Pijnbeloop bij vroeg-symptomatische knieartrose*

Inleiding

Knieartrose komt veel voor, met name bij oudere patiënten.1,2 Huisartsen worden vaak bezocht door patiënten met artrosegerelateerde klachten en zij zien daarom veel variatie in het beloop van de aandoening, met name wat betreft de ervaren pijn.3 De huisarts moet patiënten voor wie een afwachtend beleid gerechtvaardigd is, onderscheiden van patiënten voor wie een proactievere aanpak nodig lijkt.

Tal van studies hebben risicofactoren onderzocht voor de incidentie of progressie van radiografische knieartrose, maar slechts weinig onderzoeken gebruiken klinische progressie, zoals de mate van pijn of functiebeperkingen, als uitkomstmaat.4-8 Er is een duidelijk verschil tussen de ernst van klinische of radiografische knieartrose en de mate van pijn. Dit lijkt te impliceren dat er verschillen zijn tussen risicofactoren voor klinische en radiografische progressie en de mate van pijn bij knieartrose.

Hoewel de precieze etiologie onduidelijk blijft, is bekend dat de pijn door knieartrose fluctueert. Daarom is een enkele meting van pijn niet voldoende representatief en zouden meerdere meetmomenten van pijn een betere indicatie geven.9,10 Dit beloop van pijn (pijntraject) zou een betere weerspiegeling zijn van klinische progressie. Een vroege voorspelling van het pijntraject dat de patiënt met knieartrose kan verwachten, kan de huisarts helpen deze patiënt beter te behandelen.

Het doel van dit onderzoek was het definiëren van pijntrajecten bij patiënten met vroeg-symptomatische knieartrose en het vaststellen van risicofactoren voor deze pijntrajecten.

Methode

Studieopzet

We verzamelden gegevens uit het ‘Cohort heup en cohort knie’ (CHECK), een prospectief cohort met een follow-upduur van 10 jaar met 1002 deelnemers in Nederland met vroeg-symptomatisch artrose van de knie, heup of beide. De inclusieperiode van CHECK was van oktober 2002-september 2005. Inclusiecriteria voor CHECK waren: pijn en/of stijfheid van de knie en/of heup, leeftijd van 45-65 jaar, en nooit eerder of minder dan 6 maanden voorafgaand aan inclusie een arts hebben geraadpleegd voor artrosegerelateerde klachten.

Voor de analyses van dit onderzoek beperkten we ons tot patiënten die bij aanvang van de studie kniepijn hadden en die aan de criteria voor knieartrose van de American College of Rheumatology voldeden.4,11 Per patiënt includeerden we alleen de meest aangedane knie.

Patiëntkenmerken bij studieaanvang

Gegevens uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek werden verzameld, evenals röntgenfoto’s van de knie en de heup die gebruikelijk voor de huisarts beschikbaar zijn. Voor het meten van pijn, stijfheid en functie werd de WOMAC-subschaal gebruikt (WOMAC staat voor ‘Western Ontario and McMaster universities osteoartritis index’), waarvan de schaal van 0-100 loopt en een hogere score een slechtere gezondheid aangeeft. Pijncoping werd beoordeeld met een pijncopinginventarisatielijst, waarin 6 actieve en passieve pijncopingstrategieën worden onderscheiden.12,13 Ook werden standaardröntgenfoto’s van de knie en heup genomen.14

Uitkomstmaat

Pijn werd jaarlijks beoordeeld door het afnemen van vragenlijsten met een numerieke scoring (‘numeric rating scale’, NRS) voor pijn met een schaal van 0-10, waarbij een hogere score meer pijn betekent. Patiënten werd gevraagd de pijn van het pijnlijkste gewricht in de afgelopen week te scoren. Met een latenteklassegroeianalyse (‘latent class growth analysis’) zetten we de jaarlijks gemeten NRS-score uit tegen de tijd. Op deze manier konden we overeenkomende pijntrajecten bundelden in verschillende groepen, waarmee we onze uitkomstmaat vormden. Pijnscores van patiënten die gedurende de follow-up een knieprothese kregen, werden als ‘missing’ opgegeven vanaf het moment van operatie. We excludeerden patiënten met meer dan 2 ontbrekende pijnscores.

