Perinatale problemen en het verdere beloop van de ontwikkeling van het kind

Klinische praktijk
B.C.L. Touwen
M. Hadders-Algra
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1989;133:250-2
Download PDF

Inleiding

Het verband tussen de kwaliteit van zwangerschap en bevalling en de ontwikkeling van de boreling is bekend, en behoeft op het eerste gezicht weinig betoog. In tweede instantie wordt echter duidelijk dat de zaken niet zo eenvoudig liggen. Iedere medicus practicus herinnert zich ernstig gestoorde zwangerschappen en gecompliceerde bevallingen waaruit een volstrekt gezond kind voortkwam. Daartegenover staan de kinderen bij wie zich tijdens hun opgroeien ernstige stoornissen ontwikkelen van kennelijk heel vroege oorsprong, ondanks een schijnbaar volledig ongestoorde ante- en perinatale periode.

Hoe ligt – voor zover we weten – het verband tussen perinatale problemen en de latere ontwikkeling? Een moeilijkheid hierbij is het bepalen van de kwaliteit van een zwangerschap. Lange tijd werd hiervoor de geboortesterfte als criterium gebruikt, maar bij een goede perinatale zorg is dit niet voldoende. Perinatale morbiditeit, vooral die van het zenuwstelsel, is een beter criterium, maar vereist een betrouwbare bepaling van de morbiditeit. Een ander punt is dan nog de betekenis ervan voor de latere ontwikkeling. Een goede maatstaf voor zowel morbiditeit als latere ontwikkeling is de functie van het centrale zenuwstelsel.

Allerlei aspecten van zwangerschap en perinatale periode kunnen beoordeeld worden naar hun betekenis voor het kind, door hun samenhang met de neurologische functie te meten. Hierbij zijn echter twee dingen van belang: In de eerste plaats de keuze, of de representativiteit van deze aspecten, en in de tweede plaats het feit dat aan de moeder gemeten factoren tijdens zwangerschap en geboorte geen directe maten zijn voor de toestand van het kind. Tot op heden nauwelijks meetbare factoren zoals de ‘weerstand’ van het kind en diens ‘aanleg’ spelen een niet te onderschatten rol. Bovendien kunnen geïsoleerd optredende factoren een geheel andere betekenis hebben dan combinaties. Bekend is de combinatie anemie en hypoxie bij de geboorte. Deze combinatie is bij gelijkblijvende intensiteit schadelijker voor het kind dan elke factor apart. De geïsoleerde zwangerschapsvergiftiging is minder bedreigend voor het kind dan toxicose waarbij de patiënte tevens bloedarmoede heeft, veel rookt, een hartaandoening heeft of een vernauwd bekken, om enkele mogelijkheden te noemen.

Onderzoek naar risico's

In dit tijdschrift hebben Huisjes en Touwen in 1983 verslag uitgebracht over de in het ‘Perinataal Project Groningen’ opgedane kennis over de relatie tussen geboorte en zenuwstelsel.1 In 1987 deed Hadders-Algra in het kader van een na-onderzoek van de kinderen uit de cohort-studie van Huisjes en Touwen een uitgebreide literatuurstudie.2 Beide studies toonden complexe samenhangen aan, die eerder aanleiding zijn te denken in termen van risico voor een gestoorde ontwikkeling, dan aan een directe samenhang tussen specifieke perinatale factoren en latere neurologische bevindingen.

Wij hebben in Groningen de zwangerschap en het geboorteproces beschreven met behulp van 74 variabelen, die zich uitstrekken van familie-anamnese en de sociale gegevens tot aan de toestand van het kind onmiddellijk na de geboorte (tabel).3

– Onder de eerste categorie vallen variabelen zoals werk- en familie-omstandigheden, opleiding, huwelijkse staat, en rookgewoonten van vader(!).

– De tweede categorie (aandoeningen van hart en vaatstelsel, suikerziekte, epilepsie, operatieve ingrepen, e.d.) spreekt voor zichzelf. Ook roken hoort hierbij.

