Samenvatting
Bij 2 neonaten, een meisje van 4165 g en een jongetje van 4040 g, geboren na respectievelijk 40 2/7 en 37 6/7 weken amenorroeduur, werd een navelvenekatheter ingebracht om hypoglykemie te bestrijden. Dit lukte echter niet of alleen met een hoge glucosedosering, naar later bleek door een arteriële positie van de katheter. Beide patiënten herstelden restloos. Persisterende neonatale hypoglykemie is een regelmatig voorkomend probleem met potentieel ernstige neurologische schade als gevolg. Een differentiaaldiagnostisch relatief onbekende oorzaak is malpositie van een navelkatheter. Glucosetoediening via een arteriële in plaats van een veneuze navelkatheter resulteert in hyperinsulinisme door de directe glucosetoevoer naar de pancreas, met gevaarlijke non-ketotische hypoglykemie als gevolg. Een arteriële positie van de katheter dient in een vroeg stadium uitgesloten te worden. De juistheid van de katheterpositie kan men beoordelen aan de hand van nauwkeurige inspectie van de navelvaten, radiologische controle van de katheterpositie, bloedgasanalyse en het meten van vasculaire pulsaties.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2224-8
artikel
Inleiding
Zie ook het artikel op bl. 2219.
Hypoglykemie is een frequent voorkomend probleem bij neonaten.1 Men kan hierbij denken aan velerlei oorzaken.1 Hypoglykemie door malpositie van een navelkatheter komt relatief weinig voor. Bij deze iatrogene hypoglykemie is de oorzaak directe arteriële glucosetoevoer naar de pancreas, met als gevolg een verhoogde uitstoot van insuline. Voor onze literatuurstudie betreffende hypoglykemie door malpositie van een navelkatheter vonden wij slechts 6 artikelen, voornamelijk gepubliceerd eind jaren zeventig en begin jaren tachtig van de vorige eeuw.2-7 In de leerboeken wordt nauwelijks stilgestaan bij de genoemde oorzaak. Door de onbekendheid met malpositie van een navelkatheter wordt deze niet in de differentiaaldiagnose van persisterende neonatale hypoglykemie betrokken, met potentieel ernstige gevolgen.
In dit artikel beschrijven wij de ziektegeschiedenissen van 2 neonaten met hypoglykemie door malpositie van de navelvenelijn.
ziektegeschiedenissen
Patiënt A was een meisje, geboren bij een amenorroeduur van 40 2/7 weken. Het geboortegewicht bedroeg 4165 g (> P90). De apgarscores waren 6 na 1 min en 9 na 5 min. Patiëntje was geboren na een schouderdystocie. Behoudens een plethorisch uiterlijk werden bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen gezien, met name geen dysmorfieën en geen organomegalie. Vanwege de macrosomie werden glucosecontroles verricht. Ondanks adequate voedingsinname was er persisterende hypoglykemie. Derhalve werd het meisje opgenomen op de afdeling Neonatologie.
Daar werd de hoeveelheid enterale voeding verhoogd en tevens werd gestart met intraveneuze glucosetoediening. Dit verliep aanvankelijk via een perifeer infuus en vervolgens via een navelkatheter vanwege toenemende glucosebehoefte. Bij een glucosetoediening van 16 mg/kg/min werden acceptabele bloedglucosewaarden bereikt. Bij het afbouwen van de glucosetoediening trad echter opnieuw hypoglykemie op met een glucosewaarde van 2,2 mmol/l. Aanvullend onderzoek toonde een non-ketotische hypoglykemie met een ?-hydroxyboterzuurconcentratie
Geconcludeerd werd dat de hypoglykemieën het gevolg waren van een hyperinsulinisme. Op de achtste dag ontstond het beeld van een lijnsepsis en werd de navelkatheter verwijderd. Vanaf dat moment kon de hoeveelheid toegediende glucose probleemloos verlaagd worden, deden zich geen hypoglykemieën meer voor en normaliseerde de insulinespiegel. De positie van de navelkatheter werd retrospectief nogmaals geëvalueerd; deze bleek arterieel te hebben gelegen ter hoogte van de 1e lumbale wervel. Dit in tegenstelling tot de vermeende veneuze ligging bij de eerste beoordeling na het inbrengen.