Statistische analyse

Voor het identificeren van de verschillende pijntrajecten gebruikten we een latenteklassegroeianalyse, een techniek die heterogeniteit in een populatie onthult en die overeenkomende pijntrajecten bundelt.10 Kort samengevat testten we of het pijnbeloop het best door lineaire, kwadratische of kubieke trajecten omschreven werd. Het optimale model werd vastgesteld via een combinatie van de indexcijfers van de pasvorm, klinische relevantie en leesbaarheid van het model.

We berekenden het relatieve risico met een multinomiale logistische-regressieanalyse voor de patiëntkenmerken met betrekking tot de pijntrajectgroepen. We voerden eerst een univariate analyse uit en bouwden vervolgens een multivariaat model.

Resultaten

743 van de 1002 patiënten voldeden aan de inclusiecriteria. We excludeerden 38 patiënten (5%) die meer dan 2 jaarlijkse pijnevaluaties misten of die niet beschikbaar waren voor vervolgonderzoek (‘lost to follow-up’). De BMI, de NRS-score, de leeftijd, het geslacht en de Kellgren-Lawrence-graad van deze 38 geëxcludeerde patiënten verschilden niet significant van die van de studiepopulatie; met de Kellgren-Lawrence-schaal wordt de ernst van artrose op een röntgenfoto aangegeven op een schaal van graad 0 (geen afwijkingen) tot en met 4 (ernstige artrose).

Na een follow-upduur van 5 jaar bestond onze studiepopulatie dus uit 705 patiënten (= 705 knieën) met een gemiddelde leeftijd van 56,0 jaar (SD: 5,1); 81% was vrouw. Voor een gedetailleerd overzicht van alle patiëntkenmerken bij studieaanvang verwijzen we naar het originele artikel. Er waren geen significante verschillen in de verdeling van onder andere leeftijd, geslacht, of gebruik van pijnmedicatie of voedingssupplementen. De opvallendste verschillen staan in tabel 1.

Pijntrajectgroepen

In de figuur staat de gemiddelde NRS-score van patiënten in de 6 pijntrajectgroepen. Deze groepen waren: continu lichte pijn (groep A, n = 186), matige afname van pijn (groep C, n = 207), forse afname van pijn (groep E, n = 23), matige pijnprogressie (groep D, n = 180), ernstige pijnprogressie (groep B, n = 35) en continu ernstige pijn (groep F, n = 74).

Multivariaat model

De resultaten van de analyse van het multivariate model staan in tabel 2 (Nagelkerke R²: 0,42). De groep met de minste pijn (groep A) was de referentiegroep. Vergeleken met deze groep hadden patiënten met een hogere BMI, een lager opleidingsniveau, meer comorbiditeit, een hogere WOMAC-functiescore of een pijnlijke gewrichtsspleet een hoger risico op een pijntraject dat werd gekenmerkt door meer pijn.

Beschouwing

In dit onderzoek definieerden we 6 pijntrajecten bij patiënten met vroeg-symptomatische knieartrose gedurende een follow-upduur van 5 jaar. Wij zagen een aanzienlijk grote groep van 186 patiënten (26% van de studiepopulatie, groep A) die continu lichte pijn hadden. De grootste groep bestond uit 207 patiënten (29% van de studiepopulatie, groep C) en toonde een soortgelijk traject met matige pijn. Ofwel, 56% van de populatie had constant lichte of matige pijn gedurende 5 jaar. Bij deze patiënten lijkt een afwachtend beleid gerechtvaardigd, in overeenstemming met de huidige richtlijnen.15-17

Er is een duidelijker klinisch belang bij het herkennen van patiënten uit de overige groepen met pijntrajecten die werden gekenmerkt door progressie van pijn of ernstigere pijn (groep B, D en F). Deze patiënten hadden een hogere BMI en meer comorbiditeit, waren lager opgeleid en hadden vaker een pijnlijke gewrichtsspleet dan de groep met lichte pijn. Voor hen lijkt een proactiever beleid wel aangewezen, bijvoorbeeld in de vorm van een jaarlijkse evaluatie van pijn en functiebeperkingen. Op deze manier kan de huisarts onderbouwd zijn of haar beleid voeren, bijvoorbeeld door de patiënt te adviseren meer gewicht te verliezen, pijnmedicatie voor te schrijven of de patiënt te verwijzen naar een orthopeed.

