Osteotomie ter hoogte van de knie voor jonge patiënten met gonartrose
Open

Stand van zaken
06-10-2004
R.W. Brouwer en J.A.N. Verhaar

- Jonge patiënten met gonartrose die onvoldoende baat hebben bij conservatieve therapie kunnen met een correctie-osteotomie behandeld worden.

- Artrose van één compartiment heeft vaker een mechanische oorzaak dan artrose van de gehele knie.

- Patiënten met artrose van het mediale compartiment hebben vaak een genu varum (O-been) en patiënten met artrose van het laterale compartiment een genu valgum (X-been).

- Het doel van een correctie-osteotomie is de belasting naar het goede compartiment te verplaatsen, waardoor de symptomen verminderen en een artroplastiek kan worden uitgesteld.

- In retrospectieve studies leidde de ingreep bij 28-87 van de patiënten tot minder pijn, een betere kniefunctie of tot uitstel van de plaatsing van een knieprothese.

- Mogelijke complicaties zijn pseudartrose, trombo-embolie, contractuur van de patellapees, N.-peroneusuitval en compartimentsyndroom.

- Het resultaat van een osteotomie bij gonartrose is afhankelijk van een nauwkeurige patiëntenselectie, de mate van artrose en het aanbrengen van de correctie van de belastingsas, die vóór de operatie is berekend.

Zie ook het artikel op bl. 1960.

Gonartrose bij een jonge patiënt is een medisch probleem, omdat kraakbeenschade nauwelijks herstelt en kraakbeentransplantatie nog niet succesvol is.1 Bij artrose van de knie worden drie compartimenten onderscheiden: (a) het mediale compartiment, bestaande uit de mediale femurcondyl en het mediale tibiaplateau; (b) het laterale compartiment, bestaande uit de laterale femurcondyl en het laterale tibiaplateau; (c) het patellofemorale compartiment.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen artrose van de gehele knie en artrose van één compartiment. Artrose van één compartiment heeft vaker een mechanische oorzaak en komt vooral voor op jonge leeftijd nadat eerder een mediale of laterale meniscectomie is verricht.2 3 De normale mechanische (belastings)as van een recht been loopt van het centrum van het caput femoris door het midden van de knie naar het centrum van de enkel (figuur 1a). Patiënten met artrose van het mediale compartiment hebben vaak een genu varum (O-been) en daarbij spreekt men van genu varum arthroticum; de mechanische as loopt door het mediale compartiment (zie figuur 1b). Patiënten met artrose van het laterale compartiment hebben daarentegen veelal een genu valgum (X-been) en in deze situatie spreekt men van een genu valgum arthroticum; de mechanische as loopt door het laterale compartiment (zie figuur 1c).

Een relatief jonge patiënt met invaliderende knieklachten en een genu varum of genu valgum arthroticum wordt in eerste instantie conservatief behandeld. De conservatieve therapie bestaat uit aanpassen van de belasting, spierversterkende oefeningen, fysiotherapie, een brace en NSAID's.4 5 Als deze conservatieve behandeling onvoldoende effect heeft, kan een operatieve therapie overwogen worden.6

diagnostiek

De diagnose ‘genu varum arthroticum’ of ‘genu valgum arthroticum’ wordt gesteld na anamnese, lichamelijk onderzoek en röntgendiagnostiek. Anamnestisch is de pijn bij een genu varum arthroticum aan de mediale zijde van de knie gelokaliseerd en bij een genu valgum arthroticum aan de laterale zijde. Er zijn startpijn en stijfheid bij opstaan. De loopafstand is beperkt en in ernstige gevallen is er nachtelijke pijn. Ten gevolge van de gonartrose wordt de patiënt beperkt in het dagelijks leven, zijn of haar werkzaamheden en sportactiviteiten.

