Pijn in de rug? Vergeet de buik niet
Open

Klinische les
09-06-2004
R. ten Houten, R.W. Meijer en M.A. Heitbrink

Dames en Heren,

Iedere arts die veelvuldig patiënten met lage rugklachten ziet, zal weinig moeite hebben om een klassiek lumbosacraal radiculair syndroom te herkennen. Bij jonge mensen wordt dit meestal veroorzaakt door een hernia nuclei pulposi (HNP). Bij oudere mensen neemt de kans op een andere oorzaak toe, vooral als bij anamnese of bij lichamelijk onderzoek atypische kenmerken worden gevonden. Over minder vaak voorkomende oorzaken werd in dit tijdschrift eerder gepubliceerd.1 2 Wij beschrijven 3 patiënten met uitstralende pijn vanuit de rug waarvan de oorzaak vooral in de neurologische literatuur onderbelicht is.

Patiënt A, een 62-jarige man, had sinds 2 jaar rugklachten. Een maand vóór zijn bezoek aan de polikliniek Neurologie verdraaide hij zich bij het optillen van een hek. Aansluitend kreeg hij pijn onder in de rug die uitstraalde naar de achterkant van het linker bovenbeen tot in de knieholte. Een week later kreeg hij pijn in de linker lies, terwijl hij in een stoel zat. De fysiotherapeut zag een blauwgekleurde vlek aan de binnenkant van het bovenbeen. Een paar dagen daarna werd de voorzijde van het bovenbeen ‘gevoelloos’. Als hij ging zitten, werd het hele been slaperig. Nadien veranderde het klachtenpatroon niet. Er waren geen mictieklachten. De voorgeschiedenis vermeldde een desobstructie van de A. iliaca communis 16 jaar tevoren en een myocardinfarct 8 jaar tevoren. Als medicatie gebruikte hij acetylsalicylzuur 80 mg daags en diclofenac zo nodig.

Bij onderzoek werd een moeizaam lopende man gezien die zichtbaar pijn had. De bloeddruk was 130/90 mmHg. Er waren een verstreken lendenlordose en een rompdeviatie naar links. Het viel op dat patiënt in liggende houding zijn linker been niet kon strekken. Mogelijk was er een lichte zwakte van de M. iliopsoas links, maar overigens waren er geen paresen en was er ook geen spieratrofie. Er was een hypesthesie in het verzorgingsgebied van de N. cutaneus femoris lateralis. De spierrekkingsreflexen waren alle positief en symmetrisch, de proeven van Lasègue ongestoord. Bij de omgekeerde proeven van Lasègue werd pijn aangegeven in de linker lies.

Gedacht werd aan een hoog lumbaal radiculair syndroom en gezien de heftige klachten werd besloten om patiënt op te nemen voor verder onderzoek. Oriënterend bloedonderzoek liet geen afwijkingen zien. De MRI-scan van de lumbale wervelkolom, die niet met spoed was aangevraagd en pas enkele dagen na opname werd gemaakt, toonde een afwijking waar niet aan gedacht was: een groot aneurysma van de aorta abdominalis en de Aa. iliacae communes. Bij echografie bleek de maximale doorsnede 11 cm te zijn bij een lengte van 16 cm.

Aansluitend volgde operatie. Het aneurysma nam het gehele kleine bekken in beslag en de normale anatomie was niet meer herkenbaar. Er werd een aortobifemorale bifurcatieprothese ingehecht. De operatie werd gecompliceerd door een beschadiging van de linker ureter.

Het postoperatieve herstel was moeizaam; pas na een maand kon patiënt worden ontslagen. Twee maanden na operatie overleed hij als gevolg van de complicaties van een aortoduodenale fistel, veroorzaakt door een infectie rond de vaatprothese, zoals bij obductie kon worden vastgesteld.

Patiënt B, een 57-jarige man, had sinds 6 maanden lage rugpijn. De dag van opname was hij thuis op zijn knieën gaan zitten, waarna hij plotseling heftige pijn onder in de rug kreeg die uitstraalde naar de voorzijde van het linker bovenbeen. Hij was bekend wegens hypertensie, hypercholesterolemie, prostaathypertrofie en een schrompelnier links. Als medicatie gebruikte hij amlodipine, atorvastatine, enalapril, hydrochloorthiazide en tamsulosine. Voorts kreeg hij een cumarinederivaat in het kader van een onderzoek naar de vergelijking van de effectiviteit van acetylsalicylzuur en orale antistolling, nadat hij een niet-invaliderend herseninfarct 3 jaar tevoren had gehad.

