Patiëntenverwisseling bij een endoscopische ingreep
Open

Aanleiding voor verbetering van procedures
Zorg
26-09-2011
Michael Klemt-Kropp en Sylvia M.G.A. van der Lans

Door een verwisseling van patiënten onderging de verkeerde patiënt, een 85-jarige man, een endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) met papillotomie. De verwisseling werd gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Uit een systematische analyse van het incident met de ‘Prevention and recovery information system for monitoring and analysis’ (PRISMA)-methode kwamen verschillende tekortkomingen in het zorgproces aan het licht. Op grond van de PRISMA-analyse werden verschillende maatregelen genomen, waaronder de invoering van een time-outprocedure met checklijst vóór de uitvoering van een ERCP. Deze maatregelen verbeterden de kwaliteit van het zorgproces.

Jaarlijks ontstaan ernstige, soms dodelijke complicaties door incidenten of fouten bij de zorgverlening in Nederland. De vermijdbare schade is groot. Van alle in 2008 in het ziekenhuis opgenomen patiënten kreeg 8,0% te maken met zorggerelateerde schade. Bij 37% van hen was dit vermijdbaar geweest.1

Het verwisselen van een patiënt voor een diagnostische procedure of een operatieve ingreep is een typisch voorbeeld van een vermijdbare fout. Dit ‘dat-gebeurt-mij-nooit’-incident komt met enige regelmaat voor. In een retrospectieve analyse van 27.370 gemelde incidenten in de VS werd 25 keer een verkeerde patiënt geopereerd en werd 107 maal een operatie aan de verkeerde kant van de patiënt uitgevoerd, bijvoorbeeld aan het rechter in plaats van het linker been. De gevolgen van een verwisseling kunnen ernstig zijn.2 Onderrapportage is aannemelijk en gestructureerde analyses zijn schaars.3 De meeste incidenten zijn niet slechts individuele fouten van de behandelaar, maar ook het gevolg van de manier waarop het zorgproces georganiseerd is.

De Kwaliteitswet zorginstellingen verplicht zorgaanbieders verantwoorde zorg te verlenen en de kwaliteit systematisch te bewaken en zo mogelijk te verbeteren. Zorgaanbieders zijn verplicht met een veiligheidsmanagementsysteem incidenten, fouten en complicaties te registreren en te analyseren. Hieruit moeten acties voortvloeien die tot verbetering van het zorgproces leiden. Een instrument voor deze incidentenanalyse is de ‘Prevention and recovery information system for monitoring and analysis’ (PRISMA)-methode.4 Hiermee is te achterhalen welke oorzaken verantwoordelijk waren voor het ontstaan van een incident en hoe het zorgproces verbeterd kan worden. Aan de hand van de volgende ziektegeschiedenis gaan wij in op deze methode.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een man geboren in 1925 werd opgenomen met een icterus bij choledocholithiasis. Een endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) werd op korte termijn gepland. Op dezelfde kamer bevond zich patiënt ‘de A’, eveneens geboren in 1925, opgenomen ter analyse van koorts. Beide patiënten waren hardhorend. Patiënt A werd vanuit de ERCP-kamer telefonisch opgeroepen; een medewerker van Patiëntenvervoer ging naar de afdeling om hem op te halen. Toen deze medewerker daar aankwam was de verantwoordelijke afdelingsverpleegkundige niet aanwezig. Ook de afdelingssecretaresse zat niet op haar plaats. Het patiëntendossier van patiënt A lag klaar op het bureau van het afdelingssecretariaat.

De medewerker van Patiëntenvervoer betrad de kamer en vroeg naar ‘de heer A’, die hij af wilde halen voor een endoscopisch onderzoek. Hierop meldde zich patiënt ‘de A’. Voor hem was voor dezelfde dag een gastroscopie gepland. Patiënt ‘de A’ werd vervolgens met het dossier van patiënt A naar de ERCP-kamer gebracht. Daar controleerde een endoscopieverpleegkundige de gegevens en vroeg aan de patiënt of hij ‘de heer A’ was, geboren in 1925. Dit werd door de patiënt beaamd. Het identificatiebandje aan de linker pols was verstopt onder een verband. Bij de ERCP vond de endoscopist een normale galgang. Er werd geconcludeerd dat er hoogstwaarschijnlijk sprake was van een spontane steenpassage. Vervolgens werd een papillotomie verricht en werd de galgang met de ballon geveegd.

Tijdens het schrijven van het verslag werd de endoscopist door de verpleegafdeling geïnformeerd dat er mogelijkerwijs een verwisseling van de patiënt had plaatsgevonden. Dit was tot op dat moment niet opgevallen. Bij patiënt A werden vervolgens alsnog galwegconcrementen endoscopisch verwijderd. Bij patiënt ‘de A’ werd alsnog een gastroscopie verricht. De verwisseling werd later met beide patiënten besproken. De behandelaar heeft zijn excuses aangeboden.