– Categorie 3 omvat de gebruikelijke verloskundige aspecten uit de voorgeschiedenis, variërend van prematuriteit, (spontane) abortus en pariteit tot kunstverlossingen en loslating van de placenta bij vorige bevallingen.

– Categorie 4 beschrijft de huidige zwangerschap. Bloedverlies, bloeddruk, urine-afwijkingen, gewichtstoename, termijnbepaling, bloedgroep-antagonismen behoren hiertoe.

– In categorie 5 bevinden zich diagnostische en therapeutische handelingen, zoals glucose-tolerantietest, amnionpunctie met vruchtwateronderzoek en voorgeschreven medicatie, en ook eventuele opnamen voor bijv. dreigende abortus.

– De categorieën 6 en 7 beschrijven de bevalling zelf en de toestand van het kind direct na de geboorte, met variabelen zoals soort van verlossing (spontaan versus instrumenteel door middel van vacuümextractie, forceps of keizerssnede), duur van de ontsluiting en die van de uitdrijving, moment van breken van de vliezen, aspect van het vruchtwater, medicamenteuze stimulatie, inscheuren of inknippen enerzijds, en zwangerschapsduur, geboortegewicht, Apgar-scores, eerste huilen, aangeboren afwijkingen, noodzaak tot hulp van de neonatoloog anderzijds.

Elke variabele wordt als goed of niet goed beoordeeld op grond van tevoren vastgelegde criteria over een theoretisch optimale waarde, namelijk de waarde die het minste risico voor zwangerschap en kind draagt, bijv.: niet roken is goed, roken is niet goed; één vroege spontane abortus is acceptabel, meer dan één is als negatief te beoordelen. Zo krijgt men een profiel van de voorgeschiedenis van het kind, en door de goede variabelen op te tellen zijn de zwangerschap en geboorte te kwantificeren in een score. We noemen deze de obstetrische optimaliteitsscore. Omdat hierbij geen afwijkingen worden opgeteld, maar juist goede omstandigheden, vervalt de noodzaak de ene afwijking ernstiger in te schatten dan de andere (goed is goed, en beter dan goed kan niet) en wordt de score zelf-wegend: Indien een variabele ver van het criterium van goed is verwijderd, dus ernstig gestoord is, gaat dit altijd gepaard met andere afwijkende variabelen.

De ernst van de afwijking wordt dus in feite aangeduid door de hoogte, liever: de laagte, van de score. Wij vonden dat tussen de neurologische toestand van de baby en de kwaliteit van de zwangerschap uitgedrukt in de score een lichte statistisch significante samenhang bestaat, echter niet tussen het neurologische toestandsbeeld en geïsoleerde variabelen. Een uitzondering zjin de variabelen die op zichzelf al eindresultaten zijn van een veelheid van afzonderlijke factoren. Dit zijn asfyxie, gemeten aan de pH van het navelstrengbloed of Apgarscores – mits goed bepaald –, zwangerschapsduur en geboortegewicht. Hierbij bleek een interactief verband te bestaan tussen de eerste en de laatste: te licht geborenen met asfyxie lopen een groter risico dan de alleen te licht geboren of de alleen asfyctische baby. Deze samenhang was statistisch significant; desalniettemin is het merendeel van de baby's met hetzij een lage pH, een vroeggeboorte of een te laag geboortegewicht neurologisch normaal. De obstetrische factoren verhogen het risico; in onze (academisch) ziekenhuispopulatie bleek de obstetrisch minst opvallende groep ca. 4 neurologisch afwijkende baby's te omvatten tegen de genoemde drie groepen baby's 8 tot 15.

