Overbehandeling van premaligne en maligne huidafwijkingen

Ter discussie
19-12-2018
Pieter G.M. van der Valk

Reacties (1)

Inloggen om een reactie te plaatsen
dr. J. Marcus Muche
29-01-2019 15:54

Stellingen niet goed onderbouwd

Pieter van der Valk titelt zijn artikel „Overbehandeling van premaligne en maligne huidafwijkingen“ en stelt de vraag “of er gezondheidswinst valt te behalen door terughoudend te zijn met de diagnostiek en behandeling van patiënten met premaligne en maligne huidafwijkingen die een relatief gunstig beloop hebben“. Tevergeefs wacht de lezer nu op een pro en contra argumentatie. In plaats hiervan belooft Van der Valk direct "enkele suggesties om de terughoudendheid vorm te geven“. Deze voorstellen ontbreken eveneens. Hij komt tot de conclusie dat “premaligne en maligne huidafwijkingen een heterogene groep (vormen) met grote verschillen wat betreft biologisch gedrag en prognose. Het is belangrijk om rekening te houden met deze verschillen om overbodige diagnostiek, behandeling en controles te voorkomen.” Tevens stelt hij dat “de term ‘indolente afwijking van epitheliale oorsprong’ een bruikbaar alternatief (is) voor premaligne en maligne huidafwijkingen waarbij het risico op ziekteprogressie klein is en waarbij terughoudendheid met diagnostiek en behandeling op zijn plaats is.”

Iedere Nederlandse dermatoloog zal beamen dat het haar/zijn dagelijkse praktijk is om een gedegen afweging te maken welke diagnostiek en behandeling toegepast moet worden bij een patiënt met (verdenking op) (pre)maligne huidafwijking(en). Ook zal zij/hij letten op het evenwicht tussen het individuele en het maatschappelijke belang. De regelmatig herziene NVDV-richtlijnen zijn hierbij leidend. Er is tot op heden geen enkele twijfel dat curatieve behandeling van een huidkanker (welke vorm dan ook) doorgaans nagestreefd dient te worden. In de recente updates zijn nuanceringen geplaatst met betrekking tot premaligne afwijkingen (actinische keratosen) en nazorg voor huidkankerpatiënten. Er wordt het concept van hoogrisico-laesie en hoogrisico-patiënt geïntroduceerd. Met de komst van de NHG-standaard ‘Verdachte huidafwijkingen’ volgt ook de huisartsengeneeskunde dit concept. Openstaande vraagstukken worden op relevantie getoetst en toegevoegd aan de kennis(hiaten)agenda van de NVDV. Momenteel staan er 2 huidkankervraagstukken aan de top van deze agenda. Zorginstituut Nederland complimenteert bij recent onderzoek naar ‘Zinnige nacontrole bij patiënten met niet-melanoom huidkanker of actinische keratose’ de stakeholders “hoe zij dit, door hen zelf geagendeerde, vraagstuk dat uit de screeningsfase naar voren is gekomen, hebben opgepakt en dit bij het opstellen/reviseren van richtlijnen hebben meegenomen.”

De discussie is dus volop gaande bij de belanghebbenden. Het artikel komt als mosterd na de maaltijd. Vooral valt op dat de stellingen niet of eenzijdig zijn onderbouwd.

Wij benoemen twee voorbeelden. De titel suggereert dat er sprake is van overbehandeling. Hierop wordt in het artikel niet verder ingegaan, een referentie ontbreekt. Ook het tweede deel van de conclusie, “De term ‘indolente afwijking van epitheliale oorsprong’ is een bruikbaar alternatief …”, is geenszins onderbouwd. Sterker nog, bron BMJ gaat niet over huidkanker en stelt dat grondige afweging nodig is van de voor- én nadelen van een nieuwe benaming. Evaluatie die aantoont dat een herziening effect heeft op praktijk, klinisch beloop of resultaten is niet beschikbaar. Bron Lancet Oncology dateert uit 2014 en wijst op een mogelijke overbehandeling bij screening voor huidkanker. Routinematige screening op huidkanker wordt in Nederland niet verricht. Op het artikel is een weerwoord gepubliceerd; hierna werd niet meer gepubliceerd over de voorgestelde term.

De vraagstelling is terecht en er wordt aan gewerkt. Het concept van hoogrisico-laesie en hoogrisico-patiënt is een eerste benadering. Echter, de oplossing valt niet te reduceren op het bepalen van het algemeen gunstige beloop van enkele afwijkingen. Iedere individuele patiënt met (pre)maligne huidafwijking(en) is het waard dat deze discussie degelijk wordt gevoerd. Op maatschappelijk, ethisch en economisch vlak. Maar voor allereerst gebaseerd op gefundeerd medisch onderzoek. En niet op basis van enkele suggestieve stellingen. Hiervoor nodigen wij iedereen uit.

dr. J. Marcus Muche, dermatoloog, namens de domeingroep oncologie van de NVDV