Pijn in de borsten
Open

Richtlijnen
25-03-1998
J.A. Roukema en C. van der Heul

Veel vrouwen hebben gedurende kortere of langere tijd last van soms heftige pijn in de borsten. Over de werkelijke oorzaak van deze pijn is vooralsnog weinig bekend.

Hoewel de angst van veel vrouwen dat de pijn een symptoom van borstkanker is zelden gegrond blijkt te zijn, dient onderzoek primair deze mogelijkheid uit te sluiten.

Voor de meeste vrouwen vormt geruststelling dat het geen borstkanker is voldoende behandeling.

Indien de klachten zo ernstig zijn dat ze de kwaliteit van leven duidelijk nadelig beïnvloeden en de mogelijkheid van een maligniteit door onderzoek zeer onwaarschijnlijk is geworden, kan medicamenteuze therapie worden overwogen.

Chirurgische behandeling van diffuse borstpijnen moet worden afgeraden.

Pijn in één of beide borsten is een veelvoorkomende klacht bij vrouwen die de huisarts bezoeken. Ook wanneer zij naar een chirurg worden verwezen ter evaluatie van een borstafwijking noemt meer dan de helft van de patiënten pijn als belangrijk symptoom. Angst voor borstkanker blijft de voornaamste drijfveer voor een bezoek aan de huisarts, terwijl toch 40 van alle jonge vrouwen in meer of mindere mate last heeft van premenstruele pijn in de borsten en het klachtenpatroon onder de noemer ‘mastopathie’ in damesbladen veelvuldig aan de orde komt. Bij de besluitvorming ten aanzien van diagnostiek en behandeling moet met die angst rekening worden gehouden.1-4

etiologie en terminologie

Pogingen om het klachtenpatroon van pijn in de borsten te verklaren hebben in de loop der jaren geleid tot speculaties die variëren van ovariële beïnvloeding tot neurotische karakterstructuren,5-7 maar in feite is over de werkelijke oorzaak vooralsnog maar weinig bekend. Inherent aan deze onduidelijkheid is de veelheid aan namen die in de loop der jaren ook in de Nederlandse literatuur opdook om het klachtenpatroon onder één noemer te brengen, zoals ‘mastopathie’, ‘mastodynie’, ‘mastalgia’ en ‘fibrocysteuze ziekte’.4 8 Om verwarring te voorkomen, spreken wij in dit artikel slechts over ‘pijn in de borsten’.

Gedurende elke menstruele cyclus treden in de normale borst structurele en functionele veranderingen op, onder meer onder invloed van wisselingen en veranderingen in de circulerende progesteron-, oestradiol- en prolactineconcentraties.19 10 De balans tussen het epitheel en het stroma van de borstklieren lijkt hierbij van belang.

Er zijn aanwijzingen dat de meeste klachten bij benigne borstafwijkingen, zoals een gespannen gevoel, zwelling en pijn, zijn terug te voeren op een disbalans van de genoemde elementen op lobulair niveau, andere theorieën spreken over het al dan niet aantoonbaar zijn van een relatie met methylxanthinegebruik (koffie) en deficiëntie aan essentiële vetzuren,11-15 maar veel in deze neuro-endocriene keten blijft vooralsnog onopgehelderd.16 17

Premenstruele zwelling met pijn en postmenstruele volumereductie van de borsten zijn in feite symptomen van een fysiologisch proces en kunnen daarom moeilijk als pathologisch geduid worden. Ook wanneer weefseldiagnostiek wordt verricht, blijken microcysteuze afwijkingen van borstweefsel nauwelijks vaker voor te komen bij vrouwen met dan bij vrouwen zonder klachten over pijn in de borsten.8

Cyclus- en niet-cyclusgebonden pijn.

Omdat classificatie op basis van oorzakelijke factoren of weefseldiagnostiek niet nuttig is gebleken, wordt gewoonlijk onderscheid gemaakt tussen cyclus- en niet-cyclusgebonden pijn. Meestal is er een cyclusgebonden patroon waarbij de pijnklachten premenstrueel beginnen en 1-4 weken kunnen aanhouden. Bij de betrokken vrouwen is vrijwel altijd tevens sprake van één of meer nodulaire zwellingen in de borst, gewoonlijk in het buitenste, bovenste kwadrant. De pijn straalt vaak uit naar de oksel en de ipsilaterale arm. De klachten kunnen uni- of bilateraal zijn, variëren van een gespannen gevoel, via geen aanraking van de borsten kunnen verdragen tot niet kunnen bewegen of slapen van de pijn; vaak zijn de klachten tamelijk diffuus van karakter.