Bij onderzoek werd een klamme en zweterige man gezien, die op een brancard was gelegd en niet kon of durfde te staan. De bloeddruk bedroeg 80/47 mmHg, later 120/70 mmHg. Door de pijn was niet te beoordelen of er paresen waren. De kniepeesreflex was links niet opwekbaar, terwijl het reflexpatroon voor het overige normaal was. Er bestond een hypesthesie van de ventrale zijde van het linker onderbeen. De proef van Lasègue was links positief bij 30°. Ook bij deze patiënt werd de buik in eerste instantie niet gepalpeerd.

De klinische diagnose luidde ‘radiculair syndroom LIV links’, waarbij zowel een neurologische als vasculaire oorzaak werd overwogen. De ‘international normalized ratio’ (INR) bedroeg 2,85, net onder de streefwaarde van 3-4,5. Het overige laboratoriumonderzoek was normaal. Een met spoed gemaakte MRI-scan van de lumbosacrale wervelkolom liet een aneurysma van de subrenale aorta zien met een maximale doorsnede van 9 cm en aanwijzingen voor een ruptuur (figuur 1). Er was erosie opgetreden van het wervellichaam LIII.

Bij de aansluitende operatie werd het aneurysma vervangen door een Dacron-buisprothese. Er bleek een uitbreiding van het hematoom te bestaan in de lumbale wervellichamen en in de M. psoas major. Patiënt heeft de ingreep zonder complicaties doorstaan, maar behield nadien wel een hypesthesie aan de voorzijde van het linker onderbeen.

Patiënt C, een 44-jarige man, had in een periode van 2 jaar enkele malen tijdens lopen plotselinge pijn in de rechter kuit gekregen, waardoor hij moest stilstaan. Nadat hij een keer toch was doorgelopen, was er een hematoom in de kuit waargenomen. Sinds ruim een halfjaar had hij rugpijn, die afnam als hij ging zitten. Hij was werkzaam in de zorg en overwoog een neuroloog te consulteren, omdat hij zelf aan een hernia dacht. Hij had voorts hypertensie, waarvoor hij geen medicatie gebruikte.

De dag van opname ontstond bij het tillen van strobalen plotseling pijn onder in de rug en in het rechter been, met name in de rechter voet, die ook tintelde en dood aanvoelde. Aanvankelijk kon hij zijn been niet bewegen, maar na een halfuur was het lopen weer mogelijk.

De huisarts vond geen paresen, wel een lagere achillespeesreflex aan de linker kant. De proef van Lasègue was links positief bij 65°. Zij nam echter ook een pulsatie in de onderbuik waar en bij palpatie hiervan nam de pijn in de rug toe. Patiënt werd ingestuurd naar de chirurg wegens het vermoeden van een vasculaire oorzaak met in de differentiële diagnose een HNP.

Op de EHBO werd een als niet-ziek imponerende man gezien met een bloeddruk van 179/104 mmHg en een regulaire pols. Bij het lichamelijk onderzoek waren er geen nieuwe gezichtspunten. Bij het laboratoriumonderzoek viel alleen een verhoogde cholesterolconcentratie van 7,15 mmol/l op. Echografisch onderzoek toonde hypertrofie van het linker ventrikel en een infrarenaal aneurysma van de aorta met een lengte van 12 cm en een maximale diameter van bijna 8 cm (figuur 2). Er waren geen afwijkingen van de beenvaten.

Bij operatie, nog dezelfde dag, werd een aortobi-iliacale prothese ingehecht, nadat een intact aneurysma was aangetroffen met erosie van de wervellichamen. Postoperatief behield patiënt gedurende enkele dagen pijn in de rechter voet en er waren ter plaatse vlekkige huidafwijkingen. Overigens was er een goed herstel en inmiddels is patiënt weer volledig aan het werk.

Chirurgen zijn meer dan neurologen gespitst op een aneurysma van de abdominale aorta (AAA). In de chirurgische handboeken worden de symptomen uitgebreid beschreven, waarbij ook aandacht wordt besteed aan de neurologische verschijnselen.3 4

In de recentste Nederlandse neurologiehandboeken wordt bij de bespreking van pijn in rug en benen geen melding gemaakt van een bloeding uit een AAA als differentiaaldiagnostische overweging.5 6 Toch zijn er vele casuïstische mededelingen gepubliceerd over patiënten met rugklachten, radiculaire pijn en neuropathieën die onverwachts een aneurysma van de aorta abdominalis bleken te hebben.7-18 Sommigen van hen kwamen onder behandeling van een fysiotherapeut. Het wekt daarom geen verbazing dat in een recente publicatie het advies aan chiropractici werd gegeven om bij oudere patiënten met lage rugpijn een AAA in de differentiële diagnose op te nemen en patiënten met aanwijzingen hiervoor tijdig te verwijzen.19

