Paroxismale en bizarre motorische onrust als uiting van partiële frontale epileptische aanvallen

Inleiding

Epileptische aanvallen kunnen zich zeer uiteenlopend manifesteren. Sommige verschijnselen worden direct als epileptisch herkend, doch andere zijn minder bekend en kunnen gemakkelijk geïnterpreteerd worden als niet-epileptische gebeurtenissen. Vooral partiële aanvallen vanuit de frontaalkwab met hun opvallende motorische verschijnselen kunnen de medicus-practicus op het verkeerde been zetten. De kans op een foutieve diagnose wordt nog vergroot, doordat het oppervlakte-EEG, zowel ictaal als interictaal, vaak normaal of nauwelijks afwijkend is. Een goede differentiaaldiagnose is cruciaal voor de behandeling van de patiënt, zoals moge blijken uit de volgende ziektegeschiedenissen.

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 20-jarige vrouw, werd verwezen door haar behandelend psychiater vanwege paroxismale gebeurtenissen met uitgesproken motorische verschijnselen. Zij kreeg deze aanvallen voor het eerst toen zij 12 jaar was; ze werden gekenmerkt door wegdraaien van de ogen, luid roepen om haar moeder en wilde, onsamenhangende, slaande bewegingen met armen en benen, waarbij zij zich soms beschadigde. Op die momenten was er geen urine-incontinentie of tongbeet. De aanvallen duurden kort en na afloop was patiënte vrijwel direct helder. De aanvallen toonden een stereotiep verloop, verschilden slechts in intensiteit en deden zich dagelijks voor, soms tot 20 maal per dag. Patiënte was elders hiervoor reeds uitvoerig neurologisch onderzocht en op grond van het klinische beeld van de aanvallen en het ontbreken van afwijkingen tijdens EEG-registraties was de diagnose ‘niet-epileptische aanvallen’ gesteld.

Er werd een verband gesuggereerd met ernstige stoornissen binnen het gezin en patiënte en haar ouders werd opname in een psychotherapeutische omgeving geadviseerd. Behalve de aanvalsverschijnselen leverde de eerder opgenomen anamnese geen bijzonderheden op. Bij het algemeen lichamelijk en neurologisch onderzoek werden geen afwijkingen gevonden.

Tijdens een gecombineerde EEG-videoregistratie van een aanval werden rechts frontaal scherpe golven gezien en postictale vertraging over datzelfde gebied. De diagnose luidde ‘lokalisatie-gebonden (voorheen aangeduid als “partiële”) epilepsie, uitgaande van rechts frontaal’.

Behandeling met anti-epileptica sorteerde echter onvoldoende effect en patiënte werd aangemeld bij de Landelijke Werkgroep Functionele Neurochirurgie. In het kader van het prechirurgische onderzoek werd MRI van de hersenen verricht, waarbij rechts frontaal vlak onder de cortex een kleine lokale afwijking met verhoogde signaalintensiteit zichtbaar was (figuur 1; onderzoek verricht door prof.dr.J.Valk, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Amsterdam). Er werd een resectie van de rechter frontaalkwab verricht (prof.dr.C.W.M.van Veelen; Academisch Ziekenhuis Utrecht; 11 jaar na het begin van de aanvallen) en na 9 jaar was patiënte nog steeds aanvalsvrij. Pathologisch onderzoek van het geëxcideerde materiaal toonde een gliosehaard. Patiënte was inmiddels gehuwd, had 2 kinderen en werkte parttime als administratief medewerkster.

Patiënt B, een 38-jarige man, werd verwezen vanwege 11 jaar bestaande ‘nachtelijke onrustaanvallen’. Blijkens zijn verwijsbrief meende de huisarts dat er niet op epilepsie wijzende aanvallen bestonden, doch hij wilde eerst nog ons oordeel om daarna de patiënt eventueel naar de psychiater te verwijzen.

Pogingen om de aanvallen poliklinisch te behandelen met slaapmedicatie, sedativa en neuroleptica hadden geen enkel effect. Tijdens een aanval rolde patiënt zonder voorboden heen en weer in bed, maakte hij briesende geluiden, sloeg en schopte hij wild om zich heen en viel hierbij vaak uit bed. De aanvallen gingen nooit gepaard met cyanose, tongbeet, schuim op de mond of urine-incontinentie. Na een aanval leek patiënt slechts enkele seconden gedesoriënteerd, maar was hij al snel weer helder, waarna hij rustig verder sliep.