Bij ongeveer eenderde van de vrouwen zijn de klachten onafhankelijk van de menstruele cyclus en komen dan ook soms na de menopauze voor. De pijn is vaak goed lokaliseerbaar, terwijl een palpabele afwijking minder vaak voorkomt dan bij vrouwen met een cyclusgebonden klachtenpatroon. Behalve aan de eerder beschreven etiologie moet men bij niet-cyclusgebonden klachten ook denken aan oorzaken zoals scleroserende adenosis, ductectasieën en vetnecrose ten gevolge van een trauma.3 Ook kan het gaan om het syndroom van Tietze of om laterale thoraxwandpijn, niet direct gebonden aan borstklierweefsel.13 7

de angst voor borstkanker

In de westerse wereld neemt de incidentie van borstkanker alleen maar toe en inmiddels wordt meer dan 10 van de Nederlandse vrouwen getroffen door deze ziekte. Hoewel pijn in de borst als symptoom ongewoon is bij borstkanker, sluit het de diagnose niet uit.18-22 Pijn in de borsten is geen ziekte, maar een symptoom van een vrijwel altijd goedaardige borstafwijking. Naar de relatie tussen goedaardige borstafwijkingen en borstkanker is veel onderzoek verricht. Het blijkt buitengewoon moeilijk te zijn duidelijke risicogroepen op basis van weefseldiagnostiek aan te wijzen.23-28

In zijn algemeenheid heeft een vrouw met diffuse borstpijnen geen verhoogde kans op borstkanker. Is er echter een gelokaliseerde, persisterende pijn bij een vrouw ouder dan 30 jaar, dan zal toch nader onderzoek verricht moeten worden in verband met de kleine kans op een maligniteit.1819

anamnese en onderzoek

Bij iedere vrouw die klaagt over pijn in de borsten, hoort de arts te vragen naar het karakter van die pijn: continu, cyclisch of niet-cyclisch. Een goed hulpmiddel kan hierbij een pijnkaart zijn, waarop per dag gedurende minimaal een maand door de vrouw de ernst van de pijn wordt aangegeven.1 Tevens dient men na te gaan of de vrouw de klachten kan lokaliseren en of die locatie constant is. Soms blijkt dat de pijn niet zozeer in de borst, maar veeleer in de thoraxwand is gelokaliseerd. Verder moet men nagaan of de vrouw medicijnen gebruikt zoals orale anticonceptiva, tamoxifen of oestrogeensubstitutie en of er borstkanker in de familie voorkomt.

Bij het lichamelijk onderzoek ziet men vaak een licht gestuwde, grofkorrelige borstklierstructuur, die drukpijnlijk is. Het is van belang om na te gaan of de pijn gelokaliseerd is binnen een afgrensbare zwelling. Sommige auteurs adviseren cytologisch onderzoek van een afgrensbare zwelling te verrichten.329 Anderen wijzen erop dat de invloed van dergelijke diagnostiek op het beleid bij goedaardige borstafwijkingen beperkt is.1 30

Ook dient goed gynaecologisch onderzoek plaats te vinden omdat pijn in de borsten één van de eerste tekenen van hormoonproducerende tumoren van het ovarium (granulosaceltumor) kan zijn. Tevens kan de klacht veroorzaakt worden door een persisterende follikel in het ovarium of een corpus-luteuminsufficiëntie.

Bij oudere vrouwen met een afgrensbare pijnlijke zwelling in de borst is het verstandig mammografisch onderzoek te doen, waarbij men zich dient te realiseren dat dat zeker bij deze patiëntengroep vaak een pijnlijk onderzoek is. Bij jongere vrouwen is de betrouwbaarheid van een dergelijk onderzoek door de dichte borstklierstructuur echter gering.31 Echografie kan bij hen een waardevolle aanvulling zijn en het valt zelfs te overwegen op indicatie te volstaan met echografie van de palpabele afwijkingen.32 Wanneer de pijn als diffuus en nauwelijks te lokaliseren wordt aangegeven, gaat bij deze vrouwen de waarde van mammografie die van screeningsmammografie niet te boven; deze dient dan ook zeker bij vrouwen jonger dan 25 jaar op deze indicatie achterwege te blijven.

