Overbehandeling van oudere patiënten met diabetes mellitus type 2 in de eerste lijn*

Onderzoek
Dubbelpublicatie
H.E. (Bertien) Hart
Guy E.H.M. Rutten
Kyra N. Bontje
Rimke C. Vos
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2018;162:D2639
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Nagaan in hoeverre patiënten van 70 jaar of ouder met diabetes mellitus type 2 een behandeling volgen met gepersonaliseerde HbA1c-streefwaarden conform de NHG-standaard ‘Diabetes mellitus type 2’, met een focus op overbehandeling.

Opzet

Observationeel onderzoek.

Methode

Van 1002 patiënten met diabetes type 2 uit 5 gezondheidscentra werden routinematig gegevens over de zorgverlening verzameld. Patiënten ≥ 70 jaar werden verdeeld in 3 subgroepen op basis van hun HbA1c-streefwaarde (53, 58 en 64 mmol/mol) en per subgroep definieerden we ‘overbehandeling’. In de onderzoekspopulatie werden diverse subgroepen met elkaar vergeleken: < 70 jaar met ≥ 70 jaar, HbA1c-streefwaarde ≤ 53 mmol/mol met een streefwaarde > 53 mmol/mol, en patiënten op streefwaarde met over- en onderbehandelde patiënten.

Resultaten

Van de 319 patiënten ≥ 70 jaar had een derde al 10 jaar of langer diabetes. De 165 patiënten met een HbA1c-behandeldoel > 53 mmol/mol hadden vaker microvasculaire complicaties (54,0 vs. 35.2%) en macrovasculaire complicaties (33,3 vs. 17,7%). Zij gebruikten vaker ≥ 5 medicijnen (87,3 vs. 53,2%) en waren vaker kwetsbaar (44,2 vs. 13,9%) dan patiënten met de HbA1c-streefwaarde ≤ 53 mmol/mol. Van deze 165 patiënten werden er 64 (38,8%) overbehandeld; dit komt neer op 20% van alle patiënten ≥ 70 jaar. De meerderheid van de overbehandelde patiënten was kwetsbaar en gebruikte ≥ 5 medicijnen; 1 op de 5 rapporteerde hypoglykemie en bijna 30% had een val gerapporteerd.

Conclusie

Zorg op maat voor ouderen met diabetes type 2 wordt nog niet goed in praktijk gebracht. Een aanzienlijk aantal ouderen met diabetes wordt overbehandeld, met mogelijk schadelijke consequenties. De definitie van een HbA1c-ondergrens kan overbehandeling helpen voorkómen. Uitkomstindicatoren in de vorm van gemiddelden per praktijk of zorggroep zijn weinig zinvol.

Kernpunten

De behandeling van ouderen met diabetes mellitus type 2 is in de praktijk nog onvoldoende gericht op gepersonaliseerde HbA1c-streefwaarden.

Een aanzienlijk aantal ouderen met diabetes type 2 lijkt te worden overbehandeld.

Ouderen met diabetes type 2 die overbehandeld worden zijn vaak kwetsbaar en gebruiken ≥ 5 verschillende medicijnen.

1 op de 5 ouderen met diabetes type 2 die overbehandeld worden meldt hypoglykemie, en 1 op de 3 meldt valincidenten.

De definitie van een HbA1c-ondergrens kan helpen om overbehandeling van ouderen met diabetes type 2 te voorkómen.

Uitkomstindicatoren in de vorm van gemiddelden per praktijk of zorggroep zijn weinig zinvol.

artikel

Inleiding

Het is nooit aangetoond dat strenge glykemische instelling meerwaarde heeft bij oudere patiënten die die al langere tijd diabetes mellitus type 2 hebben en bij wie al vasculaire complicaties zijn opgetreden. Ouderen met diabetes type 2 lopen meer risico op een hypoglykemie door verminderde voedselinname en verkeerd medicijngebruik. Er is een verband tussen hypoglykemie en lage kwaliteit van leven, ontwikkeling van dementie, cardiovasculaire complicaties, valpartijen en zelfs verhoogde mortaliteit. Recentelijk publiceerde de American Diabetes Association een schema met streefwaarden voor HbA1c die variëren van 53-69 mmol/mol voor verschillende patiëntengroepen.1

