Samenvatting
Door een verwisseling van patiënten onderging de verkeerde patiënt, een 85-jarige man, een endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) met papillotomie. De verwisseling werd gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Uit een systematische analyse van het incident met de ‘Prevention and recovery information system for monitoring and analysis’ (PRISMA)-methode kwamen verschillende tekortkomingen in het zorgproces aan het licht. Op grond van de PRISMA-analyse werden verschillende maatregelen genomen, waaronder de invoering van een time-outprocedure met checklijst vóór de uitvoering van een ERCP. Deze maatregelen verbeterden de kwaliteit van het zorgproces.
Artikelinformatie
In print verschenen in
week 39 2011
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3659
Vakgebied
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG
Patiëntverwisseling
Het artikel van Michael Klemt-Kropp en Sylvia van der Lans over de patientverwisseling geeft aanleiding tot een compliment, maar ook tot een kritische reactie. Ik begin met compliment. Het beschrijven van een casus, die met de methode Prisma is geanalyseerd, en gepubliceerd wordt in een medisch tijdschrift, verdient navolging omdat de Prisma methode heel nuttig is voor zelfanalyse, niet alleen voor organisaties, maar ook goed als zelfanalyse door de medicus uit te voeren. Een aanrader.
Nu de kritische kanttekening. In de automobielindustrie kennen we de begrippen active safety en de passive safety. Active safety grijpt in ter voorkoming van een onveilige situatie (bijvoorbeeld het Antiblokkeersysteem ABS). Passive safety grijpt in om de schade van de onveilige situatie te beperken (bijvoorbeeld de air bags). In het artikel gebruiken de auteurs hoofdzakelijk passieve veiligheid, zoals extra procedures (de time out procedure), extra controles etc.
Actieve veiligheid is het op een juiste wijze vragen naar iemands naam en geboortedatum, zoals de auteurs ook aangeven. Maar nog actiever wordt de veiligheid wanneer niet twee patienten met eenzelfde naamdeel (A versus de A) en eenzelfde geboortejaar op eenzelfde kamer worden gelegd. Dat is -populair gezegd- vragen om moeilijkheden. Dit aspect wordt in het artikel niet genoemd.
Ik wil hiermee aangeven, dat we met de Prisma methode niet onnodig op zoek moeten gaan naar passieve veiligheidsmaatregelen. De zorg is al ingewikkeld genoeg. In voorkomende gevallen geef ik gaarne adviezen in veiligheid met of zonder Prisma methode. Ik ben vele jaren in MIP commissies werkzaam geweest. Ik zie helaas nog te weinig goede actieve veiligheidsmaatregelen, maar ze zijn er wel !
Wim van der Pol, ziekenhuisapotheker
Patiëntverwisseling bij ERCP (antwoord auteurs)
De begrippen actieve en passieve veiligheid zijn al jaren bekend in de industrie. Actieve veiligheid betekend het voorkomen van schade (voorkomen van een “crash” in de taal van de automobielindustrie), passieve veiligheid betekend het minimeren van letsels door een incident (air bags of bumpers). In de geneeskunde is aangetoond dat een actief veiligheidsbeleid voordeliger zou kunnen zijn dan een passief beleid. Davis en medewerkers konden laten zien dat door het actieve monitoren van kinderen in de eerste 4 weken na een vaccinatie vroeger en vaker complicaties gedetecteerd worden dan door een passief meldsysteem voor patiënten of zorgverleners. 1 Ook voor het monitoren van bijwerking van medicijnen na de toelating (post-marketing fase) lijkt een soortgelijk systeem wenselijk. 2
In mijn opinie is het gebruik van een time-out procedure voor een endoscopische interventie een actief veiligheidssysteem analoog de checklijst die piloten gebruiken voor een start om de voorkomen dat het systeem faalt (het voorkomen van een crash). Ook het gebruik van protocollen zijn mijns inziens actieve systemen die ingezet worden om zorgprocessen transparant en veilig te maken. 3
Het komt niet zo zeer aan op het verschil tussen actieve en passieve veiligheid, dit is met name een linguïstische discussie en een kwestie van definitie. Waar het in de dagelijkse praktijk om gaat is het bespreekbaar maken van complicaties en de gestructureerde analyse hiervan om de zorg veiliger te maken en om onze processen continu aan te passen. Leren van fouten. Hiervoor is de PRISMA analyse een geschikt instrument. Bij de analyse is het belangrijk geen schuld toe te wijzen, maar open, eerlijk en zo compleet mogelijk het (zorg)proces te ontleden op zoek naar actieve (toevallige) fouten of (veel belangrijker) latente condities, fouten in het systeem.
Openheid en transparantie van alle zorgverleners na een incident is noodzakelijk, met of zonder externe controle (IGZ), om de zorg veiliger en beter te maken.
Overigens had men op de afdeling opzettelijk ervoor gekozen om beide patiënten op één kamer door één verpleegkundige te behandelen om zo een verwisseling te voorkomen. Helaas was deze verpleegkundige tijdens het halen van de patiënt voor de ERCP niet aanwezig. Ook actieve systemen kunnen falen.
Michael Klemt-Kropp
Literatuur:
Patiëntverwisseling bij ERCP (vervolg)
Dank voor de beide voorbeelden van actieve en passieve veiligheid in de geneeskunde. Ik kende deze voorbeelden niet. Uit mijn discipline weet ik dat apothekers steeds meer bij patienten actiever vragen naar optredende bijwerkingen, vooral na eerste uitgifte van het geneesmiddel. Een zorgwinst en veiliger. Inderdaad is het een kwestie van definitie wat actieve en passieve veiligheid is. Dat de time out door mij als passief is aangeduid, heb ik dan ook gedaan om een discussie uit te lokken. Wel is het zo dat hoe meer controles in de keten worden ingesteld hoe meer men op latere controles gaat vertrouwen ("dat merken anderen wel, als het fout is").
Vandaar dat gevaarlijke situaties van verwisseling aan het begin van de keten niet voorkomen maar uitgesloten moeten worden. Uitsluiting is het ultieme aspect van actieve veiligheid. De auteur geeft dat -en dat is het aardige van zijn reactie- zelf aan, dat verwisseling weliswaar intentioneel voorkomen werd (eenzelfde verpleegkundige die waakt over de verwisseling), maar niet uitgesloten werd (zij was even afwezig).
Behalve de Prisma methode, die ik ook toejuich en adviseer, is er natuurlijk de verbeter- en verandercyclus (de PDCA cirkel). Helaas is het zo dat die verandercyclus in de praktijk vaak slechts 1 keer doorlopen wordt. Voor deze casus zou kunnen gelden dat de verbetering om de kamer door die ene verpleegkundige te laten bewaken, opnieuw bekeken zou kunnen worden.
Wim van der Pol, ziekenhuisapotheker