Osteomyelitis bij kinderen: soms moeilijk te herkennen
Open

Casuïstiek
19-08-2002
A.B. te Pas, S.W.W. Feith en J.M. Wit

Bij een 15-jarig meisje met pijn in de rechter onderbuik en een 9-jarige jongen met pijn in het linker bovenbeen, waren een verhoogde bezinking en C-reactieve proteïne reden om osteomyelitis te vermoeden. Röntgenfoto's lieten geen afwijkingen zien, skeletscintigrafie wel, namelijk van respectievelijk LIV-V en het sacro-iliacale gewricht. Bij het meisje werd Staphylococcus aureus gekweekt uit materiaal na punctie en biopsie. Na behandeling met antibiotica, rust en geleidelijke mobilisatie resteerde bij het meisje een scoliose; de jongen genas zonder restklachten of -afwijkingen. Osteomyelitis van de wervelkolom en van het sacro-iliacale gewricht zijn zeldzame aandoeningen bij kinderen. Door de subtiele en aspecifieke presentatie is de diagnose soms moeilijk te stellen. Conventionele röntgenopname is het eerste beeldvormende onderzoek. Met 3-fasentechnetiumscintigrafie is de aandoening te lokaliseren en te diagnosticeren; deze methode is sensitief en relatief goedkoop; sedatie is vaak niet nodig en men ziet een multifocale ziekte niet over het hoofd. MRI is eveneens sensitief en specifieker dan skeletscintigrafie, maar het is ongeschikt als screenend onderzoek als de locatie van de afwijking niet duidelijk is. MRI is nuttig als het skeletscintigram niet conclusief is en als betere anatomische details zichtbaar moeten zijn bij gecompliceerde gevallen.

Inleiding

Osteomyelitis van de wervelkolom (spondylodiscitis) en van het sacro-iliacale gewricht (sacroiliitis) zijn zeldzame aandoeningen bij kinderen. De presentatie is vaak subtiel en aspecifiek, waardoor men aanvankelijk de mogelijkheid van osteomyelitis niet overweegt. De diagnose wordt vaak laat gesteld, waardoor de kans op complicaties sterk toeneemt.1 De volgende twee casussen laten zien dat de diagnose soms moeilijk te stellen is. In de bespreking gaan wij nader in op de kliniek en het verrichten van beeldvormend onderzoek.

ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 15-jarig meisje, had aanhoudende pijn in de onderbuik. Zij had sinds enkele maanden in toenemende mate aanvallen van een stekende en krampende pijn in de onderbuik rechts. De aanvallen leken op kolieken, maar scopolaminebutyl had geen enkel effect. Er was geen misselijkheid of braken. Haar eetlust was sterk verminderd en er was gewichtsverlies. Zij had geen koorts. Vier maanden vóór het begin van de klachten was zij slachtoffer geweest van een verkrachting. Twee maanden geleden was zij door de gynaecoloog opgenomen in verband met deze buikpijnklachten. Een laparoscopie toonde toen een beginnende adnexitis. Zij werd behandeld met doxycycline, doch de klachten waren nooit verdwenen. Zij werd heropgenomen door de gynaecoloog, die tijdens de opname ook een kinderarts en een psycholoog consulteerde.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een niet-ziek meisje, met een temperatuur van 37,3°C. Algemeen internistisch onderzoek leverde geen bijzonderheden op. De buik was soepel en niet drukpijnlijk; er was geen hepatosplenomegalie, er was normale peristaltiek. Zwellingen of weerstanden waren niet palpabel. Er was geen druk- of kloppijn op de wervelkolom. Gynaecologisch onderzoek gaf geen nieuwe gezichtspunten.

Bij aanvullend laboratoriumonderzoek bleken het volledige bloedbeeld en de lever- en nierfuncties niet afwijkend. Er werd een BSE gevonden van 52 mm/h en een concentratie C-reactieve proteïne (CRP) van 78 mg/l. Het urinesediment was niet afwijkend. Kweken van bloed, urine en feces vertoonden geen groei. Fecesonderzoek op wormeieren en cysten was negatief. De röntgenfoto van de thorax en die van het bekken en de heupen lieten geen afwijkingen zien; een echo van de buik was normaal.