De NHG-standaard ‘Diabetes mellitus’ uit 2013 bevat een HbA1c-algoritme dat is gebaseerd op de resultaten van grote, invloedrijke onderzoeken als ACCORD, ADVANCE en VADT. Met dit HbA1c-algoritme werd het mogelijk een persoonlijk HbA1c-behandeldoel vast te stellen op basis van de leeftijd van de patiënt, de intensiteit van de behandeling en de duur van de diabetes (zie info HbA1c-algoritme).2

In Nederland wordt ongeveer 85% van de patiënten met diabetes type 2 behandeld in de eerste lijn. Gegevens uit de registratie ‘Transparante Ketenzorg’ tonen de percentages patiënten die een HbA1c-waarde ≤ 53 mmol/mol hebben en degenen die een HbA1c-waarde > 69 mmol/mol hebben.3 Deze percentages geven echter geen inzicht in de gepersonaliseerde hyperglykemiebehandeling. Zowel in de Verenigde Staten als in Europa zijn er aanwijzingen dat ouderen met diabetes type 2 overbehandeld worden.4–6

Wij bepaalden de mate van gepersonaliseerde hyperglykemiebehandeling van ouderen met diabetes mellitus type 2 in de eerste lijn, met een focus op overbehandeling.

Methode

Onderzoekspopulatie en periode

Dit onderzoek voerden we uit in de Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra in Utrecht; dat zijn 5 gezondheidscentra met een totale patiëntenpopulatie van 40.000 mensen. De meeste gegevens voor dit observationele onderzoek (studieperiode: 1 januari-31 december 2016) extraheerden we uit het elektronisch medisch dossier. Voor dit onderzoek werden patiënten geïncludeerd met een ICPC-codering T90.02 (n = 1270) die onder behandeling waren bij de huisarts en het gehele jaar 2016 zorg hadden ontvangen. Patiënten die zorg ontvingen in de tweede lijn (n = 165), die niet in de ketenzorg waren opgenomen (n = 37) en zorgmijders (n = 66) werden geëxcludeerd. Uiteindelijk werden de gegevens van 1002 patiënten met diabetes type 2 geanalyseerd. De diabeteszorg werd geleverd door 30 huisartsen en 10 praktijkondersteuners, verdeeld over de 5 gezondheidscentra.

Gegevensverzameling

De patiëntkenmerken, aanwezigheid van micro- en macrovasculaire complicaties, comorbiditeit en gebruik van medicatie werden ontleend aan het elektronisch medisch dossier. Kwetsbaarheid werd vastgesteld met de gevalideerde Frailty Index en patiënten met een score ≥ 2 op deze index werden als kwetsbaar beschouwd.7 Polyfarmacie werd gedefinieerd als ≥ 5 verschillende medicijnen per patiënt.

Gegevens over hypoglykemie, bezoek aan de Spoedeisende Hulp en valincidenten werden alleen handmatig nagezocht in de dossiers van overbehandelde patiënten, zoals hierna gedefinieerd.

Definitie van overbehandeling, streefwaarde en onderbehandeling

Diabetespatiënten ≥ 70 jaar werden in 3 verschillende HbA1c-behandeldoelgroepen ingedeeld; voor iedere behandeldoelgroep definieerden wij ‘overbehandeling’, ‘op streefwaarde’ en ‘onderbehandeling’ (tabel 1).

Tabel 1
Definities van onderbehandeling en overbehandeling bij patiënten met diabetes mellitus type 2
Deze tabel geeft voor drie behandeldoelen weer bij welke HbA1c-waarde wordt gesproken van onderbehandeling, overbehandeling en ‘op streefwaarde’.
Tabel 1 | Definities van onderbehandeling en overbehandeling bij patiënten met diabetes mellitus type 2 | Deze tabel geeft voor drie behandeldoelen weer bij welke HbA1c-waarde wordt gesproken van onderbehandeling, overbehandeling en ‘op streefwaarde’.

