onjuist. Voor vermoeidheid is er geen keuringsplicht, maar voor een verhoogde slaapneiging wel.

Het gaat ook mis bij de beschrijving van slaapapneu. Opnieuw spreken de makers van de standaard over vermoeidheid, terwijl juist slaperigheid kenmerkender en specifieker is voor slaapapneu. Interessant genoeg doet het omgekeerde zich voor bij het vertraagde-slaapfasesyndroom, een aandoening van de circadiane ritmiek. De makers wekken de indruk dat het vertraagde-slaapfasesyndroom getypeerd wordt door een verhoogde slaapneiging overdag. Dat is onjuist. Het staat zelfs niet in de criteria voor deze diagnose.2 Inslaapproblemen in de avond en problemen met opstaan in de ochtend staan meer op de voorgrond. Bovendien begint het vertraagde-slaapfasesyndroom zelden of nooit na de adolescentie van een patiënt. Dit had wel expliciet in de standaard vermeld mogen worden.

Gebrek aan context

Gebrek aan context valt bij de bespreking van enkele andere slaapaandoeningen op. Het ‘restless legs’-syndroom is het bekendste voorbeeld van een slaap-gerelateerde bewegingsstoornis. De makers van de standaard schilderen het ‘restless legs’-syndroom af als een weinig relevant probleem en de medicamenteuze behandelmogelijkheden van patiënten met dit syndroom vinden zij marginaal met frequente en deels ernstige bijwerkingen. De toon is hier om onduidelijke redenen veel kritischer dan in de vorige standaard. Wij vinden het advies over de behandeling van patiënten met ‘restless legs’-syndroom nu wel erg terughoudend. De prevalentie van dit syndroom is zelfs bij strenge ernstcriteria ongeveer 1% van de bevolking en de aandoening heeft een grote invloed op de ervaren kwaliteit van leven.5 Er is veel literatuur, ook uit de hoogste klasse van bewijskracht, dat de therapie effectief is. Uiteraard moet de therapie alleen aan patiënten met veel klachten worden voorgeschreven en moet er nauwlettend gevraagd worden naar eventuele bijwerkingen. Het is goed dat de standaard adviseert om bij het voorschrijven van dopamine-agonisten af te wijken van de bijsluitertekst en deze middelen niet te snel en te hoog te doseren, maar op geleide van de klachten in een zo laag mogelijke dosis.6 De makers van de standaard hadden nog kunnen toevoegen dat het tijdstip van toediening aangepast moet worden aan de tijd waarop de klachten ontstaan en aan de Tmax van het voorgeschreven middel. Wat de context betreft had de frequente comorbiditeit met depressie, angststoornissen en slapeloosheid aandacht mogen krijgen, met als complicerend gegeven dat antidepressiva de klachten van ‘restless legs’ weer kunnen doen toenemen.5

Ook bij de bespreking van slapeloosheid komt comorbiditeit in de herziene standaard amper aan de orde. Slapeloosheid geeft een verhoogde kans op het ontwikkelen van een depressie en een depressie gaat min of meer per definitie gepaard met slaapproblemen. Slapeloosheid is relatief vaak een eerste verschijnsel of voorloper van een depressie; aanhoudende slaapproblemen na het herstel van een depressieve episode zijn gerelateerd aan een hoge kans op een recidief.7 Deze informatie is wat ons betreft relevant voor de huisarts. Bovendien vinden momenteel onderzoeken plaats naar de vraag of een tijdige en adequate behandeling van patiënten met slapeloosheid het ontstaan van een depressie kan voorkomen.

Conclusie

Tot slot wijzen we op de recente start van accreditatie van Nederlandse slaapcentra op basis van Europese kwaliteitscriteria. Er wordt terecht gesteld dat de kosteneffectiviteit van geaccrediteerde centra nog niet onderzocht werd. Wij zullen als vertegenwoordigers van deze centra graag aan een dergelijk onderzoek meewerken.

Los van ons commentaar hebben we de actief gezochte interactie met de diverse wetenschappelijke verenigingen op het gebied van slaap als positief ervaren. Uiteraard blijven we graag in gesprek met de huisartsen om de zorg voor slaapproblemen in Nederland te blijven optimaliseren.

Literatuur
  1. Hossain JL, Shapiro CM. The prevalence, cost implications, and management of sleep disorders: an overview. Sleep Breath. 2002;6:85-102. doi:10.1055/s-2002-32322 Medline

  2. International Classification of Sleep Disorders (ICSD3). American Academy of Sleep Medicine, 2015.

  3. Baumann CR, Mignot E, Lammers GJ, et al. Challenges in diagnosing narcolepsy without cataplexy: a consensus statement. Sleep. 2014;37:1035-42 Medline

  4. Ohayon MM, Priest RG, Zulley J, Smirne S, Paiva T. Prevalence of narcolepsy symptomatology and diagnosis in the European general population. Neurology. 2002;58:1826-33. doi:10.1212/WNL.58.12.1826 Medline

  5. Allen RP, Stillman P, Myers AJ. Physician-diagnosed restless legs syndrome in a large sample of primary medical care patients in western Europe: Prevalence and characteristics. Sleep Med. 2010;11:31-7. doi:10.1016/j.sleep.2009.03.007 Medline

  6. Paulus W, Trenkwalder C. Less is more: pathophysiology of dopaminergic-therapy-related augmentation in restless legs syndrome. Lancet Neurol. 2006;5:878-86. doi:10.1016/S1474-4422(06)70576-2 Medline

  7. Greer TL, Kurian BT, Trivedi MH. Defining and measuring functional recovery from depression. CNS Drugs. 2010;24:267-84. doi:10.2165/11530230-000000000-00000 Medline

Auteursinformatie

* Namens de Nederlandse Vereniging voor Slaap Waak Onderzoek (NSWO), de werkgroep Slaap- en Waakstoornissen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie en de Federatie van algemene Slaap Centra (FSC).