Patiënt B, een jongetje, werd geboren bij een amenorroeduur van 37 6/7 weken. Het geboortegewicht was 4040 g (P95). De apgarscores waren 8 na 1 min en 9 na 5 min. Bij lichamelijk onderzoek werd een macrosome neonaat gezien zonder dysmorfieën of organomegalie. Hij werd opgenomen op de afdeling Neonatologie vanwege hypoglykemie. Patiëntje verdroeg enterale voeding goed, en deze kon frequent gegeven worden. Daarnaast was het nodig te starten met parenterale glucosetoediening in een opklimmende dosering. Derhalve werd een navelkatheter ingebracht. Ondanks het ophogen van de glucosetoediening tot > 19 mg/kg/min bleef de hypoglykemie bestaan. Evenals bij patiënt A was ten tijde van de hypoglykemie met een glucosewaarde van 1,5 mmol/l de concentratie insuline sterk verhoogd, namelijk 84,4 mU/l; ook de concentratie van het contraregulatoire groeihormoon was verhoogd: > 104 mU/l. De hypoglykemie was non-ketotisch met een ?-hydroxyboterzuurwaarde figuur 1). Er werd een veneuze navelkatheter ingebracht, en vanaf dat moment deed zich geen hypoglykemie meer voor. Ook in deze casus werd de katheterpositie in eerste instantie als veneus geduid. Beide patiëntjes lieten bij latere follow-up geen restverschijnselen van de doorgemaakte hypoglykemie zien.
beschouwing
In de beschreven casussen ging het om persisterende, onverklaarde neonatale hypoglykemie. Het betrof in beide gevallen potentieel gevaarlijke non-ketotische hypoglykemie op basis van een hyperinsulinisme. De hypofyse-hypothalamus-as werd intact bevonden, getuige de ongestoorde schild- en bijnierschorsfunctie (uitslagen niet getoond) en de sterk verhoogde groeihormoonconcentraties. Aanvullend metabool onderzoek liet eveneens geen afwijkingen zien.
Oorzaken van neonataal hyperinsulinisme zijn maternale diabetes mellitus en maternaal gebruik van medicatie, zoals paroxetine en ?-sympathicolytica. Voorts kan de oorzaak bij de neonaat liggen, bijvoorbeeld wanneer deze congenitaal hyperinsulinisme, perinatale asfyxie of het syndroom van Beckwith-Wiedemann heeft. In onze casussen was er macrosomie. Deze kan aanvankelijk geleid hebben tot hypoglykemie op basis van hyperinsulinisme, die doorgaans van voorbijgaande aard is.
Wanneer frequente enterale voeding en glucosetoediening via een perifeer infuus ontoereikend zijn om hypoglykemie te bestrijden, wordt veelal een centraalveneuze toegang gezocht teneinde glucose in een hoge concentratie te kunnen toedienen. Bij neonaten is het inbrengen van een veneuze navelkatheter een elegante en relatief eenvoudige methode.
Veneuze en arteriële navelkatheter
De veneuze navelkatheter volgt de V. umbilicalis in de richting van de ductus venosus die in de lever gelegen is.8 Hierna vervolgt de veneuze katheter zijn weg naar de V. cava inferior om juist vóór het rechter atrium te eindigen. Dientengevolge is op een buikoverzichtsfoto een juist gepositioneerde veneuze katheter rechts naast de wervelkolom ter hoogte van het diafragma gelegen (figuur 2).8
Een arteriële navelkatheter wordt via een van beide Aa. umbilicales en vervolgens via de Aa. iliacae internae in de aorta ingebracht. Een arteriële katheter dient op een buikoverzichtsfoto juist links of ter plaatse van de wervelkolom gepositioneerd te zijn. De tip behoort tussen de 4e en de 9e thoracale wervel of ter hoogte van de 4e lumbale wervel te liggen (zie figuur 2).8
Indien de arteriële lijn gesitueerd is bij de truncus coeliacus (Txi-Li) of bij de A. mesenterica superior (Txii-Li), zoals het geval was bij onze patiëntjes, kan reactieve hypoglykemie optreden.2-7 De directe glucosetoevoer naar de pancreas, die door bovengenoemde bloedvaten wordt gevasculariseerd, leidt tot een verhoogde uitstoot van insuline door de ?-cellen. Als gevolg hiervan treedt hypoglykemie op, die in het bijzonder voor het brein potentieel gevaarlijk is. Immers, hoge insulinespiegels blokkeren de lipolyse en de ketogenese. Ook als de arteriële navelkatheter niet ter hoogte van het vascularisatiegebied van de pancreas ligt, kan kathetergerelateerde hypoglykemie optreden. In de literatuur wordt gesuggereerd dat anatomische variaties van de arteriële bloedvoorziening van de pancreas dan wel glucosetoevoer naar de pancreas bij een katheterpunt gelegen boven de aftakking naar de pancreas hiervoor een mogelijke verklaring zijn.2-4
Het is in het algemeen af te raden glucose te geven via een arteriële lijn, gezien de grote kans op hypoglykemie. Slechts in reanimatiesituaties zou arteriële glucosetoediening een optie kunnen zijn, maar alleen indien er geen andere toegang voorhanden is.
