Parasitaire infectie als souvenir

Patiënt, een 27-jarige man, kwam naar de polikliniek Dermatologie van het Erasmus MC in verband met verdenking op scabiës. Hij had sinds twee dagen progressieve zwelling, pijn, jeuk en huidafwijkingen van de linker voet. De klachten begonnen aanvankelijk met erythemateuze urticariële papels en vesikels. De voorvoet was 24 uur later fors gaan zwellen en rondom de tenen ontstonden bullae en enkele langzaam progressieve, serpigineuze plaques zonder systemische klachten (figuur).

Figuur

Cutane larva migrans

Een week voor het ontstaan van de klachten was de patiënt teruggekomen uit Colombia, waar hij gedurende tweeënhalve week gereisd had met vrienden langs de grote steden en de Caribische kust. Een medereiziger had ook een drietal serpigineuze plaques op zijn voet. Onder de werkdiagnose ‘cutane larva migrans’ behandelden we de patiënt met ivermectine 0,2 mg/kg gedurende twee opeenvolgende dagen. De forse zwelling en het erytheem duidden op een forse inflammatoire reactie. Daarom schreven we clobetasolzalf voor in combinatie met lokale compressietherapie en cetirizine tegen de jeuk. Twee weken na het begin van de behandeling was de patiënt klachtenvrij.

Beschouwing

Larva migrans cutanea, ook wel ‘creeping eruption’ genoemd, is een infectie in de huid die meestal wordt veroorzaakt door een mijnworm. In Noord- en Zuid-Amerika en de Cariben is Ancylostoma braziliense de bekendste verwekker.1 Volwassen mijnwormen leven in de darmen van honden en katten. De eieren worden in de ontlasting uitgescheiden en komen na een dag uit. In de loop van een week ontwikkelen deze zich tot infectieuze larven. Door secretie van hyaluronidase kunnen deze larven het stratum corneum penetreren na direct contact met de huid. De ziekte is zelflimiterend. De wormen kunnen namelijk geen collagenase produceren waarmee zij de basaalmembraan van de menselijke huid kunnen penetreren. Zo komt er een einde aan de levenscyclus.

Ziektebeeld en diagnose

De diagnose wordt gesteld op basis van het klinische beeld in combinatie met de reisanamnese. De ziekte begint vaak met een rode papel die zich daarna met 1 tot 2 cm per dag uitbreidt tot een jeukende, serpigineuze plaque. Soms worden atypische uitingen gezien met vesiculobulleuze huidafwijkingen of folliculaire papels.2,3 De blaren ontstaan doordat de larven lytische enzymen afgeven, in combinatie met een mogelijke vertraagde overgevoeligheidsreactie op onbekende antigenen. De ziekte manifesteert zich meestal aan de voeten, maar kan in principe overal op de huid voorkomen.

De ziekte gaat vanzelf over. Behandeling is daarom niet noodzakelijk. Zonder behandeling verdwijnen klachten meestal binnen 8 weken, maar zij kunnen tot een jaar aanhouden. Cryotherapie van het einde van een gang – waar de parasiet zich bevindt – is niet effectief, integendeel: deze interventie geeft risico op ulceratie en vormig van bullae.4

Bij multipele afwijkingen of forse reacties kan overwogen worden om de patiënt te behandelen met ivermectine 0,2 mg/kg eenmalig of op twee opeenvolgende dagen; het genezingspercentage is hierbij 100%, zonder kans op terugkeer van de infectie.5 Een alternatief is albendazol 400 mg/dag gedurende 3 dagen, waarbij in ongeveer de helft van de behandelingen nog een terugval optreedt na een aantal dagen. Forse lokale reacties met jeuk kunnen behandeld worden met lokale of systemische corticosteroïden in combinatie met een antihistaminicum.

Differentiaaldiagnose

De belangrijkste differentiaaldiagnose van larva migrans is larva currens, met als verwekker Strongyloides stercoralis. Cutane larva migrans en larva currens zijn de enige huidafwijkingen waarbij men een serpigineuze migrerende plaque ziet.

Cutane larva migrans is te onderscheiden van larva currens door de snelheid waarmee de larve door de huid migreert. Bij larva currens ziet men een snelle progressie van enkele centimeters per uur. Larva currens kan de basaalmembraan wél penetreren en kan door auto-infectie levenslang in het lichaam verblijven. Daarbij zijn regelmatig en kortdurend de serpigineuze migrerende huidafwijkingen zichtbaar. Bij immuungecompromitteerde patiënten kan vele jaren na een eerste infectie met larva currens nog een potentieel dodelijke hyperinfectie optreden, met grote hoeveelheden larven in de organen. Dat is de reden waarom hierop wordt gescreend bij risicogroepen.6

Beide ziekten worden vooral gezien in warmere klimaten, waaronder Zuid-Amerika, Zuidoost-Azië en Afrika. Beide zijn ook goed te behandelen met ivermectine 0,2 mg/kg gedurende een of twee dagen.

Preventieve maatregelen

Cutane larva migrans is een importziekte, maar autochtone infectie is ook in Europa beschreven.7 De prevalentie is het hoogst gedurende het regenseizoen. Complicaties komen vooral voort uit secundaire bacteriële superinfecties door het vele krabben. Besmetting treedt meestal op door met blote voeten op een strand te lopen dat vervuild is met feces van honden of katten. Infectie kan voorkomen worden door het dragen van beschermend schoeisel in tropische gebieden en door honden en katten te weren van openbare stranden.

Beste collega’s, cutane larva migrans veroorzaakt langzaam progressieve, serpigineuze plaques. De larven dringen de huid binnen door direct contact met de huid. De ziekte is zelflimiterend. Complicaties komen vooral voort uit secundaire bacteriële superinfecties door krabben.