Statische analyse

Patiënten die hun persoonlijke HbA1c-streefwaarde bereikten werden vergeleken met patiënten die dit niet behaalden. Voor de vergelijking gebruikten wij de χ2-toets, Mann-Whitney-U-toets en Kruskal-Wallis-toets (SPPS versie 24).

Resultaten

De gemiddelde leeftijd in de onderzoekspopulatie was 62,8 jaar (SD:12,2); 54,1% was man en de mediane diabetesduur was 7,0 jaar, waarbij 36,2% 10 jaar of langer diabetes had. De mediane HbA1c-waarde was 52 mmol/mol; 20,3% van de patiënten had macrovasculaire en 38,2% microvasculaire complicaties. In de groep mensen ≥ 70 jaar (n = 319, 31,8% van de totale onderzoekspopulatie; 51,7% man) was de mediane duur van de diabetes 10 jaar en de gemiddelde HbA1c-waarde 53,3 mmol/mol. In deze groep had 30,1% macrovasculaire en 50,8% microvasculaire complicaties. Van de patiënten ≥ 70 jaar gebruikte 1 op de 5 insuline en bijna 70% van hen gebruikte ≥ 5 verschillende medicijnen.

Uitgaande van het HbA1c-algoritme van het NHG hadden 165 patiënten een HbA1c-behandeldoel > 53 mmol/mol. De mediane HbA1c-waarde in deze groep was 56 mmol/mol (interkwartielafstand (IQR): 15), tegen 51 mmol/mol (IQR: 12) in de groep met het HbA1c-behandeldoel ≤ 53 mmol/mol. De patiënten met een HbA1c-behandeldoel > 53 mmol/mol hadden vaker macrovasculaire complicaties (33,3% vs. 17,7%; p < 0,05) en microvasculaire complicaties (54,0% vs. 35,3%; p < 0,05). Ze gebruikten vaker ≥ 5 verschillende medicijnen (87,3% vs. 53,2%; p< 0.05) en waren vaker kwetsbaar (44,2% vs. 13,9%; p < 0,05) dan patiënten bij wie het behandeldoel een HbA1c-waarde ≤ 53 mmol/mol was.

In de subgroep met een HbA1c-waarde ≤ 58 mmol/mol als behandeldoel zaten 53 patiënten en in de subgroep met een HbA1c ≤ 64 mmol/mol als behandeldoel 112 patiënten. In de eerste subgroep zaten 13 patiënten op hun streefwaarde (24,5%), 23 (43,4%) werden overbehandeld en 17 (32,1%) onderbehandeld (tabel 2). In de tweede subgroep, met behandeldoel ≤ 64 mmol/mol, waren deze percentages respectievelijk 36,6%, 36,6% en 26,8% (tabel 3).

Tabel 2 toont de kenmerken van de patiënten met een HbA1c-behandeldoel ≤ 58 mmol/mol, onderverdeeld naar het resultaat van de behandeling (op streefwaarde, over- of onderbehandeld). Met uitzondering van de HbA1c-waarde verschilden de drie subgroepen niet. Meer dan 80% van de patiënten gebruikte sulfonylureumderivaten, 8,7-52,9% gebruikte insuline in combinatie met orale bloedglucoseverlagende middelen. Bijna alle patiënten gebruikten minimaal 5 verschillende medicijnen, bijna de helft had comorbiditeit en 1 op de 3 patiënten was kwetsbaar.

Tabel 2
Kenmerken van patiënten met diabetes mellitus bij wie het behandeldoel een HbA1c-waarde ≤ 58 mmol/mol was
De patiënten zijn onderverdeeld naar het resultaat van de behandeling voor diabetes, conform de definities voor overbehandeling en onderbehandeling (zie tabel 1).
Tabel 2 | Kenmerken van patiënten met diabetes mellitus bij wie het behandeldoel een HbA1c-waarde ≤ 58 mmol/mol was | De patiënten zijn onderverdeeld naar het resultaat van de behandeling voor diabetes, conform de definities voor overbehandeling en onderbehandeling (zie tabel 1).