Slaap-Waakcentrum, SEIN Heemstede, Heemstede.

Dr. G.J. Lammers, neuroloog (tevens: Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Neurologie, Leiden).

Slotervaart Ziekenhuis, Waak-Slaap Centrum, Amsterdam.

Dr. H.L. Hamburger, neuroloog.

Medisch Centrum Haaglanden, Centrum voor Slaap- en Waakstoornissen, Den Haag.

Dr. R.M. Rijsman, neuroloog.

Contact dr. G.J. Lammers (GJLammers@sein.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: ICMJE-formulieren zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Verantwoording

Naast de auteurs die bovenaan het artikel staan, hebben Dirk Pevernagie en Al de Weerd een waardevolle bijdrage aan de discussie die vooraf ging aan het schrijven van dit commentaar geleverd.

Auteur Belangenverstrengeling
Gert Jan Lammers ICMJE-formulier
Hans L. Hamburger ICMJE-formulier
Roselyne M. Rijsman ICMJE-formulier
De NHG-standaard 'Slaapproblemen en slaapmiddelen'

Gerelateerde artikelen

Reacties

Zamire
Damen

Slaapproblemen vanuit huisartsgeneeskundige context

Wij danken Lammers et al. voor hun commentaar op de herziene NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen. Zij geven aan dat een aantal problemen, zoals slaaptekort, het restless legssyndroom en comorbiditeit bij slapeloosheid, te weinig aandacht krijgen. Wij zijn van mening dat deze onderwerpen voldoende besproken worden in de standaard om de huisarts handvatten te bieden voor het beleid bij de patiëntenpopulatie in de eerste lijn. Daarnaast zou de standaard geen aandacht besteden aan het onderscheid tussen slaperigheid en vermoeidheid. Dit wordt echter wel degelijk in de standaard aangestipt onder de paragraaf anamnese. Het beleid bij de klacht vermoeidheid valt echter, net als de aanpak van het maatschappelijke probleem slaaptekort buiten de scope van de standaard. Verder vinden de auteurs de beschrijving van het obstructieveslaapapneusyndroom niet adequaat, omdat daarin onder meer wordt gesproken over klachten van vermoeidheid. De beschrijving in de standaard sluit echter volledig aan bij de definitie uit de multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en behandeling van het obstructieveslaapapneusyndroom bij volwassenen (2009) waar de neurologen ook aan hebben meegewerkt.

Gedurende het ontwikkeltraject van deze herziening hebben wij intensief contact gehad met collega’s Lammers en Rijsman. Wij hebben deze samenwerking als positief ervaren en willen ook graag met hen in gesprek blijven, wederzijds rekening houdend met de verschillen in patiëntenpopulatie tussen de eerste, tweede en derde lijn en daaruit voortvloeiende inzichten.

Zamire Damen, Margriet Bouma, Jako Burgers, mede namens de werkgroep Slaapproblemen en slaapmiddelen.

Wij danken Damen et al voor de reactie op ons commentaar. Wij blijven van mening dat het probleem van slaaptekort veel duidelijker aan de orde had moeten komen met name ook omdat juist de huisarts als poortwachter hier medicalisatie kan voorkomen en patiënten echt kan ‘genezen’. Maatschappelijk probleem of niet, is niet waar het om gaat. Waar het om gaat is dat klachten die bij de huisarts geuit kunnen worden door een verkeerde levensstijl niet zijn te onderscheiden van klachten in het kader van een echte medische stoornis. Om dit onderscheid te kunnen maken moet als eerste stap slaperigheid heel duidelijk worden onderscheiden van vermoeidheid. Semantiek is in dezen klaarblijkelijk heel belangrijk. Het is waar dat onder het kopje ‘anamnese’ het onderscheid slaperigheid versus vermoeidheid op een goede manier aan de orde komt, maar het probleem is dat het onderscheid in de rest van de tekst niet consequent werd doorgevoerd.

Wat betreft RLS schrijven wij niet dat er onvoldoende aandacht aan wordt besteed maar dat het wordt afgeschilderd als een niet zo relevant probleem waar ook weinig overtuigend bewijs voor behandelingsnoodzaak en effectiviteit is. RLS kan een zeer invaliderende aandoening zijn en kan gelukkig in veel gevallen goed behandeld worden, daar moet niet onterecht te terughoudend mee omgegaan worden.

Tenslotte het slaap apneu syndroom. In het kader van dit syndroom zal door patiënten inderdaad veelvuldig over ‘vermoeidheid’ worden geklaagd en de beschrijving in de standaard komt inderdaad overeen met de definitie in de multidisciplinaire richtlijn, echter de klacht ‘overmatige slaperigheid’ is veel specifieker. Dat is het punt dat we willen maken.

Ook wij hebben onze eerdere discussies als zeer positief ervaren en delen de mening dat de huisarts een andere rol heeft dan een slaap specialist. Wij zetten de dialoog dan ook graag voort. Echter wat betreft het ernstige en wijdverbreide probleem van slaaptekort menen wij dat daar onterecht onvoldoende oog voor is, met alle gezondheidsgevolgen van dien. Wij vragen hier aandacht voor omdat wij er van overtuigd zijn dat de zorg in het algemeen gebaat is bij meer aandacht voor en uitleg over dit probleem en nog belangrijker de oplossingen die relatief simpel zijn.

Gert Jan Lammers, Hans Hamburger en Lyne Rijsman