Bij het algemeen lichamelijk onderzoek let men op het gewicht en de biologische leeftijd. Het gewicht is van belang, omdat reductie daarvan de klachten kan verminderen. Daarnaast heeft overgewicht een negatieve invloed op het resultaat van een operatieve standcorrectie en de ‘overleving’ van een kunstgewricht. Ook is er bij overgewicht een grotere kans op complicaties bij een operatieve behandeling.7 8

Bij het orthopedisch onderzoek let men op het looppatroon. De patiënt kan een antalgisch looppatroon hebben, waarbij de aangedane knie ontlast wordt. Tijdens de standfase kan de varusstand van de knie toenemen, hetgeen wijst op laterale collaterale bandinstabiliteit. Terwijl de patiënt stilstaat, wordt de as van het been beoordeeld. Hydrops van de knie wijst op synovitis. De passieve bewegingsuitslagen van de knie (flexie en extensie) dienen vooraf bepaald te worden. De bewegingsuitslag neemt door een operatieve standcorrectie niet toe; hierover dient de patiënt geïnformeerd te zijn. De collaterale stabiliteit en de kruisbandstabiliteit moeten beoordeeld worden, omdat er in geval van instabiliteit naast de standcorrectie een collaterale reconstructie of kruisbandreconstructie raadzaam kan zijn.9 Bij palpatie is de mediale of laterale gewrichtsspleet pijnlijk.

De röntgendiagnostiek bestaat hoofdzakelijk uit kniefoto's in twee richtingen terwijl de patiënt staat op beide benen, en een anteroposterieure foto van het gehele been. Met deze röntgenfoto worden met name aan de hand van gewrichtsspleetversmalling de mate en de lokalisatie van de artrose bepaald (figuur 2).10 De foto van het gehele been is een betrouwbaar meetinstrument om de varus- dan wel valgusmaat te bepalen (intrawaarnemervariabiliteit met een intraklassecorrelatiecoëfficiënt van 0,98; interwaarnemervariabiliteit met een intraklassecorrelatiecoëfficiënt van 0,97).11 Tevens wordt met behulp van de röntgenfoto van het gehele been de noodzakelijke grootte van de correctie bepaald. Bij twijfel over de mate en de locaties van artrose kan er aanvullende diagnostiek in de vorm van een MRI-scan plaatsvinden.

correctie-osteotomie

In geval van artrose van één compartiment met een standafwijking kan een standcorrectie (correctie-osteotomie) de klachten in belangrijke mate reduceren. De ‘ideale patiënt’ is een actieve man of vrouw jonger dan 60 jaar zonder overgewicht met een beginnende artrose van één compartiment en een geringe varus- of valgusstand van de knie.

Het doel van een correctie-osteotomie is de belastingsas naar het goede compartiment te verplaatsen en de symptomen te verminderen, waardoor een artroplastiek uitgesteld kan worden naar een minder actieve levensfase.12 13 Patiënten met artrose van het mediale compartiment kunnen behandeld worden met een valgiserende osteotomie en patiënten met artrose van het laterale compartiment met een variserende osteotomie.

De standcorrectie kan op verschillende manieren worden bereikt:

- Bij een gesloten wigosteotomie wordt een botwig verwijderd; bij een variserende, supracondylaire osteotomie wordt de wig aan de mediale zijde verwijderd en bij een valgiserende tibiakop-osteotomie aan de laterale zijde (zie figuur 1d en 3).13 14 Deze techniek heeft als voordeel dat de osteotomievlakken goed op elkaar aansluiten en de kans op consolidatie groot is.

- Bij een open wigosteotomie wordt een wig gecreëerd met behulp van cristabot of biomateriaal; bij de variserende supracondylaire osteotomie wordt de wig aan de laterale zijde gecreëerd en bij de valgiserende tibiakop-osteotomie aan de mediale zijde (zie figuur 1e en 4).15 Deze techniek is in opkomst. Er is geen botverlies en de correctie lijkt nauwkeurig te kunnen worden uitgevoerd.

- Bij een pendelosteotomie vindt een boogvormige osteotomie van de proximale tibia plaats. Hierna wordt in de meeste gevallen de osteotomie niet gefixeerd met osteosynthesemateriaal en vindt immobilisatie in een gewenste stand plaats met een bovenbeengips. De correctie is dan ook postoperatief bij te sturen.16 De pendelosteotomie wordt heden ten dage steeds minder toegepast, omdat de uiteindelijke correctie onvoorspelbaar is en met name postoperatief verlies van correctie optreedt.