In 1981 werd in dit tijdschrift door neurologen aandacht besteed aan het ziektebeeld, aan de hand van een patiënt met een neuropathie van de plexus lumbosacralis.11 Sindsdien zijn de diagnostische mogelijkheden sterk toegenomen, maar is het stellen van de diagnose desondanks lastig gebleven, vooral bij minder typische presentaties. Hieronder wordt een overzicht gegeven van de neurologische verschijnselen die bij een AAA kunnen optreden (tabel).

Ongeruptureerd AAA.

Van een AAA wordt gesproken als de diameter 3 cm of meer is, vanwege het feit dat de diameter van de aorta onder de afgang van de nierslagaders bij 95 van de gezonde personen maximaal 2 cm is.4 Risicofactoren zijn hoge leeftijd, roken, hypertensie, chronisch-obstructieve longziekte, vaatlijden in de voorgeschiedenis en het vóórkomen van een AAA bij eerstegraadsfamilieleden. Voorts hebben mannen tussen 65 en 75 jaar een 10 maal zo grote kans om de aandoening te krijgen als vrouwen in dezelfde leeftijdsgroep.20 Op hogere leeftijd neemt dit verschil af.20

Als de diameter kleiner is dan 4 cm, zijn er vaak helemaal geen verschijnselen. Het AAA wordt dan bij toeval gevonden, bijvoorbeeld als er een CT-scan of een MRI-scan van de lumbale wervelkolom wordt aangevraagd vanwege andere klachten. Uit een groep van 243 geopereerde patiënten bleek dat bij 62 de aandoening was ontdekt door radiologisch onderzoek dat was verricht op grond van een andere indicatie.21 Grotere aneurysma's geven vanzelfsprekend vaker verschijnselen, waarbij buikklachten op de voorgrond staan. Alle 22 patiënten met een niet-geruptureerd AAA uit een wat oudere studie hadden een of andere vorm van buikpijn, 10 van hen hadden ook pijn in de rug. Uit veel publicaties blijkt dat buikklachten ook kunnen ontbreken.8 10 12 13 15-17

Met het groter worden van het aneurysma neemt de groeisnelheid toe en daarmee ook de kans op ruptuur. De pijn in de rug zit meestal aan de linker kant, waarschijnlijk omdat de abdominale aorta iets links van de wervelkolom loopt.3 Afhankelijk van de plaats van het aneurysma kan de pijn zich alleen laag in de rug bevinden, maar ook uitstralen naar de gebieden verzorgd door de plexus lumbosacralis. Betrokkenheid van de sacrale wortels suggereert dat het aneurysma zich naar distaal voortzet (A. iliaca communis) of zich zelfs daar bevindt.11

In zeldzame gevallen bestaat er een chronische pijn.10 15-17 Zo is er een patiënt beschreven die 3 jaar klaagde over pijn onder in de rug met uitstraling naar de rechter lies, heup, voorzijde van de dij, knie en buitenzijde kuit. Behalve een groot spoelvormig AAA had hij ook aneurysmata van de Aa. iliacae. Vrijwel direct na de operatie was hij nagenoeg klachtenvrij.10

Door het aneurysma kan erosie of zelfs destructie van wervellichamen ontstaan. De frequentie van vóórkomen hiervan varieert van 25 tot 50.12 Meestal gaat het om een radiologische bevinding, waarbij de wervellichamen, meestal tussen TXII en LIII, zijn aangetast en de tussenwervelschijven behouden zijn gebleven. In enkele gevallen zijn neurologische afwijkingen beschreven, tot een paraparese aan toe.12 In zulke gevallen wordt als oorzaak een circulatiestoornis van het ruggenmerg vermoed.19

Geruptureerd AAA.