Tabel 3 toont vergelijkbare gegevens over de patiënten met een HbA1c-waarde ≤ 64 mmol/mol als behandeldoel. Onder de patiënten met een goede diabetesregulering (‘op streefwaarde’) waren er significant minder met microvasculaire complicaties (34,1%) dan onder degenen die over- of onderbehandeld werden (respectievelijk 63,4 en 66,7%; p < 0,05). Het was opvallend dat juist de overbehandelde patiënten minder vaak insuline met orale bloedglucoseverlagende medicatie gebruikten dan de andere groepen (24,4% vs. 43,9% en 63,3%; p<0.05).

Tabel 3
Kenmerken van patiënten met diabetes mellitus bij wie het behandeldoel een HbA1c-waarde ≤ 64 mmol/mol was
De patiënten zijn onderverdeeld naar het resultaat van de behandeling voor diabetes, conform de definities voor overbehandeling en onderbehandeling (zie tabel 1).
Tabel 3 | Kenmerken van patiënten met diabetes mellitus bij wie het behandeldoel een HbA1c-waarde ≤ 64 mmol/mol was | De patiënten zijn onderverdeeld naar het resultaat van de behandeling voor diabetes, conform de definities voor overbehandeling en onderbehandeling (zie tabel 1).

Overbehandeling

In totaal werden 64 patiënten overbehandeld; dat is 38,8% van de 165 patiënten met een HbA1c-behandeldoel > 53 mmol/mol.

Van de patiënten die volgens het algoritme van het NHG een HbA1c-behandeldoel ≤ 58 mmol/mol hadden, werden er 23 (43,4%) overbehandeld. Hun mediane leeftijd was 72 jaar, de mediane diabetesduur was 5 jaar en hun mediane HbA1c-waarde was 48 mmol/mol. 5 patiënten (21,7%) hadden een eGFR < 45 ml/min. Van de overbehandelde patiënten leefden er 8 (34,8%) alleen en 8 (34,8%) waren kwetsbaar. De meerderheid gebruikte metformine (78,3%) en/of sulfonylureumderivaten (87,0%). 4 (17,4%) rapporteerden hypoglykemie in de studieperiode, 4 maakten een valincident door en 1 patiënt had de SEH bezocht in verband met een hypoglykemie.

Van de groep met HbA1c ≤ 64 mmol/mol als behandeldoel werd 36,6% overbehandeld. Hun mediane leeftijd was 76 jaar, de mediane diabetesduur 14 jaar en de helft had een HbA1c-waarde < 47 mmol/mol. 3 patiënten (7,3%) hadden een eGFR< 45 ml/min. De helft van de overbehandelde patiënten was kwetsbaar en 31,7% leefde alleen. De meerderheid gebruikte metformine (82,9%) en/of sulfonylureumderivaten (70,7%). In deze groep gebruikten meer patiënten insuline dan in de groep met HbA1c ≤ 58 mmol/mol als behandeldoel (31,7 vs. 8,7%). In de onderzoeksperiode rapporteerden 12 patiënten (29,3%) een val, 9 patiënten (22%) hypoglykemie, en 1 patiënt had de SEH bezocht in verband met een hypoglykemie.

Beschouwing

We onderzochten in hoeverre er gepersonaliseerde zorg wordt geleverd aan patiënten met diabetes mellitus type 2 die onder behandeling zijn in de eerste lijn; hierbij waren we met name geïnteresseerd in overbehandeling. Ruim de helft van de patiënten van 70 jaar of ouder had volgens de NHG-standaard een HbA1c-behandeldoel > 53 mmol/mol. Een groot deel van deze mensen had complicaties of comorbiditeit. Bovendien was er vaak sprake van kwetsbaarheid en kregen zij medicatie voorgeschreven die tot hypoglykemie kan leiden.