- Bij een osteotomie met behulp van een fixateur externe wordt postoperatief de correctie verkregen door de fixateur gedurende maanden bij te stellen in de gewenste stand.17 Hierbij treedt evenmin botverlies op en de correctie is postoperatief nauwkeurig in te stellen. Het nadeel is echter dat de patiënt langdurig een fixateur heeft, evenals intensieve poliklinische controles, en dat er bovendien een grotere kans is op infectie.18

Bij een correctie-osteotomie in valgusrichting is een lichte overcorrectie te prefereren, terwijl dit in varusrichting in mindere mate het geval is.13 15 19 De kans op een over- of ondercorrectie is ongeveer 20.20 Progressie van artrose van het contralaterale compartiment treedt met name op bij te grote overcorrectie.21 De juiste correctie wordt in eerste instantie bepaald tijdens het preoperatieve onderzoek, waarbij met name de röntgenfoto van het gehele been van belang is.11

De standcorrectie tijdens de operatie is afhankelijk van de operateur en het gebruikte instrumentarium. Het behoud van de correctie is afhankelijk van het gewicht van de patiënt, de mate van correctie, de botkwaliteit en de fixatiemethode.15 20 Voor fixatie wordt gebruikgemaakt van krammen, schroeffixatie en plaatfixatie.

De nabehandeling is afhankelijk van de fixatie na de osteotomie. In geval van een rigide fixatie is geen gipsbehandeling noodzakelijk.22 Over het algemeen wordt de patiënt postoperatief onbelast of partieel belast gemobiliseerd. De consolidatie na de osteotomie vindt plaats in 6 tot 8 weken.

Complicaties.

Als na de osteotomie geen consolidatie plaatsvindt (‘pseudartrose’; 2-25 van de gevallen), is er een grotere kans op verlies van de correctie; in de meeste gevallen is na een langdurige gipsbehandeling opnieuw een standcorrectie met een bottransplantaat noodzakelijk.18 20 23 Trombo-embolische processen (5-11) kunnen verminderd worden door patiënten snel na de operatie te mobiliseren zonder een bovenbeengips.22 24 Ten gevolge van de postoperatieve immobilisatie kan een contractuur van de patellapees (0-54) optreden, waardoor een laagstand van de patella kan ontstaan.22 25 Deze kan het implanteren van een kunstgewricht in de toekomst tot een lastige procedure maken. Om de correctie te bewerkstelligen wordt bij de gesloten wig- en pendelosteotomie ter hoogte van de tibia tevens de fibula doorgenomen. Door de anatomische ligging van de N. peroneus ten opzichte van de fibula geeft deze fibula-osteotomie kans op N.-peroneusuitval (2 van de gevallen).26 Ter preventie van een compartimentsyndroom, dat ontstaat door een verhoogde druk in een spierloge, wordt tijdens de operatie na de standcorrectie ook een fasciotomie verricht.

andere operatieve behandelingen

Een behandeling die veel wordt toegepast, is het artroscopisch bijwerken van de degeneratieve meniscus en het artrotische kraakbeen. Vaak heeft deze behandeling echter alleen een kortetermijneffect en zijn de resultaten niet beter dan die van een chirurgische placebobehandeling.27 28

Een eventuele kraakbeentransplantatie is alleen mogelijk als een lokaal deel van het compartiment is aangedaan en niet in geval van diffuse artrose met een asstandafwijking.29

Omdat de langetermijnresultaten van een halve (unicompartimentele) en een totaleknieprothese bij oudere patiënten goed zijn, is er een trend om ook bij jongere patiënten (< 60 jaar) met gonartrose een unicompartimentele of een totaleknievervanging uit te voeren.8 30 Het voordeel van een unicompartimentele knieprothese is dat alleen het mediale of laterale compartiment vervangen wordt, waardoor het goede compartiment behouden blijft.31 In een gerandomiseerde studie naar de valgiserende proximale tibia-osteotomie versus de unicompartimentele knievervanging gaf de prothese echter geen statistisch significante betere resultaten ten aanzien van pijn en functie.32 Bij intensief gebruik zal een kunstgewricht vroegtijdig slijtage en loslating vertonen, waardoor deze ingreep bij jonge, actieve patiënten met een lange levensverwachting niet als eerstekeusbehandeling geldt.33