Tevens bleek de hoogte van de obstetrische score bij te dragen aan het effect van deze ‘uitgangs'variabelen. Als de score lager is, zijn er meer ongunstige factoren in de zwangerschap of bij de geboorte opgetreden; een lagere score vertegenwoordigt een ongunstiger en wel meer gecompliceerde zwangerschap. Het ligt voor de hand dat dit kan bijdragen aan eventuele nadelige effecten van de asfyxie, de onderontwikkeling of de prematuriteit. Dit bleek ook zo te zijn: bijv. de acidemische kinderen (pH van navelstrengvene 20) toonden vaker neurologische afwijkingen dan de ’zure‘ kinderen met een minder groot aantal ongunstige obstetrische factoren; hetzelfde geldt voor premature of onderontwikkelde pasgeborenen. Dit betekent dat de mate waarin de zwangerschap gestoord is, het negatieve effect van asfyxie, prematuriteit en onderontwikkeling kan versterken. Ook hier is echter sprake van een statistische samenhang; voorspellingen ten aanzien van een individu bleken niet mogelijk te zijn. Ook als acidemie, onderontwikkeling of prematuriteit gepaard gaat met ernstige zwangerschapscomplicaties is het geen wet van Meden en Perzen dat een kind neurologisch afwijkend wordt. Tussen de ernst van complicaties tijdens zwangerschap en geboorte en de neurologische toestand van de pasgeborene staan kennelijk factoren zoals aanleg en weerstand, die een obligate samenhang verijdelen.

De praktisch-klinische betekenis van deze bevindingen is dat de kwantificering van de zwangerschap en de geboorte door het tellen van het aantal ongunstige factoren de mogelijkheid biedt het risico van de pasgeborene op neurologische stoornissen tot op zekere hoogte in te schatten. Zeker wanneer de toestand van het kind direct na de geboorte te wensen overlaat, is dit een goede methode om die kinderen te selecteren die tijdens hun ontwikkeling in het oog dienen te worden gehouden.

Beschouwing

De neurologische stoornissen bij pasgeborenen bestaan uit stoornissen in de beweeglijkheid en de spiertonus (te veel, of te weinig), te sterke prikkelbaarheid of juist te geringe prikkelbaarheid (apathie), en links-rechts-verschillen in houding en motoriek van perifere oorsprong (bijv. plexuslaesies) of van centrale aard. Een rangorde van ernst is tot op zekere hoogte aan te geven. Combinaties met uitgebreide verschijnselen hebben een slechte prognose, hypokinesie en lichte hypotonie over het algemeen een gunstige. Centrale hemi-beelden en apathie zijn veelal ernstiger dan hypo- en hypertonie en overprikkelbaarheid.4 De prognose bij de plexusverlamming van Erb hangt uiteraard af van de intensiteit en de uitbreiding van het plexusletsel. Typerend voor de pasgeboreneperiode is overigens dat deze descriptieve klinische beelden slechts zelden – met uitzondering van menig perifeer hemisyndroom – een specifieke oorzaak hebben: een zelfde oorzaak kan binnen de scala van afwijkingen tot totaal verschillende beelden leiden.

Bij na-onderzoek op kleuter- en lagere-schoolleeftijd bleken de neurologisch ernstig afwijkende kinderen vrijwel uitsluitend voort te komen uit de neonataal neurologisch afwijkende groep. Wij vonden dat zich bij 10 van de neonataal gestoorde kinderen een ernstige cerebrale parese of psychomotorische retardatie had ontwikkeld. In controlegroepen van neonataal gezonde kinderen kwamen ernstige latere afwijkingen niet voor. Ongeveer 12 van de neonataal afwijkende kinderen toonde lichte neurologische afwijkingen die niet tot evidente handicap aanleiding gaven (‘minor neurological dysfunction’)5, tegen ongeveer 5 van de neonataal niet-afwijkende kinderen. Opvallend was echter dat de obstetrische factoren, apart genomen of in combinatie, statistisch geen duidelijke relatie toonden met het optreden van afwijkingen op latere leeftijd.

