Osteomyelitis van de calcaneus bij pasgeborenen; wie is bang voor een prikje?
Open

Onderzoek
19-08-1989
J.J.J. Waelkens

Drie pasgeborenen worden beschreven, die als gevolg van een hielprik osteomyelitis van de calcaneus kregen. Tevens wordt een beschrijving gegeven van de wijze waarop een hielprik veilig kan worden uitgevoerd.

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 1651.

Naarmate men systematisch ongevallen en fouten meldt, bemerkt men dat de grenzen tussen beide niet altijd scherp zijn. De ziektegeschiedenissen van drie patiëntjes die tussen 1982 en 1986 op onze zuigelingenafdeling werden opgenomen, tonen dit aan. Daar men in de literatuur weinig soortgelijke gevallen ontmoet, zou men geneigd zijn deze groepering niet aan een toeval maar aan een systematische fout toe te schrijven. De analyse van de feiten gaf ons hierover echter geen uitsluitsel.

ZIEKTEGESCHIEDENISSEN

Patiëntje A, het eerste kind van gezonde ouders, werd in het ziekenhuis geboren omdat in de 7e maand van de zwangerschap bij de moeder hypertensie geconstateerd was, die zich later tot een zwangerschapstoxicose ontwikkelde. De partus kwam rond de 37e week spontaan op gang. De bevalling verliep voorspoedig. Moeder en dochter konden 8 dagen na de geboorte samen naar huis. Toen patiëntje 14 dagen oud was, had zich op de rechter hiel, waar 8 dagen eerder bloed was afgenomen voor het PKUCHT-onderzoek, een abces ontwikkeld. Dit werd poliklinisch door de chirurg geïncideerd en gedraineerd. Bij de poliklinische controle bleek echter dat de genezing veel trager verliep dan normaal verwacht mocht worden. De röntgenfoto liet toen het meisje 2 maanden oud was een duidelijke destructie zien van de calcaneus (figuur 1). Klinische behandeling bleek nodig te zijn.

Bij opname werd een huilerige, maar niet zieke baby gezien met een gewicht van 3650 gram (geboortegewicht 2750 gram). Zij had geen koorts en dronk nog goed. De laatste weken was zij volgens de moeder wat weinig gegroeid, hetgeen voor de consultatiebureau-arts aanleiding was geweest de borstvoeding door flesvoeding te laten vervangen. Toen na 14 dagen de groei nog matig bleef, werd de flesvoeding vervangen door calorierijke aangezuurde melk. Behalve de gezwollen, rode en warm aanvoelende hiel waren bij klinisch onderzoek geen afwijkingen waarneembaar. Onder narcose werd geïnfecteerd necrotisch botweefsel verwijderd. Begonnen werd met intraveneuze toediening van flucloxacilline, gericht tegen stafylokokken die uit het verkregen weefsel waren gekweekt en die penicillineresistent bleken te zijn. Na 2 dagen konden de wonddrains verwijderd worden. Na 4 weken intraveneuze therapie werd de behandeling poliklinisch nog 4 weken per os voortgezet.

Bij de controles bleek er een duidelijk lengteverschil te zijn ontstaan tussen beide voeten van patiëntje. Een littekencorrectie wegens sterke retractie vond plaats rond haar 2e verjaardag. De motorische ontwikkeling van patiëntje verliep vertraagd: zij begon pas omstreeks die verjaardag los te lopen. Voor het overige was haar ontwikkeling normaal. De rechter voet was 2 schoenmaten kleiner dan de linker voet. De groei van beide voeten zal moeten worden gevolgd om te weten te komen hoe groot het uiteindelijke verschil zal worden.