In retrospectieve studies waren de langetermijnresultaten van correctie-osteotomie bij gonartrose dusdanig dat een artroplastiek 7-15 jaar kon worden uitgesteld (tabel).7 12-16 20 22 23 34-36

conclusie

Een standcorrectie bij gonartrose die is beperkt tot het mediale of laterale compartiment kan de klachten in belangrijke mate reduceren. Het resultaat is afhankelijk van een nauwkeurige patiëntenselectie, de mate van artrose en de uiteindelijk bereikte correctie.

T.S.C.Jakma, arts, maakte de tekeningen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Buckwalter JA, Martin J, Mankin HJ. Synovial jointdegeneration and the syndrome of osteoarthritis. Instr Course Lect2000;49:481-9.

  2. Neyret P, Donell ST, Dejour H. Osteoarthritis of the kneefollowing meniscectomy. Br J Rheumatol 1994;33:267-8.

  3. Wu DD, Burr RD, Boyd RD, Radin EL. Bone and cartilagechanges following experimental varus or valgus tibial angulation. J OrthopRes 1990;8:572-85.

  4. Hoffmann S, Theiler R. Physiotherapy in osteoarthritis– a review of literature on conservative therapy of knee and hiposteoarthritis. Ther Umsch 2001;58:480-6.

  5. Kirkley A, Webster-Bogaert S, Litchfield R, Amendola A,MacDonald S, McCalden R, et al. The effect of bracing on varus gonarthrosis.J Bone Joint Surg Am 1999;81:539-48.

  6. Hanssen AD, Stuart MJ, Scott RD, Scuderi GR. Surgicaloptions for the middle-aged patient with osteoarthritis of the knee joint.Instr Course Lect 2001;50:499-511.

  7. Matthews LS, Goldstein SA, Malvitz TA, Katz BP, Kaufer H.Proximal tibial osteotomy. Factors that influence the duration ofsatisfactory function. Clin Orthop 1988;(229):193-200.

  8. Deshmukh RV, Scott RD. Unicompartmental knee arthroplastyfor younger patients: an alternative view. Clin Orthop 2002;(404):108-12.

  9. Badhe NP, Forster IW. High tibial osteotomy in kneeinstability: the rationale of treatment and early results. Knee Surg SportsTraumatol Arthrosc 2002;10:38-43.

  10. Ahlback S. Osteoarthrosis of the knee. A radiographicinvestigation. Acta Radiol Diagn (Stockh) 1968;Suppl 277:7-72.

  11. Brouwer RW, Jakma TSC, Bierma-Zeinstra SMA, Ginai AZ,Verhaar JAN. The whole leg radiograph: standing versus supine for determiningaxial alignment. Acta Orthop Scand 2003;74:565-8.

  12. Aglietti P, Rinonapoli E, Stringa G, Taviani A. Tibialosteotomy for the varus osteoarthritic knee. Clin Orthop1983;(176):239-51.

  13. Coventry MB, Ilstrup DM, Wallrichs SL. Proximal tibialosteotomy. A clinical long-term study of eighty-seven cases. J Bone JointSurg Am 1993;75:196-201.

  14. Terry GC, Cimino PM. Distal femoral osteotomy for valgusdeformity of the knee. Orthopedics 1992;15:1283-9.

  15. Hernigou Ph, Medevielle D, Debeyre J, Goutallier D.Proximal tibial osteotomy for osteoarthritis with varus deformity. A ten tothirteen-year follow-up study. J Bone Joint Surg Am 1987;69:332-54.

  16. Sundaram NA, Hallett JP, Sullivan MF. Dome osteotomy ofthe tibia for osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg Br1986;68:782-6.

  17. Adili A, Bhandari M, Giffin R, Whately C, Kwok DC. Valgushigh tibial osteotomy. Comparison between an Ilizarov and a Coventry wedgetechnique for the treatment of medial compartment osteoarthritis of the knee.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2002; 10:169-76.