De voorgeschiedenis kende pre-, peri- en postnataal geen bijzonderheden; de psychomotore ontwikkeling was normaal, behoudens enuresis nocturna tot aan het 14e levensjaar. Op de leeftijd van 1 jaar kreeg patiënt een koortsconvulsie na een pokkenvaccinatie.

Het algemeen lichamelijk en neurologisch onderzoek toonde geen enkele afwijking. EEG-registraties waren normaal en ook bij enkele aanvallen tijdens een gecombineerde EEG-videoregistratie werden geen zekere afwijkingen gezien. In eerste instantie werden de aanvallen geïnterpreteerd als niet-epileptisch. In samenspraak met de patiënt werd vervolgens besloten de anti-epileptische medicatie uit te sluipen. Op de dag dat de medicatie gestaakt werd, kreeg patiënt een convulsieve ‘status epilepticus’. Hij werd ingesteld op combinatietherapie met carbamazepine-valproïnezuur (als natriumzout), waarmee de aanvallen volledig verdwenen. Herziening van de geregistreerde aanvallen leidde alsnog tot de diagnose ‘frontale aanvallen’.

Patiënt C was een 21-jarige matroos die na een week varen altijd met verwondingen terugkeerde als gevolg van nachtelijke motorische aanvallen. De huisarts dacht aan conversie, doch twijfelde vanwege het stereotiepe karakter van de verschijnselen en vroeg ons oordeel. Elke nacht deden zich 5 à 6 paroxismale gebeurtenissen voor die begonnen met abrupte flectie van zowel de knieën als de heupen, gevolgd door een abducerende endoroterende beweging met de linker arm; daarna volgde een periode van heftige motorische onrust met schoppen en slaan met de extremiteiten, waarbij het opviel dat patiënt zijn linker arm in de beschreven positie hield en hem vervolgens langzaam liet zakken en voor de borst gevouwen hield, waarna hij heen en weer rolde. De aanvallen duurden ongeveer 30 s en postictaal was patiënt niet of nauwelijks verward.

De verdere anamnese leverde geen bijzonderheden op en het algemeen lichamelijk en neurologisch onderzoek liet evenmin afwijkingen zien. Tijdens een EEG-videoregistratie gedurende avond en nacht werd tijdens deze aanvallen over het linker frontale gebied delta-activiteit vermengd met ritmische (10-12 maals), scherpe activiteit waargenomen (figuur 2). De diagnose luidde ‘partiële frontale aanvallen’. Behandeling met anti-epileptica resulteerde in een flinke aanvalsreductie, maar de aanvallen verdwenen niet geheel.

Beschouwing

Bij alle 3 patiënten werd in eerste instantie gedacht aan niet-epileptische aanvallen op grond van de bizarre aanvalssymptomen. Met behulp van intensieve EEG-videoregistraties kon bij allen worden vastgesteld dat er epileptische aanvallen waren vanuit de frontaalkwab: bij patiënt B dachten wij ook zelf in eerste instantie aan iets anders. Dat dit soort bizarre epileptische aanvallen vanuit de frontaalkwab kunnen ontstaan, is een betrekkelijk nieuw gegeven, doch het bewijs hiervoor is overtuigend en wordt inmiddels algemeen aanvaard.1 Het beeld is bovendien niet zeldzaam; frontaalkwab-epilepsie is, na temporaalkwab-epilepsie, met 20-30 de meest voorkomende vorm van epilepsie in verschillende groepen van voor chirurgie in aanmerking komende patiënten.2 Voor de USA wordt de prevalentie geschat op 600.000 patiënten;3 geëxtrapoleerd naar Nederland zouden dus circa 20.000-30.000 patiënten lijden aan een dergelijke vorm van epilepsie. Steeds werd aangenomen dat aanvallen vanuit de frontaalkwab óf een kenmerkend elementair verloop (Jackson-aanvallen) of een verloop volgens de supplementaire motorische zone (met een asymmetrische ‘schermhouding’) vertoonden,4 óf niet zoveel verschilden van partiële aanvallen vanuit de temporaalkwab, omdat uiteindelijk uitbreiding van de epileptiforme activiteit naar de limbische structuren plaatsvindt. Recente onderzoeken hebben echter aangetoond dat de ictale ontlading zich tijdens een partiële frontale aanval niet noodzakelijkerwijs buiten de frontaalkwab hoeft te verspreiden,5 en dat deze aanvallen dan klinische kenmerken hebben die corresponderen met het hersengebied vanwaaruit ze ontstaan.6