Patiëntje B, een jongetje, werd in het ziekenhuis geboren omdat zijn moeder bij 37 weken zwangerschapsduur pijnloos vaginaal bloedverlies had, hetgeen later bij inspectie van de placenta op een randsinusbloeding bleek te berusten. De bevalling verliep ongecompliceerd. Patiëntje had een geboortegewicht van 3040 gram. Wegens acrocyanose en kreunen direct na de geboorte werd hij gedurende 48 uur op de zuigelingenafdeling geobserveerd. Ademhaling en kleur waren binnen één uur weer normaal. Intussen was met behulp van een hielprik bloed afgenomen voor bepaling van de bloedgaswaarden en het glucosegehalte en voor het maken van een hematogram. Deze waarden waren normaal. Patiëntje werd 48 uur na de geboorte bij zijn moeder op de kraamafdeling gebracht. Op de 4e dag na de geboorte werd het bilirubine-gehalte onderzocht wegens icterus. De gevonden waarde was niet afwijkend. Moeder en kind gingen in goede algemene toestand op de 8e dag na de geboorte naar huis. Eén dag later ontdekte de moeder thuis een kleine ontstekingsreactie op de plaats waar korte tijd daarvoor een hielprik was gegeven. Zij was daar niet erg ongerust over en bracht een nat verband aan. De huisarts werd echter niet gewaarschuwd toen de ontstekingsreactie bleek toe te nemen: pas op een voor de ouders gunstig moment kwamen ze met het kind naar de eerste-hulpafdeling van het ziekenhuis. De geconsulteerde kinderarts vond een abces aan de rechter hiel (figuur 2) en besloot tot opname. Het kind maakte geen zieke indruk. Zijn lichaamstemperatuur was 36,5 °C. Patiëntje was inmiddels 18 dagen oud en ongeveer 300 gram boven het geboortegewicht. De röntgenfoto van de calcaneus liet een vage begrenzing van het bot zien, hetgeen wees op osteomyelitis. Onder algehele anesthesie werd het abces geïncideerd en gedraineerd. Uit de pus werd Staphylococcus aureus gekweekt, die penicillineresistent bleek te zijn. Een intraveneuze behandeling met flucloxacilline volgde gedurende 14 dagen. Daarna werden de medicijnen gedurende nog 4 weken per os toegediend. De wond genas zonder hinderlijke littekens. Twee maanden na het ontslag uit het ziekenhuis was op de röntgenfoto van de calcaneus slechts nog een rafelig aspect aan de dorsale zijde zichtbaar; ook de corticalis was ter plaatse niet scherp afgegrensd. Deze restverschijnselen waren zes maanden later geheel verdwenen.

Patiëntje C, een jongetje, werd als eerste van een drieling in stuitligging en met een gewicht van 1630 gram geboren na een zwangerschapsduur van 39 weken. In de loop van de eerste dag na de geboorte ontwikkelde zich een ‘respiratory-distress syndrome’ dat met beademing behandeld moest worden. Omdat orale voeding niet mogelijk was, werd intraveneus in de arm glucose 10 gegeven. Aldus moesten er regelmatig bloedsuikercontroles verricht worden, waarvoor capillair bloed uit de hiel werd afgenomen. Op de 8e dag na de geboorte bemerkte een verpleegkundige dat er pus uit de rechter hiel kwam. De toestand van het kind was in de loop van die dag plotseling verslechterd. Leukocytose en trombocytopenie wezen op de mogelijkheid van een algemene infectie en deden ons besluiten tot intraveneuze toediening van flucloxacilline en gentamicine. De algemene lichamelijke toestand verbeterde hiermee snel. Drie dagen later kon zelfs met orale voeding worden begonnen. De lokale verschijnselen aan de rechter hiel leken echter niet te verbeteren. De chirurg werd gevraagd om het aldaar ontstane abces te incideren en te draineren. Antibiotica werden gedurende 8 dagen intraveneus gegeven en daarna werd deze behandeling nog 3 weken voortgezet met orale toediening van erytromycine. Schijnbaar geheel hersteld ging het kind 7 weken na de geboorte met een lichaamsgewicht van 2660 gram naar huis.

Op de leeftijd van 4 maanden werd bij patiëntje een hydrocefalus vastgesteld, waarvoor een ventriculoperitoneale drain werd aangebracht, die wegens verstopping 2 maanden later vervangen werd. De algemene ontwikkeling verliep conform de leeftijd van patiëntje. Toen hij 5 maanden oud was, werd dysplasie van de rechter heup vastgesteld. Deze was geluxeerd en werd eerst met tractie volgens Bryant behandeld. Omdat het niet lukte een goed artrogram te vervaardigen en de tractie slechts weinig verbetering opleverde, werd besloten tot operatieve repositie. Bij opening van het gewrichtskapsel werd een totaal gedeformeerde heupkop gezien. Het collum femoris maakte een necrotische indruk. Een bloedige repositie, zoals beschreven door Ferguson, was noodzakelijk.