  18. Magyar G, Toksvig-Larsen S, Lindstrand A. Hemicallotasisopen-wedge osteotomy for osteoarthritis of the knee. Complications in 308operations. J Bone Joint Surg Br 1999;81:449-51.

  19. Mathews J, Cobb AG, Richardson S, Bentley G. Distalfemoral osteotomy for lateral compartment osteoarthritis of the knee.Orthopedics 1998;21:437-40.

  20. Edgerton BC, Mariani EM, Morrey BF. Distal femoral varusosteotomy for painful genu valgum. A five-to-11-year follow-up study. ClinOrthop 1993;(288):263-9.

  21. Rinonapoli E, Mancini GB, Corvaglia A, Musiello S. Tibialosteotomy for varus gonarthrosis. A 10- to 21-year followup study. ClinOrthop 1998;(353):185-93.

  22. Billings A, Scott DF, Camargo MP, Hofmann AA. High tibialosteotomy with a calibrated osteotomy guide, rigid internal fixation, andearly motion. J Bone Joint Surg Am 2000;82:70-9.

  23. Naudie D, Bourne RB, Rorabeck CH, Bourne TJ. The InstallAward. Survivorship of the high tibial valgus osteotomy. A 10- to 22-yearfollowup study. Clin Orthop 1999;(367):18-27.

  24. Motycka T, Eggerth G, Landsiedl F. The incidence ofthrombosis in high tibial osteotomies with and without the use of atourniquet. Arch Orthop Trauma Surg 2000;120:157-9.

  25. Kaper BP, Bourne RB, Rorabeck CH, Macdonald SJ. Patellarinfera after high tibial osteotomy. J Arthroplasty 2001;16:168-73.

  26. Wootton JR, Ashworth MJ, MacLaren CA. Neurologicalcomplications of high tibial osteotomy – the fibular osteotomy as acausative factor. Ann R Coll Surg Engl 1995;77:31-4.

  27. Moseley JB, O'Malley K, Petersen NJ, Menke TJ, BrodyBA, Kuykendall DH, et al. A controlled trial of arthroscopic surgery forosteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2002;347:81-8.

  28. Wai EK, Kreder HJ, Williams JI. Arthroscopic debridementof the knee for osteoarthritis in patients fifty years of age or older:utilization and outcomes in the Province of Ontario. J Bone Joint Surg Am2002;84-A:17-22.

  29. Cain EL, Clancy WG. Treatment algorithm for osteochondralinjuries of the knee. Clin Sports Med 2001;20:321-42.

  30. Diduch DR, Insall JN, Scott WN, Scuderi GR,Font-Rodriquez D. Total knee replacement in young, active patients. Long-termfollow-up and functional outcome. J Bone Joint Surg Am1997;79:575-82.

  31. Price AJ, Webb J, Topf H, Dodd CA, Goodfellow JW, MurrayDW. Rapid recovery after Oxford unicompartmental arthroplasty through a shortincision. Oxford Hip and Knee Group. J Arthroplasty 2001; 16:970-6.

  32. Stukenborg-Colsman C, Wirth CJ, Lazovic D, Wefer A. Hightibial osteotomy versus unicompartmental joint replacement inunicompartmental osteoarthritis: 7-10-year follow-up prospective randomisedstudy. Knee 2001;8:187-94.

  33. Furnes O, Espehaug B, Lie SA, Vollset SE, Engesaeter LB,Havelin LI. Early failures among 7,174 primary total knee replacements: afollow-up study from the Norwegian Arthroplasty Register 1994-2000. ActaOrthop Scand 2002;73:117-29.

  34. Choi HR, Hasegawa Y, Kondo S, Shimizu T, Ida K, Iwata H.High tibial osteotomy for varus gonarthrosis: 10- to 24-year follow-up study.J Orthop Sci 2001;6:493-7.

  35. Rudan JF, Simurda MA. High tibial osteotomy. Aprospective clinical and roentgenographic review. Clin Orthop1990;(255):251-6.

  36. Cameron HU, Botsford DJ, Park YS. Prognostic factors inthe outcome of supracondylar femoral osteotomy for lateral compartmentosteoarthritis of the knee. Can J Surg 1997;40:114-8.