behandeling: algemene opmerkingen

In principe behoort zowel de diagnostiek als de behandeling van het merendeel der vrouwen met klachten over pijn in de mammae tot het terrein van de huisarts. Billroth schreef al: ‘een vriendelijk advies, geruststelling en het uitbannen van het vermoeden van en de angst voor een gevreesde ziekte zijn van groot belang’.33 Meer dan een eeuw later gelden deze adviezen nog onverkort als eerste en belangrijkste onderdeel van de behandeling. Met dit beleid verlost men de vrouw niet van haar pijn, maar in de meeste gevallen wel van de angst voor borstkanker. Zo meldden Hughes et al. dat op een totaal van 600 vrouwen met pijn in de borsten 85 op deze manier naar tevredenheid was behandeld.1 Het natuurlijke beloop van de klachten is overigens buitengewoon grillig. Veel vrouwen houden de klachten jaren, vooral als deze al voor het 20e levensjaar begonnen zijn. Een duidelijke vermindering van klachten treedt vaak zonder een aanwijsbare verklaring op, soms bij een verandering in de hormoonhuishouding zoals bij zwangerschap, wijzigen of gaan gebruiken van orale anticonceptiva of het bereiken van de menopauze.34 35 Bij een minderheid van de patiënten zal ondanks uitleg en geruststelling verdere behandeling moeten worden overwogen. Vrouwen die orale anticonceptiva voor het eerst gebruiken of een verandering van deze medicatie ondergaan, kunnen last hebben van een zwaar gevoel of zelfs van pijn in een of beide borsten. Gewoonlijk zijn deze klachten van voorbijgaande aard. Soms doet een laaggedoseerde pil de klachten verdwijnen; is dat niet het geval dan kan men bij ernstige klachten een andere vorm van anticonceptie overwegen. Omgekeerd is er enige kans dat een behandeling met orale anticonceptiva een gunstige invloed heeft op het klachtenpatroon. Bij het overgaan op een andere medicatie kan succes allerminst gegarandeerd worden. Bij postmenopauzale vrouwen kan substitutietherapie met oestrogenen leiden tot soortgelijke klachten. De kans dat staken of veranderen van medicatie een gunstige invloed heeft op de klachten is bij deze groep wat groter.1 35

medicamenteuze therapie

Medicamenteuze therapie is slechts geïndiceerd indien de klachten de kwaliteit van leven in ernstige mate beïnvloeden en dient pas na onderzoek, door chirurg of internist, te worden voorgeschreven. Gezien de vele mogelijke bijwerkingen van medicamenteuze therapie is begeleiding van chirurg en (of) internist gewenst.

Drie maanden afwachten.

Alvorens te beginnen met medicamenteuze therapie is het aan te bevelen minstens 3 maanden het spontane beloop van de klachten te volgen gezien het hoge percentage remissies dat in de diverse onderzoeken met placebotherapie werd gezien.

De relatie tussen de klachten en de hormoonproductie door ovaria bij cyclusgebonden klachten vormen de empirische basis voor medicamenteuze therapie. Medicamenteuze therapie heeft bij cyclusgebonden pijnklachten dan ook meer kans van slagen dan bij niet-cyclusgebonden klachten (respectievelijk 60 en 30); ook de responspercentages bij de diverse middelen verschillen (45-90), terwijl goede, vergelijkende onderzoeken ontbreken. Bij medicamenteuze behandeling wordt gestreefd naar een korte tijdsduur met een zo laag mogelijke dosering. Bij 30-40 treedt 3-6 maanden na het staken van de medicatie een recidief op dat vaak goed reageert, met langdurige remissies, op een herhaling van de behandeling. De medicamenten die bij de behandeling worden gebruikt, staan in de tabel.

Hoewel het geen medicament is, kan het toevoegen van sleutelbloemolie aan het dieet een gunstig effect hebben op de klachten.35 464849 Sleutelbloemolie is een natuurlijke bron van ?-linoleen, een essentieel vetzuur, waarvan de esters voorlopers zijn van de eicosanoïden, onder andere prostaglandine-E1. Prostaglandine-E1 remt de perifere effecten van prolactine. Ook kan ?-linoleenzuur de ratio tussen verzadigde en meervoudig onverzadigde vetzuren in celmembranen verkleinen, waardoor de receptoraffiniteit voor steroïde hormonen afneemt.