Wegens de mogelijkheid van osteomyelitis werd een 3-fasenskeletscintigram met technetium verricht, die een diffuus verhoogde activiteitsstapeling ter hoogte van de wervelkolom op LIV-V liet zien (figuur 1). Een daaropvolgende CT-scan van de wervelkolom liet een waarschijnlijke spondylodiscitis LIV-V zien, waarbij een groot gedeelte van wervelboog en corpus was aangetast en de tussenwervelruimte was versmald. Er werden een punctie en biopsie van het bot verricht. Hieruit werd een Staphylococcus aureus gekweekt. De Ziehl-Neelsen-kleuring en kweek op tuberculose waren negatief. Direct na afname van het biopt werd gestart met flucloxacilline intraveneus in een dosering van 150 mg/kg per 24 h. De pijnaanvallen verdwenen snel en de bezinking daalde. In verband met de destructie van de wervel kreeg patiënte aanvankelijk bedrust gedurende 3 weken. Daarna mocht zij gaan mobiliseren met een 3-puntscorset. (Een 3-puntscorset is een corset dat steunt op 3 punten: op het sternum en de symphysis pubis vooraan en op de dorsolumbale overgang achteraan. Dit verhindert flexie van de wervelkolom.) De intraveneuze behandeling werd na 3 weken omgezet naar flucloxacilline oraal in een dosering van 150 mg/kg per 24 h (op geleide van de serumspiegel), wat patiënte goed verdroeg. Zij werd in totaal 6 weken behandeld. Een controlefoto van de wervelkolom liet een versmalde tussenwervelruimte LIV-V zien en verlies van scherpheid van de contour van LIV, waarbij er een scoliose convex naar links was.

Patiënt B, een jongen van 9 jaar, presenteerde zich op de Eerste Hulp met sinds 1 dag acuut ontstane pijn in het linker bovenbeen aan de buitenzijde. Belasten was pijnlijk; hoesten en persen verergerden de pijn. Er was geen trauma aan voorafgegaan. Er was geen koorts.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een jongen met veel pijn en een temperatuur van 37,8°C. Hij was weinig coöperatief. Algemeen internistisch onderzoek leverde geen bijzonderheden op. Zijn linker been hield hij in exorotatie en zijn heup in flexie. Er was geen roodheid of zwelling zichtbaar. Bij manipulatie van het linker bovenbeen gaf hij hevige pijn aan; er was geen duidelijke bewegingsbeperking. Bij manipulatie van het rechter been gaf hij ook pijn aan in het linker bovenbeen. Er was geen drukpijn ter hoogte van de crista of het sacro-iliacale gewricht. Zijn kracht was moeilijk te testen; zijn reflexen en sensibiliteit waren symmetrisch en intact.

Bij aanvullend onderzoek was het volledige bloedbeeld niet afwijkend. De BSE was 40 mm/h en de CRP 91 mg/l. Wegens het vermoeden van (cox)artritis of osteomyelitis van het femur werd de orthopeed geconsulteerd. Deze liet een röntgenfoto van de heup en van het femur maken, die beide geen afwijkingen lieten zien. Een echo van de heupen was normaal. Een dag later werd de pijn erger en kwam deze in aanvallen; er was nog steeds geen koorts. Er werd een skeletscintigram gemaakt dat een verhoogde activiteitsstapeling ter plaatse van het sacro-iliacale gewricht links liet zien, passend bij sacroiliitis (figuur 2). Er werd gestart met flucloxacilline 150 mg/kg per 24 h intraveneus. In verband met hevige pijn werd eenmalig tramadol gegeven. In de loop van de opname verminderde de pijn en normaliseerde de bezinking. Patiënt werd langzaam gemobiliseerd onder begeleiding van de fysiotherapeut.

Na 2 weken werd de antibiotica omgezet naar flucloxacilline 100 mg/kg per os, wat patiënt goed verdroeg. Hij werd totaal 4 weken met antibiotica behandeld.