Retrospectief bleken de ernstig gestoorde kinderen weliswaar een lage obstetrische optimaliteitscore, d.w.z. veel ongunstige obstetrische variabelen, te hebben, maar de meerderheid van de obstetrisch hoog risico dragende kinderen ontwikkelde zich normaal. Dit was ook het geval bij de neonataal asfyctische, te klein of te vroeg geborenen. Deze bevindingen benadrukken enerzijds dat bij de geboorte slechts van een risico gesproken mag worden (hoge sensitiviteit, maar lage specificiteit van het neonatale toestandsbeeld), maar laat anderzijds de noodzaak van nauwkeurige nacontroles van de risicodragende zuigelingen onverlet. De betekenis van lichte neurologische stoornissen, zoals lichte spiertonusafwijkingen, lichte onwillekeurige bewegingsonrust (choreatiformiteit), lichte coördinatie- en fijne-handvaardigheidsstoornissen, op de kleuter- en schoolleeftijd is omstreden. Zij worden, evenals dat voor menige obstetrische factor (vooral blauw-zijn bij de geboorte) het geval is, vaak in verband gebracht met het ontstaan van leer- en gedragsmoeilijkheden.6 Bij multivariate analyse – een vorm van analyse waarbij vele bijdragende factoren aan een eindresultaat naar hun aandeel kunnen worden gewaardeerd – bleek dat voor het ontstaan van leer- en gedragsproblemen veel meer factoren van betekenis zijn dan alleen obstetrische variabelen en neonatale of latere neurologische bevindingen. Sociale klasse, gezinsproblematiek, geslacht van het kind en intercurrente aandoeningen dragen in verschillende mate hieraan bij.2 Dit betekent dat het niet mogelijk is om op grond van perinatale problemen harde uitspraken te doen over de latere ontwikkeling van een kind, ook niet, liever gezegd: juist niet, ten aanzien van de leer- en gedragsontwikkeling.

Conclusies

Het begrip risico voor latere ontwikkelingsstoornissen dient uiteraard niet beperkt te blijven tot de perinatale periode. Voor een goede medische begeleiding van de zuigeling en het kind moet naast de complexiteit van de zwangerschap en het geboorteproces, ook die van het postnatale bestaan in zijn effect op de ontwikkeling in aanmerking worden genomen. Tijdens het opgroeien vinden immers nog vele veranderingen plaats in de structuur van het zenuwstelsel, die op velerlei wijze beïnvloed kunnen worden.

Het in de titel van dit artikel genoemde beloop van de ontwikkeling na de geboorte is niet eenduidig af te lezen aan de aanwezigheid van problemen in de perinatale periode noch aan hun intensiteit. Een zekere maat wordt gegeven door de neurologische toestand van de pasgeborene, vooral ten opzichte van de kans op het ontstaan van ernstige neurologische ontwikkelingsstoornissen. Lichte neurologische stoornissen en leer- en gedragsmoeilijkheden zijn echter niet of nauwelijks vanuit perinatale problemen te voorspellen. Daarvoor zit een mens te ingewikkeld in elkaar.

Literatuur
  1. Huisjes HJ, Touwen BCL. Geboorte en beschadiging van hetzenuwstelsel; verslag van een longitudinaal onderzoek: het Perinataal ProjectGroningen. Ned Tijdschr Geneeskd1983; 127: 2085-9.

  2. Hadders-Algra M. Correlates of brain dysfunction inchildren – a follow-up study. Groningen, 1987. Proefschrift.

  3. Touwen BCL, Huisjes HJ, Jurgens-van der Zee AD,Bierman-van Eendenburg MEC, Smrkovsky M, Olinga AA. Obstetrical condition andneonatal neurological morbidity. An analysis with the help of the optimalityconcept. Early Hum Dev 1980; 4: 207-28.

  4. Touwen BCL. De vroege onderkenning van cerebralebewegingsstoornissen bij zeer jonge kinderen.Ned Tijdschr Geneeskd 1982; 126:1268-72.

  5. Touwen BCL. Examination of the child with minorneurological dysfunction. 2nd ed. London: SIMP with Heinemann, 1979. Clinicsin developmental medicine. Vol 71.

  6. Gezondheidsraad. Eerste en tweede deeladvies inzakeminimal brain dysfunction (MBD). Den Haag: Gezondheidsraad, 1985 en1987.

Auteursinformatie

Rijksuniversiteit, Instituut voor Ontwikkelingsneurologie, Oostersingel 59, 9713 EZ Groningen.

Prof.dr.B.C.L.Touwen, neuroloog; mw.dr.M.Hadders-Algra, wetenschappelijk onderzoeker.

Contact prof. dr.B.C.L.Touwen

Gerelateerde artikelen

Reacties