Hoewel de NHG-richtlijn ‘Diabetes mellitus type 2’ goed geïmplementeerd is in de eerste lijn, zonder financiële drijfveren om het HbA1c te verlagen, werd de medicatie in de onderzochte periode te weinig verlaagd, terwijl dat wel mogelijk was en een groot deel van de patiënten hier baat bij zou hebben.6,8 Ook wanneer hypoglykemie of valpartijen werden gerapporteerd in de overbehandelde groep, werd de behandeling niet minder intensief. Door onze onderzoeksmethode kunnen we niet vaststellen of hypoglykemie vaker voorkomt bij overbehandelde patiënten. Ook weten we niet of de valpartijen die gerapporteerd werden in de overbehandelde groep, gerelateerd waren aan een hypoglykemie.

Er werd niet protocollair naar valpartijen gevraagd, en dit gegeven werd ook niet met een ICPC-code in het patiëntendossier opgenomen. We gaan er vanuit dat wanneer een val ter sprake kwam tijdens een consult, de praktijkondersteuner of huisarts dit in het dossier noteerde; er kan dus sprake zijn van onderrapportage.

We weten niet of mindering van de medicatie in de spreekkamer een onderwerp van gesprek is geweest tussen huisarts en patiënt. Ondanks de kleine onderzoekspopulatie en onzekerheid over de representativiteit van de huisartsenpraktijken lijkt overbehandeling van mensen met diabetes type 2 een reëel probleem. Daarbij dienen we te bedenken dat we geen gegevens hebben van patiënten die in de tweede lijn werden behandeld. Dit zijn waarschijnlijk complexere patiënten, die enerzijds lastiger hun HbA1c-doel bereiken, maar anderzijds ook zouden kunnen profiteren van een minder streng HbA1c-doel. Ook patiënten die zorg weigerden werden niet meegenomen in dit onderzoek. Als van hen ook gegevens beschikbaar waren geweest, zou het percentage patiënten dat overbehandeld wordt anders uitvallen.

Conclusies en aanbevelingen

Van de oudere patiënten met diabetes type 2 die volgens de NHG-standaard een HbA1c-streefwaarde > 53 mmol/mol hebben, wordt bijna 40% overbehandeld; dit komt overeen met 20% van alle patiënten van 70 jaar en ouder. Ook Amerikaanse en Europese richtlijnen adviseren in deze subgroep minder intensieve behandeling. Alleen wanneer een goed geïnformeerde patiënt er de voorkeur aan geeft de gebruikte medicatie te continueren, kan dit in gezamenlijke besluitvorming gebeuren. Vanuit medisch oogpunt is dan weliswaar sprake van overbehandeling, maar in een persoonsgerichte diabeteszorg is dit acceptabel.

Zorgverleners zouden af moeten stappen van het ‘one size fits all’-model en zich moeten realiseren dat vermindering van de bloedglucoseverlagende medicatie een meerwaarde kan hebben voor de individuele patiënt. Om overbehandeling te voorkómen is het nuttig in de richtlijnen een ondergrens voor de HbA1c-waarde te definiëren.

Tot slot: kwaliteitsindicatoren voor de diabeteszorg zijn nu gebaseerd op populatiegemiddelden. Met deze indicatoren krijgen we geen zicht op onder- dan wel overbehandeling.

Literatuur
  1. American Diabetes Association. 11. Older Adults. Diabetes Care. 2017;40(Suppl 1):S99-104. Medlinedoi:10.2337/dc17-S014

  2. Rutten GEHM, de Grauw W, Nijpels G, et al. NHG-Standaard Diabetes Mellitus type 2 (derde herziening). Huisarts Wet. 2013;56:512-525.

  3. Klomp ME. Transparante ketenzorg diabetes mellitus, COPD en VRM rapportage zorggroepen over 2013. Utrecht: InEen; 2014.