chirurgische behandeling

Pijnklachten in de borsten kunnen zo overheersend zijn dat de patiënt, na tevergeefs een scala aan niet-invasieve behandelingen te hebben ondergaan, tracht de chirurg over te halen tot een operatieve behandeling, bijvoorbeeld lokale excisie of zelfs subcutane mastectomie. Dat af en toe voor deze therapie gekozen wordt, blijkt uit summiere mededelingen in de literatuur.5051 Betrouwbare berichtgeving over de resultaten op langere termijn van deze vorm van pijnbestrijding ontbreekt echter. De subcutane mastectomie is in de loop der jaren veelvuldig uitgevoerd bij fibrocysteuze ziekte, niet primair ter behandeling van de pijn, maar veeleer omdat zowel de patiënt als de arts bang was voor borstkanker.52-54 Wanneer een dergelijke ablatieve behandeling overwogen wordt primair ter bestrijding van pijnklachten, dient men zich te realiseren dat de complicaties niet alleen chirurgisch, maar ook psychisch niet onaanzienlijk kunnen zijn. Ook is er geen garantie dat de pijnklachten na deze behandeling zijn verdwenen.55-58 In zijn algemeenheid moet deze ingreep dan ook als obsoleet worden beschouwd.

beleid bij pijn in de borsten

Het beleid vatten wij in enkele punten samen.

De diagnostiek en de behandeling van klachten over pijn in de borsten behoren tot het terrein van de huisarts. Wanneer deze twijfelt aan het benigne karakter van het mastopathische weefsel, is het verstandig de mening van een chirurg te vragen. Bij de medicamenteuze behandeling van ernstige klachten van pijn in de borsten kan een internist-endocrinoloog behulpzaam zijn.

Door de juiste combinatie van anamnese, lichamelijk onderzoek en uitleg kunnen de meeste vrouwen gerustgesteld worden en zijn verdere diagnostiek en therapie niet nodig. Indien de pijn zich bevindt binnen een palpabele afwijking is visualiserend onderzoek met mammografie of echografie te adviseren. Bij jonge vrouwen lijkt er in toenemende mate een plaats te zijn voor echografie. Bij postmenopauzale vrouwen met pijnklachten is mammografie verstandig ook indien geen palpabele afwijkingen te vinden zijn.

Voordat bij aanhoudende klachten andere therapie wordt overwogen, moet worden nagegaan of het staken van reeds bestaande hormonale medicatie zoals orale anticonceptiva of oestrogeensubstitutie effect heeft.

Bij persisterende cyclusgebonden pijnklachten kan in overleg met de vrouw gekozen worden voor medicamenteuze therapie. Aangezien maar weinig vergelijkende onderzoeken naar de medicamenteuze therapieën zijn verricht, is het niet goed mogelijk een duidelijke voorkeur voor een medicament uit te spreken.

Bij niet ernstige klachten kan sleutelbloemolie overwogen worden, hoewel dit geen geneesmiddel is, maar als voedingsmiddel wordt beschouwd. Het wordt niet vergoed.

Bij persisterende cyclusgebonden pijnklachten kunnen lynesterol, tamoxifen of danazol overwogen worden. Bromocriptine en luteïniserend-hormoon-‘releasing’-hormoon(LHRH)-agonisten dienen slechts te worden toegepast indien genoemde maatregelen onvoldoende resultaat hebben en de klachten de kwaliteit van leven ernstig beïnvloeden.

Bij aanhoudende niet-cyclusgebonden pijnklachten moet primair nagegaan worden of de pijn duidelijk in de borst is gelokaliseerd dan wel in de thoraxwand. In het eerste geval heeft medicamenteuze therapie een redelijke kans van slagen. In het tweede geval heeft systemische, medicamenteuze therapie zelden een gunstig resultaat en mag meer verwacht worden van lokale injecties met analgetica en steroïden.

Wanneer er geen enkel vermoeden is van een maligniteit in de mamma is er in principe geen plaats voor chirurgische therapie ter behandeling van de pijnklachten.

Literatuur

  1. Hughes LE, Mansell RE, Webster DJT. Benign disorders anddiseases of the breast. 1st ed. Londen: Baillière Tindall,1989.

  2. Baum M. Benign breast disease: the cost of the service andthe cost to the patient. World J Surg 1989;13:669-73.

  3. Smallwood JA, Taylor I. Benign breast disease. 1st ed.Londen: Edward Arnold, 1990.

  4. Hoekman K, Bruning PF, Dongen JA van. Het beleid bijmastopathie. Ned Tijdschr Geneeskd1982;126:2105-8.

  5. Hughes JE, Royle GT, Buchanan R, Taylor I. Depression andsocial stress among patients with benign breast disease. Br J Surg 1986;73:997-9.