Beschouwing

Verwisseling van patiënten is een ongewenste gebeurtenis met potentieel grote gevolgen.2 Ofschoon geen van de betrokken patiënten blijvende schade heeft opgelopen, is een onnodige ERCP met papillotomie voor een 85-jarige patiënt een ernstige zaak. Na overleg met alle betrokkenen werd besloten het incident te melden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Was deze melding eigenlijk noodzakelijk?

De rol van de IGZ bij calamiteiten

De IGZ is verantwoordelijk voor het toezicht op ziekenhuizen in het kader van de Kwaliteitswet zorginstellingen.5 Daarin staat dat calamiteiten zo snel mogelijk gemeld moeten worden aan de inspectie. Een calamiteit is daarbij gedefinieerd als ‘iedere niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid’.

De inspectie onderzoekt een melding als de veiligheid van patiënten in het geding is. Vaak bestaat verwarring over de termen ‘ernstige schade’ en ‘betrekking op de kwaliteit van zorg’. Op dit moment ontwikkelt de inspectie een beslisboom voor meldingen om hierover meer duidelijkheid te geven en het gemakkelijker te maken te concluderen of een incident gemeld moet worden of niet. De volgende vragen zijn daarbij van belang:

Omdat verwisseling van patiënten voor een behandeling weliswaar beschreven was, maar uiteraard geen geaccepteerde complicatie van een ingreep was en het incident betrekking had op de kwaliteit en veiligheid van de zorg, was de melding van dit incident vereist.6

Na ontvangst van de melding over de verwisseling van patiënten A en ‘de A’ bij een ERCP heeft de inspectie het ziekenhuis gevraagd zelf onderzoek te doen naar deze gebeurtenis. Het doel hiervan was te achterhalen wat de onderliggende oorzaken waren, zodat maatregelen konden worden getroffen om de zorg te verbeteren en veiliger te maken. Meestal ontstaat een incident immers niet door een individuele fout, maar door manco’s in het systeem, zoals organisatorische tekortkomingen en technische onvolkomenheden. Soms kunnen ook culturele aspecten een rol spelen, bijvoorbeeld elkaar niet aanspreken op onveilig gedrag en het gedogen daarvan.

Bij zo’n onderzoek verwacht de inspectie dat de instelling de volgende processen doorloopt en terugrapporteert: herkennen, erkennen, herleiden tot basisoorzaken, analyseren, verbetermaatregelen ontwerpen en invoeren en nazorg leveren aan de patiënt en familie. Op basis van de rapportage vormt de inspectie zich een oordeel over de kwaliteit van het onderzoek en de verbetermaatregelen, inclusief de implementatie, borging en naleving in de organisatie. Soms kan niet worden volstaan met onderzoek door de instelling, maar doet de inspectie zelfstandig of samen met de instelling onderzoek naar een calamiteit.

  • is de gebeurtenis een eerder beschreven en geaccepteerde complicatie bij deze behandeling?

  • komt de gebeurtenis vaker voor dan landelijk gemiddeld?

  • is er alles aan gedaan om de gebeurtenis te voorkomen?

PRISMA-methodiek

Het gebruik van een gestructureerde methode helpt bij het onderzoek naar onderliggende oorzaken van een incident. Voor de analyse van het boven geschetste incident werd de PRISMA-methodiek gebruikt.4 In tegenstelling tot andere methoden voor een incidentenanalyse, zoals het visgraat- of Ishikawadiagram, bouwt men met de PRISMA-methode een database van incidenten op waarmee terugkerende patronen van fouten of incidenten worden geïdentificeerd.7 Bij de analyse wordt onderscheid gemaakt tussen actieve fouten (vergissingen, niet-terechte afwijking van protocollen) en latente condities, dat wil zeggen ‘ingebouwde’ systeemfouten of zwakke punten van de organisatie. PRISMA beschrijft het incident met een oorzakenboom (figuur 1) en classificeert en vertaalt deze naar structurele maatregelen ter verbetering.8

Analyse verwisseling

Tijdens de PRISMA-analyse van de verwisseling kwam boven water dat patiënten slechts met hun achternaam en de klinische afdeling aangemeld werden bij de afdeling Patiëntenvervoer en dat het ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS) hiervoor amper gebruikt werd. Dit is een organisatorische tekortkoming of, in de taal van PRISMA, een latente conditie (zie figuur 1). Naar aanleiding van de analyse werd afgesproken om de patiënten met naam, afdeling en patiëntennummer aan te melden. Deze gegevens worden dan in het ZIS gecontroleerd voordat de patiënt gehaald wordt.

Verder bleek dat op de klinische afdeling het halen van een patiënt voor een onderzoek niet officieel door de verantwoordelijke verpleegkundige geautoriseerd werd. Als verbetermaatregel werd op de klinische afdeling de verplichte controle ingevoerd vóór het afhalen van de patiënt.