In de beschreven casussen was het uitgangspunt om via de navelstomp een veneuze toegang te creëren. Pas achteraf bleek de positie van de katheters arterieel te zijn, hetgeen aanvankelijk niet werd opgemerkt. Infusie van hoge concentraties glucoseoplossingen via deze navelkatheters resulteerde in persisterende hypoglykemieën.
Controle van de positie van een navelkatheter
Teneinde een verkeerde positie van een navelkatheter te voorkómen, is het in de eerste plaats belangrijk de morfologische kenmerken van de 3 vaten in de navelstreng te herkennen (figuur 3). De V. umbilicalis is dunwandig en veelal in het bovenkwadrant van de navelstomp gelegen. De Aa. umbilicales zijn 2 stevige, gecontraheerde bloedvaatjes. Daarnaast kan men letten op de aanwezigheid van pulsaties. Morfologische kenmerken zijn niet altijd herkenbaar en pulsaties niet altijd zichtbaar of voelbaar. Hierdoor blijft het risico van katheterisatie van een verkeerd vat bestaan. Derhalve zijn aanvullende methoden gewenst om de positie van een ingebrachte navelkatheter te verifiëren, zoals het maken van een röntgenfoto. Ook kan een gasanalyse van bloed afgenomen uit de katheter of het registreren van een drukcurve behulpzaam zijn bij het beoordelen van de positie van een navelkatheter. Het stapsgewijs nalopen van bovenstaande punten verdient aanbeveling om overbodige diagnostiek en onnodige complicaties ten gevolge van navelkathetergeïnduceerde persisterende hypoglykemieën te voorkómen.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Literatuur
Cornblath M, Schwartz R. Hypoglycemia in the neonate. J Pediatr Endocrinol. 1993;6:113-29.
Carey BE, Zeilinger TC. Hypoglycemia due to high positioning of umbilical artery catheters. J Perinatol. 1989;9:407-10.
Louis C, Weinzimer SA. A 12-day-old infant with hypoglycemia. Curr Opin Pediatr. 2003;15:333-7.
Puri AR, Alkalay AL, Pomerance JJ, Neufeld ND, Thangavel M. Neonatal hypoglycaemia associated with umbilical artery catheter positioned at the eighth to ninth thoracic vertebrae. Am J Perinatol. 1987;4:195-7.
Urbach J, Kaplan M, Blondheim O, Hirsch HJ. Neonatal hypoglycemia related to umbilical artery catheter malposition. J Pediatrics. 1985;106:825-6.
Nagel JW, Sims JS, Aplin CE, Westmark ER. Refractory hypoglycemia associated with a malpositioned umbilical artery catheter. Pediatrics. 1979;64:315-7.
Malik M, Wilson DP. Umbilical artery catheterization: a potential cause of refractory hypoglycemia. Clin Pediatr (Phila). 1987;26:181-2.