Hevige acute pijn in de buik en rug, tekenen van (dreigende) shock en een pulserende zwelling in de buik zijn de klassieke verschijnselen.22 23 Deze trias van verschijnselen komt echter in minder dan 25 van de gevallen voor.23

Bij een intraperitoneale bloeding is de ruptuur in vrijwel alle gevallen dodelijk. Meestal komt het bloed echter in de retroperitoneale ruimte terecht en vindt er een tamponnade plaats, waardoor het bloedverlies kan meevallen.3

De symptomen worden mede bepaald door de plaats van het aneurysma en de ruptuur, de richting waarin het bloed stroomt en de grootte van de bloeding. Bij gering bloedverlies ontbreken de shockverschijnselen, waardoor het stellen van de diagnose moeilijker wordt. De aandoening wordt gemist in 30-60 van de gevallen.23 Uitstraling naar de lies, het scrotum of de bil is mogelijk, maar ook uitstraling in een been.8 10 13 14 22 24 Deze is vaker aan de linker kant gelokaliseerd, maar niet in alle gevallen hevig.3

Door de bloeding kan zowel de plexus lumbosacralis aangedaan raken alsook perifere zenuwen, bijvoorbeeld de N. femoralis, N. obturatorius of N. cutaneus femoris lateralis.9 11 25

Hoewel iedere patiënt met een bloeding in levensgevaar is, kan bij uitzondering een tweede bloeding langdurig uitblijven.7 In de literatuur wordt wel gesproken van ‘chronic contained rupture’.19 26 Het chronisch worden van de aandoening is mede het gevolg van het feit dat de diagnose niet is gesteld.

Andere mechanismen.

Door turbulentie van de bloedstroom in het aneurysma, die gepaard gaat met een stroomvertraging langs de wanden, vormen zich trombusmassa's. Een totale trombosering is zeldzaam.3 De gevolgen hiervan laten zich raden. Niet zeldzaam is het loslaten van delen van de trombusmassa, waardoor perifere embolieën kunnen ontstaan.4 19

Patiënten A, B en C.

Bij de drie beschreven patiënten valt op dat twee van hen primair aan de neuroloog werden gepresenteerd en dat bij de derde een neurologische oorzaak werd overwogen. Patiënt A had vermoedelijk een ‘chronic contained rupture’. Zijn aneurysma was een bevinding waar niet aan gedacht was, omdat belangrijke aspecten van de anamnese en het lichamelijk onderzoek over het hoofd waren gezien. De door de fysiotherapeut waargenomen blauwe plek aan de binnenkant van het bovenbeen zou veroorzaakt kunnen zijn door een uitbreiding van het bloed naar het subcutane weefsel. Maar met name was er een pulserende zwelling in de onderbuik, die was gemist. Hierdoor ontstond een tijdverlies van enkele dagen, omdat de MRI-scan niet met spoed was aangevraagd. Overigens is dit tijdverlies waarschijnlijk niet de oorzaak geweest van de uiteindelijk fatale afloop.

Bij patiënt B, die orale antistolling gebruikte, stonden acute verergering van de uitstralende rugpijn en verschijnselen van een dreigende shock op de voorgrond. Op basis hiervan had de diagnose ‘lumboradiculair syndroom door een HNP’ in twijfel getrokken moeten worden. In plaats van een MRI-scan was een spoedconsult van de chirurg beter geweest. Bij vermoeden van een AAA wordt echografie doorgaans als het eerste onderzoek van keus beschouwd.16 Het klinische beeld bij patiënt B wordt mede verklaard door uitbreiding van het hematoom in de psoasmusculatuur.

Patiënt C had zelf aan een neurologische oorzaak gedacht, maar werd dankzij een adequate beoordeling door de huisarts naar het juiste specialisme verwezen. Zijn rugklachten werden veroorzaakt door het nog niet geruptureerde aneurysma. De plotselinge verergering met pijnlijke tintelingen en een dood gevoel in de rechter voet, en de vlekkige huidafwijkingen zijn waarschijnlijk veroorzaakt door een infarct als gevolg van een embolus uit de trombusmassa in het aneurysma.

Dames en Heren, uit het bovenstaande moge duidelijk zijn dat de juiste diagnose zo snel mogelijk moet worden gesteld. Immers, in alle gevallen is er bij een bloeding uit een AAA een levensbedreigende situatie, ook als er in eerste instantie een schijnbaar effectieve tamponnade is opgetreden, waardoor de klinische verschijnselen als niet-ernstig en atypisch kunnen overkomen. Waarschijnlijk is de herkenning bij deze verraderlijke presentatie het moeilijkst, en lopen patiënten met dit beeld de meeste kans om bij een ‘verkeerde specialist’ terecht te komen. Een zorgvuldige anamnese en een adequaat lichamelijk onderzoek, inclusief palpatie van de buik, blijven onontbeerlijk. Dit geldt voor de huisarts, maar ook voor de ‘verkeerde’ specialist, mocht deze onverhoopt met zo'n patiënt worden geconfronteerd. Deze specialist zal bij atypische verschijnselen verder moeten denken dan de grenzen van het eigen vakgebied. Het kan immers van levensbelang zijn om bij niet goed begrepen rugklachten een AAA te overwegen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Gijn J van, Wokke JHJ. Ischias vanuit het struikgewas.Ned Tijdschr Geneeskd1994;138:745-8.