  6. Ploeg HM van der. Emotional states and the premenstrualsyndrome. Person individ Diff 1987;8(1):95-100.

  7. Haagensen CD. Diseases of the breast. 3rd ed.Philadelphia: Saunders, 1986.

  8. Love SM, Gelman RS, Silen W. Sounding board. Fibrocystic‘disease’ at the breast a nondisease? N Engl J Med1982;307:1010-4.

  9. Dogliotti L, Orlandi F, Angeli A. The endocrine basis ofbenign breast disorders. World J Surg 1989;13:674-9.

  10. Kumar S, Mansel RE, Hughes LE, Woodhead JS, Edwards CA,Scanlon MF, et al. Prolactin response to thyrotropin-releasing hormonestimulation and dopaminergic inhibition in benign breast disease. Cancer1984;53:1311-5.

  11. Lubin F, Ron E, Wax Y, Black M, Funaro M, Shitrit A. Acase-controle study of caffeine and methylxanthines in benign breast disease.JAMA 1985;253:2388-92.

  12. Minton JP, Abou-Issa H. Nonendocrine theories of theetiology of benign breast disease. World J Surg 1989;13:680-4.

  13. Minton JP, Abou-Issa H, Reiches N, Roseman JM. Clinicaland biochemical studies on methylxanthine-related fibrocystic breast disease.Surgery 1981;90:299-304.

  14. Meyer EC, Sommers DK, Reitz CJ, Mentis H. Vitamin E andbenign breast disease. Surgery 1990;107:549-51.

  15. Gateley CA, Maddox PR, Pritchard GA, Sheridan W, HarrisonBJ, Pye JK, et al. Plasma fatty acid profiles in benign breast disorders. BrJ Surg 1992;79:407-9.

  16. Goodwin PJ, Neelam M, Boyd NF. Cyclical mastopathy: acritical review of therapy. Br J Surg 1988;75:837-44.

  17. Bundred NJ. Aetiological factors in benign breastdisease. Br J Surg 1994;81:788-9.

  18. Fariselli G, Lepera P, Viganotti G, Martelli G,Bandieramonte G, Di Pietro S. Localized mastalgia as presenting symptom inbreast cancer. Eur J Surg Oncol 1988;14:213-5.

  19. Preece PE, Baum M, Mansel RE, Webster DJ, Fortt RW,Gravella IH, et al. Importance of mastalgia in operable breast cancer. Br MedJ (Clin Res Ed) 1982;284:1299-300.

  20. Symptoms and signs of operable breast cancer 1976-1981.Br J Surg 1983;70:350-1.

  21. Corry DC, Lond MD. Pain in carcinoma of the breast.Lancet 1952;9:274-6.

  22. Leinster SJ, Whitehouse GH, Walsh PV. Cyclical mastalgia:clinical and mammographic observations in a screened population. Br J Surg1987;74:220-2.

  23. Mitchell GW. Benign breast disease and cancer. ClinObstet Gynecol 1986;29:705-14.

  24. Carter CL, Corle DK, Micozzi MS, Schatzkin A, Taylor PR.A prospective study of the development of breast cancer in 16,692 women withbenign breast disease. Am J Epidemiol 1988;128:467-77.

  25. Slooten EA van, Hampe JF. Mastopathie en carcinoom; eenklinisch-pathologische confrontatie.Ned Tijdschr Geneeskd 1973;117:188-93.

  26. Bodian CA, Perzin KH, Lattes R, Hoffmann P, Abernathy TG.Prognostic significance of benign proliferative breast disease. Cancer1993;71:3896-907.

  27. Velde CJH van de. Mastodynie. Practitioner1992:382-4.

  28. Bodian CA, Perzin KH, Lattes R, Hoffmann P.Reproducibility and validity of pathologic classifications of benign breastdisease and implications for clinical applications. Cancer1993;71:3908-13.

  29. Goodson 3d WH, Mailman R, Miller TR. Three year follow-upof benign fine-needle aspiration biopsies of the breast. Am J Surg1987;154:58-61.

  30. Giard RW, Hermans J. The value of aspiration cytologicexamination of the breast. A statistical review of the medical literature.Cancer 1992;69:2104-10.

  31. Bauer BS, Jones KM, Talbot CW. Mammary masses in theadolescent female. Surg Gynecol Obstet 1987;165:63-5.

  32. Heeten GJ den, Rooij WJJ van, Roukema JA. Echografie isvan belang als aanvullend onderzoek bij mammografie.Ned Tijdschr Geneeskd1993;137:2378-83.