Narla LD, Hom M, Lofland GK, Moskowitz WB. Evaluation of umbilical catheter and tube placement in premature infants. Radiographics. 1991;11:849-63.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Utrecht, oktober 2007,
Het artikel van Peters et al. (2007:2224-8) over persisterende onverklaarde neonatale hypoglykemie door een arteriële positie van een veneuze navelkatheter hebben wij met belangstelling gelezen. De schrijvers spreken zich onzes inziens niet duidelijk genoeg uit over de juiste positie van een ingebrachte veneuze navelkatheter, terwijl zij juist een ernstige complicatie van malpositie bespreken. Zij schrijven dat een juist gepositioneerde veneuze navelkatheter de V. umbilicalis volgt en via de ductus venosus eindigt in de V. cava inferior juist onder het rechter atrium. In hun figuur 2 spreken zij echter van een juiste positie wanneer de veneuze navelkatheter met de punt in het rechter atrium ligt.
In twee recente reviewartikelen wordt plaatsing van de veneuze navelkatheter buiten de hartcontour, in de V. cava inferior geadviseerd om de kans op pericardeffusie door perforatie of beschadiging van het endocard te verminderen en cardiale ritmestoornissen te voorkomen.1 2 De positie dient röntgenologisch of echografisch gecontroleerd te worden. Het kan moeilijk zijn om een veneuze navelkatheter van een arteriële te onderscheiden als de buikoverzichtsfoto niet zuiver voor-achterwaarts is genomen. Als de patiënt iets op de linkerzijde is gedraaid, projecteert de veneuze navelkatheter, die ventraal ligt, zich niet rechts van de wervelkolom, maar pal over of zelfs links van de wervelkolom. Het onderscheid tussen een veneuze en arteriële positie van een navelkatheter is onzes inziens gemakkelijker te maken door te letten op het beloop van de katheter vanaf de navel (figuur). De veneuze navelkatheter loopt direct naar craniaal. De arteriële navelkatheter loopt eerst naar caudaal door de A. umbilicalis en maakt vervolgens een scherpe bocht naar craniaal bij de overgang naar de A. iliaca interna (zie de figuur). Daarom hoort op de buikoverzichtsfoto het kleine bekken afgebeeld te worden. Bij onduidelijkheid over een arteriële of veneuze ligging van een navelkatheter kan een dwarse buikoverzichtsfoto van waarde zijn. De arteriële navelkatheter loopt naar caudaal en dorsaal, om vervolgens naar craniaal af te buigen en net voor de wervelkolom langs te gaan (zie figuur b). De veneuze navelkatheter loopt tegen de voorste buikwand aan naar craniaal en buigt in de lever naar dorsaal via de recessus umbilicalis, de linker tak van de V. portae en de ductus venosus naar de V. cava inferior net caudaal van het hart.
Deze aanvullende informatie kan bijdragen aan een afname van het aantal complicaties door malpositie van navelkatheters.
Menon G. Neonatal long lines. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003;88:F260-2.
Hermansen MC, Hermansen MG. Intravascular catheter complications in the neonatal intensive care unit. Clin Perinatol. 2005;32:141-56.
(Geen onderwerp)
Arnhem, december 2007,
Wij danken collega’s Beek en Termote voor hun reactie. De betreffende figuur 2, afkomstig uit een eerdere publicatie, is uitsluitend bedoeld om het verschil te illustreren tussen de loop en de ligging van respectievelijk een veneuze en een arteriële navelkatheter. De tip van de veneuze lijn ligt, zoals beschreven in het onderschrift van figuur 2, in het rechter atrium. In de praktijk zou de lijn teruggetrokken moeten worden tot in de V. cava inferior, alvorens deze te gebruiken. Dit is inderdaad niet duidelijk genoeg aangegeven in het onderschrift van figuur 2. In de tekst van ons artikel wordt de juiste ligging van een veneuze navelkatheter beschreven: de tip dient in de V. cava inferior te liggen, juist onder het rechter atrium. Het commentaar van Beek en Termote onderschrijft nog eens extra hoe een juiste positie van een veneuze en arteriële navelkatheter aan de hand van anatomische structuren röntgenologisch dient te worden gecontroleerd. Het spreekt voor zich dat hiervoor een volledige thorax-buikoverzichtsfoto (dit is een foto inclusief het kleine bekken) dient te worden gemaakt. Naast de punten die zijn genoemd in onze tekst, kan het maken van een laterale buikoverzichtsfoto toegevoegde waarde hebben voor het onderscheiden van een veneuze dan wel arteriële ligging van een navelkatheter.