Inmiddels is patiëntje een 5 jaar oud, mank lopend kind, bij wie de proef van Trendelenburg positief is. Het beenlengteverschil bedraagt 3,5 cm ten nadele van rechts. Palpatoir is ook een duidelijke hoogstand van de rechter trochanter major waarneembaar. De abductie bedraagt rechts 45° tegenover 60° links. De rotatie en de flexie zijn normaal. Behoudens de grove motoriek zijn de dagelijkse activiteiten van het kind normaal. Hij gaat inmiddels naar de kleuterschool, waar hij in gedrag en spel nauwelijks van leeftijdgenootjes te onderscheiden is.

BESCHOUWING

Het ziekteverloop van deze 3 patiënten maakt duidelijk dat enige zorg bij het verrichten van een hielprik nodig is en dat het nuttig is in het kort nog eens de techniek ervan te beschrijven, hoe banaal dit ook moge lijken.

Het is vanzelfsprekend dat men vóór iedere medische handeling bij een zuigeling de handen wast en zorgt dat het nodige materiaal vooraf aanwezig is. Om de perifere circulatie te verbeteren, wordt de hiel met een vochtig doekje van 39-44°C gedurende 3-10 minuten in een plastic zakje opgewarmd. Aldus ontstaat een betere capillaire doorbloeding, hetgeen van belang is bij o.a. een Astrup-bepaling.12 Bij een betere doorbloeding hoeft er ook minder vaak geprikt en minder gestuwd te worden. Door het herhaald prikken en met veel druk uitpersen van bloed ontstaat grote kans op verdunning met extracellulair vocht. Hierdoor zal men eerder een uitslag ontvangen, die een metabole acidose doet vermoeden. Er dient nadrukkelijk gewaarschuwd te worden dat te warme doekjes aanleiding kunnen geven tot verbrandingen.

Na de opwarming wordt de huid afgedroogd en ontsmet met een desinfectans, bijvoorbeeld alcohol 70. De plaats waar de hielprik dient te gebeuren staat aangegeven op figuur 3. Een plaats waar al eerder is geprikt, dient zoveel mogelijk vermeden te worden. Wanneer men buiten de beide lijnen loodrecht in de voetzool prikt en niet in een richting die evenwijdig is met voetzool, met een naald waarvan de punt korter is dan 2,4 mm, zal men zelfs bij de kleinste prematuren geen benige structuren kunnen raken. Dit bleek uit een fraai en eenvoudig onderzoek van Blumenfeld et al.3 Na verwijdering van de eerste bloeddruppel met een droog gaasje kan het te onderzoeken bloed worden opgevangen in een capillair of op filterpapier. Na afloop wordt de voet nog wat omhoog gehouden tot de bloeding stopt en wordt de insteekopening met een pleister afgedekt.

Sinds enige tijd zijn er diverse prikautomaten in de handel voor patiënten met diabetes mellitus die thuis zelf hun bloedsuikergehalte controleren. Het is niet waarschijnlijk dat deze hulpmiddelen beter zijn dan een geschikt stilet. Belangrijker zijn de plaats van de bloedprik en de lengte van de stiletpunt die de huid en subcutis doorboort.

Daar het soort prikaccidenten die in dit artikel worden behandeld in de literatuur maar sporadisch worden gemeld, belegden wij eind 1986 een toetsingsbijeenkomst om na te gaan in hoeverre instructies bij verpleegkundigen of paramedici hadden gefaald. Uit de ziektegeschiedenissen blijkt dat zowel artsen, kinderverpleegkundigen, kraamverpleegkundigen als laboratoriumpersoneel hierbij betrokken kunnen zijn. Uit alle gesprekken is ons niet duidelijk geworden waarom 3 dergelijke accidenten in één ziekenhuis plaatsvonden en waarom zelden of nooit op dergelijke risico's gewezen werd. Het is praktisch onmogelijk het vóórkomen van deze accidenten aan te geven of zelfs bij benadering te schatten; jaarlijks worden echter in ons ziekenhuis 1200 kinderen geboren op de kraamafdeling, waarvan ongeveer 25 ter behandeling of observatie door kinderarts wordt gezien. Dit was reden voor een vergelijking met andere centra voor pasgeborenen.