  4. Lipska KJ, Ross JS, Miao Y, Shah ND, Lee SJ, Steinman MA. Potential overtreatment of diabetes mellitus in older adults with tight glycemic control. JAMA Intern Med. 2015;175:356-62. Medlinedoi:10.1001/jamainternmed.2014.7345

  5. Müller N, Khunti K, Kuss O, et al. Is there evidence of potential overtreatment of glycaemia in elderly people with type 2 diabetes? Data from the GUIDANCE study. Acta Diabetol. 2017;54:209-14. Medlinedoi:10.1007/s00592-016-0939-9

  6. Sussman JB, Kerr EA, Saini SD, et al. Rates of Deintensification of Blood Pressure and Glycemic Medication Treatment Based on Levels of Control and Life Expectancy in Older Patients With Diabetes Mellitus. JAMA Intern Med. 2015;175:1942-9. Medlinedoi:10.1001/jamainternmed.2015.5110

  7. Drubbel I, de Wit NJ, Bleijenberg N, Eijkemans RJ, Schuurmans MJ, Numans ME. Prediction of adverse health outcomes in older people using a frailty index based on routine primary care data. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2013;68:301-8. Medlinedoi:10.1093/gerona/gls161

  8. Caverly TJ, Fagerlin A, Zikmund-Fisher BJ, et al. Appropriate prescribing for patients with diabetes at high risk for hypoglycemia. JAMA Intern Med. 2015;175:1994-6. Medlinedoi:10.1001/jamainternmed.2015.5950

Auteursinformatie

Contact Universitair Medisch Centrum Utrecht, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde, afd. Huisartsgeneeskunde, Utrecht: dr. H.E. Hart, huisarts en kaderhuisarts diabetes (h.e.hart@umcutrecht.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: er zijn mogelijke belangen gemeld bij dit artikel. ICMJE-formulieren met de belangenverklaring van de auteurs zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Auteur Belangenverstrengeling
H.E. (Bertien) Hart ICMJE-formulier
Guy E.H.M. Rutten ICMJE-formulier
Kyra N. Bontje ICMJE-formulier
Rimke C. Vos ICMJE-formulier
Informatiekader
Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Diabetes mellitus
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties

Jan
J. van der Meulen

Een interessant artikel dat jammer genoeg slordig en onvolledig wordt gepresenteerd.

De auteurs hebben het over drie behandeldoelen te weten een Hb A1c waarde ≤ 53 mmol/l, een Hb A1c waarde ≤ 58 mmol/l en een Hb A1c waarde ≤ 64 mmol/l. Mocht een onnozele lezer, zoals ondergetekende, nu denken dat in de behandelgroep met een Hb A1c waarde ≤ 64 mmol/l alle patiënten zitten want een Hb A1c waarde ≤ 53 mmol/l is toch kleiner dan ≤ 64 mmol/l, dan heeft hij wiskundig wel gelijk maar het artikel niet begrepen. De groep met een Hb A1c waarde ≤ 58 mmol/l moet wel een HbA1c waarde > 53 mmol/l hebben. Waarom niet zo vermeld?

Ten slotte nog een vraag van dezelfde onnozele lezer: "Waarom moet de patiënt met alleen maar metformine een Hb A1c waarde ≤ 53 mmol/l nastreven, terwijl een patiënt met twee antidiabetica al een schouderklopje krijgt bij een Hb A1c waarde van 57 mmol/l ?" Is dat eerlijk?

J. van der Meulen, SCEN-arts

Geachte collega,

Ja, het oorspronkelijke artikel in Diabetes, Obesity and Metabolism is inderdaad nét wat uitgebreider en genuanceerder daardoor.

Het antwoord op uw eerste vraag is zichtbaar in tabel 1.

Wat betreft uw tweede vraag: dat is inderdaad gebaseerd op het HbA1c algoritme uit de NHG standaard diabetes mellitus. Het voelt en is wat paradoxaal inderdaad. Voeg je een SU-derivaat toe dan is je streefwaarde ineens 58, en haal je het er weer af dan is je streefwaarde weer 53.

Crux is natuurlijk dat we geen cijfers behandelen,een Hba1c gebaseerd op leeftijd, medicatie en diabetesduur, maar personen. Steeds meer worden er andere factoren meegenomen, zoals het inmiddels al dan niet aanwezig zijn van complicaties t.g.v. de diabetes, maar ook comorbiditeit, (psycho)sociale omstandigheden, en de levensverwachting. In samenspraak met de patient wordt de best zorg op maat voor de individuele persoon bepaald.

Verduidelijkt dit e.e.a.?

Vriendelijke groet,

Bertien Hart