Ook werd op de endoscopieafdeling een zogenoemde time-outprocedure geïntroduceerd. Deze procedure wordt wereldwijd toegepast op operatieafdelingen. De procedure houdt in dat vóór het begin van de ingreep alle activiteiten worden stopgezet en een korte checklijst wordt doorlopen ter controle van alle gegevens. In een internationaal onderzoek werd duidelijk aangetoond dat de mortaliteit en morbiditeit significant te verminderen zijn door toepassing van deze eenvoudige methode op de operatiekamer.9 Had men deze procedure tijdens het incident al gebruikt, dan was de verwisseling opgemerkt en had men de ERCP niet uitgevoerd (figuur 2).

Bij het ophalen van de patiënt werd gevraagd of hij ‘de heer A’ was. Bij hardhorende of slecht Nederlands sprekende patiënten zal het antwoord dan vaak ‘ja’ zijn. Vóór de endoscopie werd aan de patiënt ook de gesloten vraag gesteld ‘bent u A, geboren in 1925?’. De oplossing is om nooit ja/nee-vragen te stellen, maar open vragen: ‘Wat is uw naam? Wanneer bent u geboren?’. Bij gedesoriënteerde of hardhorende patiënten is de identiteit alleen door controle van het polsbandje vast te stellen. Dit bandje moet altijd aanwezig en zichtbaar zijn.

Conclusie

Vergissen is menselijk. Daarom is het belangrijk zich aan protocollen te houden en niet ervan af te wijken, juist niet bij spoed of onder tijdsdruk. Zo kan het hele zorgverlenende team erop vertrouwen dat de juiste procedure bij de juiste patiënt op de juiste wijze wordt uitgevoerd.

Fouten en complicaties zijn niet volledig te voorkomen, maar men kan ook leren van fouten. Door het systematisch melden en registreren van complicaties en vooral door een gestructureerde analyse hiervan is het mogelijk systeemfouten en terugkerende patronen te herkennen. Maatregelen die naar aanleiding van zo’n analyse worden genomen, verhogen de zorgkwaliteit. Transparantie en een open en veilige discussie over dit onderwerp is hierbij een voorwaarde. Het is zelden nodig de vraag ‘wie heeft de fout gemaakt’ voorop te stellen. Het is beter te zoeken naar condities waaronder fouten ontstaan en vast te stellen hoe deze gecorrigeerd kunnen worden.

Verwisseling van patiënten kan ernstige gevolgen hebben en is door eenvoudige controles te voorkomen. De analyse van het besproken incident leidde tot een aantal maatregelen die de kans op herhaling van het incident verkleinen. Door melding van het incident bij de inspectie en de beoordeling van de onderzoeksrapportage kon IGZ als externe toezichthouder de kwaliteit van de interne oorzakenanalyse, het verbeterproces en de borging hiervan bewaken.

Literatuur

  1. Langelaan M, Baines RJ, Broekens MA, et al. Monitor zorggerelateerd schade 2008 -dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen. Amsterdam: EMGO+ Instituut VUmc/NIVEL; 2010. rapport

  2. Stahel PF, Sabel AL, Victoroff MC, et al. Wrong-site and wrong-patient procedures in the universal protocol era: analysis of a prospective database of physician self-reproted occurences. Arch Surg. 2010;145:978-84 Medline. doi:10.1001/archsurg.2010.185

  3. Michaels RK, Makary MA, Dahab Y, et al. Achieving the national quality forum’s “never events”: prevention of wrong-site, wrong procedure and wrong patient operations. Ann Surg. 2007;245:526-32 Medline. doi:10.1097/01.sla.0000251573.52463.d2

  4. Van der Schaaf TW. PRISMA incidenten analyse. Een instrument voor risicobeheersing in de zorgsector. Kwaliteit in beeld. 1997;5:2-4.

  5. Kwaliteitswet zorginstellingen. Staatsblad 1996, 60 (http://wetten.overheid.nl/BWBR0007850). http://wetten.overheid.nl/BWBR0007850

  6. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Leidraad meldingen. Onderzoek door de inspectie voor de gezondheidszorg na aanleiding van meldingen. Utrecht: IGZ; 2010. Leidraad

  7. Dale BG. Quality management systems. Tools and techniques: an overview. In: Dale BG, van der Wiere T, van Iwaarden J (red). Managing Quality (5e dr), deel 3, hfdst 15. New Jersey: Wiley-Blackwell; 2007.

  8. Van der Schaaf TW, Habraken MMP. PRISMA methode medische versie: een korte omschrijving. Eindhoven: Technische universiteit Eindhoven; 2005.link

  9. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, et al. Safety checklist to reduce morbidity in a global population. Safe Surgery Saves Lives Study Group. N Engl J Med. 2009;360:491-9 Medline. doi:10.1056/NEJMsa0810119