Opmerkelijk zijn de resultaten van groep E met patiënten die forse pijnafname ervoeren tijdens de follow-up. Deze patiënten hadden aanvankelijk ernstige kniepijn, maar het hebben van een pijnlijke gewrichtsspleet was niet significant gerelateerd voor deze groep in een multivariate analyse. Ook had deze groep het hoogste percentage patiënten met pijn in de ipsilaterale heup. Mogelijk bestond groep E uit veel patiënten met heupartrose en mogelijk ‘referred pain’ naar de knie.

Overgewicht is een risicofactor voor knieartrose.18 Ook in een recente systematische review werd een verband aangetoond tussen de BMI en de progressie van klinische knieartrose.7 Onze bevinding sluit hierbij aan. De auteurs van de systematische review vonden ook sterk bewijs voor een relatie van progressie van klinische knieartrose met comorbiditeit, maar matig bewijs voor een relatie met opleidingsniveau en beperkt bewijs voor een verband met een pijnlijke gewrichtsspleet.7 Een pijnlijke gewrichtsspleet is echter wel onderdeel van de classificatiecriteria voor knieartrose.4 Dit onderstreept het belang van goed lichamelijk onderzoek.4,15

Wij zagen geen significante verschillen in röntgenkenmerken voor knieartrose tussen de verschillende pijntrajectgroepen bij studieaanvang, wat aansluit bij de huidige richtlijnen dat röntgenonderzoek geen meerwaarde heeft in de eerste lijn bij knieartrose.15-17

Beperkingen

Deze studie had enkele beperkingen. Zo werd patiënten gevraagd aan welk gewricht ze pijn hadden, maar de NRS- en WOMAC-score hadden betrekking op het gewricht met de meeste pijn. Een patiënt met zowel heup- als kniepijn kon daarom hogere scores hebben dan in werkelijkheid als zijn of haar heup pijnlijker was dan de knie. Ook is het mogelijk dat de NRS-score niet volledig overeenkomt met de ervaren pijn in de betreffende knie.

Ten tweede kan een nog frequentere pijnmeting leiden tot een nog preciezere schatting van pijntrajecten.

Ten derde toetsten wij een groot aantal variabelen in deze studie. Ondanks dat we hier rekening mee hielden in de analyses, kan dit tot bias hebben geleid. Overigens waren de meeste variabelen onderdeel van het algemeen lichamelijk onderzoek en kunnen deze dus meer als één geheel worden gezien.

Tot slot waren groep B en groep E relatief klein. Hoewel onze bevindingen voor deze groepen informatief en opmerkelijk zijn, moeten ze voorzichtig geïnterpreteerd worden.

Conclusie

Wij definieerden 6 pijntrajecten bij patiënten met vroeg-symptomatische knieartrose. Onze resultaten kunnen artsen helpen patiënten voor wie een proactief beleid nodig is beter te onderscheiden van patiënten voor wie een afwachtend beleid gerechtvaardigd is. Bovendien tonen onze resultaten het belang van goed lichamelijk onderzoek. Bij patiënten met kniepijn die een hogere BMI hebben, lager opgeleid zijn, meer comorbiditeit hebben, meer beperkingen in hun activiteit ervaren of een pijnlijke gewrichtsspleet hebben, wordt aanbevolen frequentere controles van pijn en beperkingen af te spreken. In de huisartsenpraktijk heeft röntgenonderzoek geen meerwaarde bij de follow-up van patiënten met vroeg-symptomatische knieartrose.