Bij navraag bij twee grote centra bleek men wel op de hoogte van deze risico's te zijn, doch infecties van de hiel hadden zich daar in de laatste 5 jaar niet voorgedaan. Ieder centrum blijkt zijn eigen methode te volgen; wel of niet verwarmen, opwekken van lokale hyperemie; desinfectie met alcohol, povidon-jood of chloorhexidine. Sinds wij zelf wat beter gingen letten op de wijze waarop de hiel wordt aangeprikt, heeft zich (sinds eind 1986) geen infectie van een hiel meer voorgedaan. Dezelfde handelwijze zoals hiervoor beschreven, wordt sindsdien ook nauwlettend gevolgd.

Er is zeker commentaar te leveren op het medisch handelen bij elk van de beschreven patiënten. Zo vonden wij dat de ernst van de aandoening bij het eerste kind lange tijd is onderschat. Om die reden is de botdestructie ernstiger geworden dan bij het tweede patiëntje. Daar hebben de ouders gedurende 10 dagen gedacht dat het wondje wel weer spontaan zou genezen en werden ze pas ongerust toen er reeds algemene ziekteverschijnselen waren ontstaan. Het röntgenonderzoek wees inmiddels reeds op osteomyelitis. Vermeld dient te worden dat gezins- of persoonlijke hygiëne bij geen der kinderen als rechtstreekse oorzaak van de infecties wordt beschouwd, maar dat de prikplaats niet overeenstemde met de aanwijzingen van figuur 3.

Het is voldoende bekend dat pasgeborenen een verhoogde vatbaarheid hebben voor infecties, aangezien zowel hun humoraal als cellulair afweersysteem nog in volle ontwikkeling is. Dit bleek vooral uit de ernstige complicaties bij patiëntje C, die prematuur geboren werd en bij wie door hematogene uitzaaiing een infectiehaard in de rechter heupkop ontstond met destructie als gevolg. Nadien zijn bij dit kind geen ernstige infecties meer voorgekomen. Een afweerstoornis kon niet worden aangetoond.

De behandeling van osteomyelitis begint in de regel steeds met intraveneuze toediening van antibiotica tot de ziekteverschijnselen verdwenen zijn. Daarna wordt de toediening oraal voortgezet; in totaal een behandeling van 3-6 weken. Wellicht is de behandeling bij het derde kind wat te kort geweest. Zowel artsen als paramedici dienen van eventuele verwikkelingen van een hielprik op de hoogte te zijn, opdat eventuele infectie tijdig onderkend en behandeld kan worden en de kans op blijvend letsel tot het minimum beperkt blijft.

Daar twee van de hier beschreven kinderen waarschijnlijk een blijvende afwijking aan de hielprik zullen overhouden, willen wij nog eens benadrukken dat het afnemen van capillair bloed zorgzaam dient te worden uitgevoerd. Mag men spreken van geluk alleen, als genoemde complicaties wegblijven of zou het toch wijsheid zijn? Misschien heeft het opnieuw instrueren van de priktechniek intussen wel effect gehad.

Ik dank W.van Dael voor het vervaardigen van de afbeeldingen.

Literatuur

  1. Blumenfeld ThA, Hertelendy WG, Ford SH. Simultaneouslyobtained skin-puncture serum, skin-puncture plasma, and venous serumcompared, and effects of warming the skin before puncture. Clin Chem 1977;23: 1705-10.

  2. Meites S, Levitt MJ. Skin punctures and blood-collectingtechniques for infants. In: Meites S, ed. Pediatric clinical chemistry. 2nded. Washington: The American Association for Clinical Chemistry, 1982:13-25.

  3. Blumenfeld ThA, Twie GK, Blanc WA. Recommended site anddepth of newborn heel skin punctures based on anatomical measurements andhistopathology. Lancet 1979; i: 230-3.

  4. Lilien DL, Harris VJ. Neonatal osteomyelitis of thecalcaneus: complication of heelpuncture. J Pediatr 1976; 88:478-80.