  2. Groen RJM, Kuster JAM, Noske DP, Tjahja SI, Vries L de.Nachtelijke (rug)pijn; het miskende weksignaal van een spinale tumor.Ned Tijdschr Geneeskd2001;145:2134-8.

  3. Collin J. Abdominal aorta. In: Morris PJ, Wood WC,editors. Oxford textbook of surgery. 2nd ed. New York: Oxford UniversityPress; 2000. p. 833-46.

  4. Boll APM. Incidentalomen. In: Bonjer HJ, Aronson DC,Blankensteijn JD, Gooszen HG, Gouma DJ, Kroon BBR, et al., redacteuren.Chirurgie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2002. p. 495-501.

  5. Vermeulen M. Pijn in rug en benen. In: Hijdra A, KoudstaalPJ, Roos RAC, redacteuren. Neurologie. 3e herz dr. Maarssen: Elseviergezondheidszorg; 2003. p. 435-40.

  6. Kuks JBM, Snoek JW, Oosterhuis HJGH. Klinische neurologie.15e herz dr. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2003. p. 358-63.

  7. Savage CR, Gallagher EJ. Lower-limb pain in chronicrupture of abdominal aneurysms. Br Med J 1960;5185:1542-3.

  8. Chapman EM, Shaw RS, Kubik CS. Sciatic pain fromarteriosclerotic aneurysm of pelvic arteries. N Engl J Med1964;271:1410-1.

  9. Bolton PM, Blumgart LH. Neurological complications ofruptured abdominal aortic aneurysm. Br J Surg 1972;59:708-9.

  10. Levy LA. Arteriosclerotic common iliac aneurysm causingsciatic pain. Arch Neurol 1977;34:581.

  11. Tijssen CC, Wattendorff AR, Endtz LJ. Neuropathie van deplexus lumbosacralis veroorzaakt door een aneurysma van de abdominale aorta.Ned Tijdschr Geneeskd1981;125:1231-5.

  12. Rothschild BM, Cohn L, Aviza A, Yoon BH. Aortic aneurysmproducing back pain, bone destruction, and paraplegia. Clin Orthop1982;164:123-5.

  13. Gutman H, Zelikovski A, Gadoth N, Lahav M, Reiss R.Sciatic pain: a diagnostic pitfall. J Cardiovasc Surg (Torino)1987;28:204-5.

  14. Ashleigh RJ, Marcuson RW. False aortic aneurysmpresenting as sciatic nerve root pain. Eur J Vasc Surg1993;7:214-6.

  15. Coy J, Chatfield G. Unsuspected abdominal aorticaneurysm. Case report. Mil Med 1997;162:441-3.

  16. Ahlawat SK, Cuddihy MT. 71-year-old woman with low backpain. Mayo Clin Proc 2002;77:849-52.

  17. Edwards JZ, Weiner SD. Chronic back pain caused by anabdominal aortic aneurysm: case report and review of the literature.Orthopedics 2003;26:191-2.

  18. Henderson MM. A 67-year-old man with increasing severelower back pain since the night before. J Emerg Nurs 2003;29:9-11.

  19. Crawford CM, Hurtgen-Grace K, Talarico E, Marley J.Abdominal aortic aneurysm: an illustrated narrative review. J ManipulativePhysiol Ther 2003;26:184-95.

  20. Collin J. The epidemiology of abdominal aortic aneurysm.Br J Hosp Med 1988;40:64-7.

  21. Chervu A, Clagett GP, Valentine J, Myers SI, Rossi PJ.Role of physical examination in detection of abdominal aortic aneurysms.Surgery 1995;117:454-7.

  22. Barratt-Boyes BG. Symptomatology and prognosis ofabdominal aortic aneurysm. Lancet 1957;273:716-20.

  23. American College of Emergency Physicians. Clinicalpolicy: critical issues for the initial evaluation and management of patientspresenting with a chief complaint of nontraumatic acute abdominal pain. AnnEmerg Med 2000;36:406-15.

  24. McGee SR. Referred scrotal pain: case reports and review.J Gen Intern Med 1993;8:694-701.

  25. Brett A, Hodgetts T. Abdominal aortic aneurysm presentingas meralgia paraesthetica. J Accid Emerg Med 1997;14:49-51.

  26. Grevitt MP, Fagg PS, Mulholland RC. Chronic containedrupture of an aortic aneurysm mimicking infective spondylitis. Eur Spine J1996;5:128-30.