  33. Billroth CAT. Handbook of women's diseases. Vol 2.Stuttgart: Enke, 1879:35-9.

  34. Wisbey JR, Kumar S, Mansel RE, Peece PE, Pye JK, HughesLE. Natural history of breast pain. Lancet 1983;ii:672-4.

  35. Maddox PR, Harrison BJ, Mansel RE, Hughes LE.Non-cyclical mastalgia: an improved classification and treatment. Br J Surg1989;76:901-4.

  36. Speroff EL, Glass RH, Kase NG. Clinical GynecologyEndocrinology and Infertility. Baltimore: Williams & Wilkins,1994:515-30.

  37. Fentiman IS, Powles TJ. Tamoxifen and benign breastproblems. Lancet 1987;ii:1070-2.

  38. Fentiman IS, Caleffi M, Brame K, Chaudary MA, Hayward JL.Double-blind controlled trial of tamoxifen therapy for mastalgia. Lancet1986;i:287-8.

  39. Asch RH, Greenblatt RB. The use of an impeded androgen danazol in the management of benign breast disorders. Am JObstet Gynecol 1977;127:130-4.

  40. Hinton CP, Bishop HM, Holliday HW, Doyle PJ, Blamey RW. Adouble-blind controlled trial of danazol and bromocriptine in the managementof severe cyclical breast pain. Br J Clin Pract 1986;40:326-30.

  41. Mansel RE, Wisbey JR, Hughes LE. Controlled trial of theantigonadotropin danazol in painful nodular benign breast disease. Lancet1982;i:928-30.

  42. Blichert-Toft M, Andersen AN, Hendriksen OB, Mygind T.Treatment of mastalgie with bromocriptine: a double-blind cross-over study.Br Med J 1979;I:237.

  43. Mansel RE, Preece PE, Hughes LE. A double blind trial ofthe prolactin inhibitor bromocriptine in painful benign breast disease. Br JSurg 1978;65:724-7.

  44. Mansel RE. A review of the role of bromocriptine insymptomatic benign breast disease. Research and Clinical Forums 1981;3:61-5.

  45. Durning P, Sellwood RA. Bromocriptine in severe cyclicalbreast pain. Br J Surg 1982;69:248-9.

  46. Pye JK, Mansel RE, Hughes LE. Clinical experience of drugtreatments for mastalgia. Lancet 1985;ii:373-7.

  47. Hamed H, Fogelman I, Smith P, Gregory W, Fentiman IS.Effect of a GnRH analogue on bone mass in premenopausal patients withmastalgia. Breast 1993;2:79-82.

  48. Pashby NL, Mansel RE, Hughes LE, Hanslip J, Preece PE. Aclinical trial of evening primrose oil in mastalgia. Br J Surg1981;68:801.

  49. Gateley CA. Gammalinolerec aad: possible modes of actionin the treatment of mastalgia. Breast 1993;2:67-9.

  50. Pennisi VR. Redefined indications for subcutaneousmastectomy in patients with benign breast disease. Aesthetic Plast Surg 1986;10:101-4.

  51. Pennisi VR. Subcutaneous mastectomy and fibrocysticdisease of the breast. Clin Plast Surg 1976;3:205-16.

  52. Wapnir IL, Rabinowitz B, Greco RS. A reappraisal ofprophylactic mastectomy. Surg Gynecol Obstet 1990;171:171-84.

  53. Woods JE. Subcutaneous mastectomy: current state of theart. Ann Plast Surg 1983;11:541-50.

  54. Shons AR, Press BH. Subcutaneous mastectomy. Indications,technique, and applications. Arch Surg 1983;118:844-50.

  55. Pendergrast jr WJ, Bostwick 3d J, Jurkiewicz MJ. Thesubcutaneous mastectomy cripple: surgical rehabilitation with the latissimusdorsi flap. Plast Reconstr Surg 1980;66:554-9.

  56. Romm S, Hutzler J, Berggren RB. Sexual identity andprophylactic mastectomy. Ann Plast Surg 1981;7:35-7.

  57. Slade CL. Subcutaneous mastectomy: acute complicationsand long-term follow-up. Plast Reconstr Surg 1984;73:84-90.

  58. Meyer L, Ringberg A. A prospective study of psychiatricand psychosocial sequelae of bilateral subcutaneous mastectomy. Scand J PlastReconstr Surg 1986;20:101-7.