Inmiddels is duidelijk geworden dat vooral frontale aanvallen gepaard kunnen gaan met verschijnselen die in onze ogen niet passen bij die van de bekende epileptische aanvallen. Omgekeerd blijkt dat een aantal kenmerken die beschouwd worden als belangrijke criteria voor het vaststellen van niet-epileptische aanvallen ook worden gezien bij frontale aanvallen.7 De klinische kenmerken van partiële aanvallen vanuit de frontaalkwab zijn zo consistent, dat gesproken mag worden van een epileptisch syndroom.6 Het zijn korte, frequente aanvallen, met plotseling begin en einde en weinig of geen postictale verwardheid. Opvallend is het overheersen van motorische verschijnselen (bijvoorbeeld fietsbewegingen). Daarnaast komen vocalisatie en seksuele automatismen frequent voor. Voorts tonen deze aanvallen een neiging tot complex-partiële (non-convulsieve) status epilepticus, hetgeen zich uit in een aanhoudende verwardheid.68

De bevindingen bij interictale EEG-diagnostiek lopen nogal uiteen en een duidelijk gelokaliseerde en gelateraliseerde frontale focus is dan ook uitzonderlijk. Vaker wordt paroxismale activiteit bifrontaal en symmetrisch gezien, zonder lateralisatie, maar sommige EEG's blijven consistent normaal of tonen aspecifieke veranderingen. Ictale registraties tonen vaak afwijkingen in de vorm van epileptische ontladingen of ritmische activiteit, maar sommige aanvallen zijn ‘elektrisch stil’,89 zoals bij patiënt B of tonen uitsluitend postictale afwijkingen.

In 1985 publiceerde de International League against Epilepsy beschrijvingen van 6 subtypen frontale epilepsie,10 en door verschillende auteurs werden overzichtsartikelen gepubliceerd.168 Het bekendste subtype waar de laatste jaren veel over werd gepubliceerd, is de aanval vanuit het supplementaire motorische gebied, gelegen vóór de primair motorische schors aan de mesiale zijde van de frontaalkwab. Reeds in 1951 vestigden Penfield en Welch de aandacht op deze aanvallen,11 die vrij gemakkelijk te herkennen zijn op grond van het klinische beeld. Er is een plotseling begin, zonder aura, met een tonische kramp van een van de armen; soms tevens vocalisatie en tegen het einde van de ictus wild schoppen met de benen, dit laatste overigens als een teken van spreiding van de epileptiforme activiteit naar voren en naar fronto-orbitaal. De aanvalsduur is kort, meestal hooguit 45 s en de aanvallen treden vaak op vanuit de slaap. Net zoals bij onze patiënten A en C worden het behouden bewustzijn en de bilaterale motorische verschijnselen dikwijls ten onrechte voor tekenen van een psychogene oorzaak gehouden,9 maar de relatief korte duur, de kenmerkende tonische houding van één arm én het feit dat deze verschijnselen vaak vanuit de slaap optreden, maken differentiatie van niet-epileptische aanvallen mogelijk.12 De differentiaaldiagnose met de – veel zeldzamere – kinesiogene of niet-kinesiogene paroxismale dystonieën zal in het algemeen niet veel problemen opleveren.

Conclusie

Een ongebruikelijk en soms bizar verloop mag nooit als kenmerkend voor een niet-epileptische aanval worden beschouwd. De uitingen van frontale epileptische aanvallen vormen een zodanig consistent symptomencomplex dat de juiste diagnose bij de meeste patiënten kan worden gesteld. Van belang is wel dat de medicus-practicus zich bewust is van het bestaan van dit ziektebeeld, zodat de patiënt tijdig kan worden verwezen voor EEG-en videodiagnostiek, die voor de diagnose onontbeerlijk zijn.