Een controleröntgenfoto van het bekken 2 maanden na ontslag liet geen restafwijkingen zien. Patiënt had geen klachten meer.

beschouwing

Het is soms onmogelijk klinisch te onderscheiden of een kind een infectie van bot, gewricht of weke delen heeft. Kinderen kunnen vaak de pijn niet goed lokaliseren als de infectie zich in het bekken of de wervelkolom bevindt.2 Het stellen van de diagnose kan ook worden bemoeilijkt wanneer het klinisch beeld wordt vertroebeld door inadequate antibiotische therapie of wanneer de infectie sluipend verloopt.3

Bij kinderen is osteomyelitis niet vaak gelokaliseerd in de wervelkolom. In een review van 3 groepen van totaal 576 kinderen met osteomyelitis waren er slechts 14 patiënten (2,4) bij wie de wervelkolom was aangedaan.4 Bij kinderen presenteert osteomyelitis van de wervelkolom (spondylodiscitis) zich frequent met aspecifieke klinische symptomen, waardoor de diagnose vaak laat gesteld wordt (tabel). In een review van 37 kinderen met spondylodiscitis presenteerde zich slechts de helft met koorts. Bij oudere kinderen kan spondylodiscitis zich presenteren met pijn in de buik, zoals bij patiënt A, bij wie eerst aan een ziekte van de inwendige organen werd gedacht.5 De presentatie van infectie van het sacro-iliacale gewricht, een zeldzame aandoening, is vaak erg aspecifiek en vaak wordt daar in eerste instantie niet aan gedacht. In een klinische beschrijving van 20 kinderen met sacroiliitis hadden alle patiënten koorts.6 Meestal is deze subfebriel. Onze patiënt had echter geen koorts. Bij zowel patiënt A als B konden geen afwijkingen worden gevonden en werd, mede gezien de voorgeschiedenis bij patiënt A en wegens een theatrale presentatie van de klachten van patiënt B, ook gedacht aan een psychosomatische oorzaak.

Bij de patiënten met typische sacroiliitis presenteert zich de pijn acuut en is er een ernstige unilaterale rugpijn met ipsilaterale uitstralende pijn naar de billen en/of het been door radiculaire prikkeling.7 Prikkeling van de psoas kan een abnormaal looppatroon geven, waardoor de kliniek kan lijken op een septische artritis van de heup.8 Het sacro-iliacale gewricht kan drukgevoelig zijn en het rekken van het gewrichtskapsel kan pijnlijk zijn.9 In ongeveer 10 van de gevallen kan disruptie van het anterieure kapsel van het sacro-iliacale gewricht ontstaan, wat kan leiden tot een peritoneale prikkeling en acute buik.7 Er zijn patiënten beschreven met pyogene sacroiliitis die een operatie hebben ondergaan, omdat aan een appendicitis werd gedacht.10 Als de diagnose ‘pyogene sacroiliitis’ bij kinderen laat wordt gesteld, is de sterfte groot ten gevolge van fulminante infectie.9

Een vroege diagnosestelling van osteomyelitis is cruciaal. Bij uitstel van de behandeling tot verscheidene dagen na het begin van de symptomen is de initiële genezingskans geringer.11 De kans op complicaties stijgt dramatisch als niet binnen 72 h na het begin van de symptomen is gestart met behandeling.1 Bij patiënt A is een grote vertraging opgetreden, omdat de pijn niet specifiek was en men zich, gezien haar voorgeschiedenis, aanvankelijk geconcentreerd heeft op het gynaecologisch gebied. De complicatie was destructie van de wervel.

Bij beide patiënten was het de verhoogde bezinking die ons deed besluiten na de algemene evaluatie verder te zoeken. De BSE en CRP zijn bij osteomyelitis bijna altijd verhoogd. Het zijn tevens goede graadmeters van het beloop, waarbij de CRP een snellere stijging en daling geeft.12 13 Indien de infectieparameters niet verhoogd zijn bij deze aspecifieke klachten, kan men afwachten en eventueel bij aanhoudende klachten de laboratoriumtests herhalen.

Een conventionele röntgenfoto blijft het eerste beeldvormende onderzoek bij een kind met tekenen van een musculoskeletaire infectie. Het is goedkoop, direct beschikbaar en reproduceerbaar, en kan andere afwijkingen uitsluiten. Soms is in een vroeg stadium wekedelenzwelling ter plaatse zichtbaar.3 14 De typische radiologische bevindingen bij vertebrale osteomyelitis bestaan uit destructieve veranderingen van twee aanliggende wervellichamen met collaps van de discus. Zulke veranderingen worden niet eerder zichtbaar dan 3 tot 8 weken na het begin van de infectie.15 Bij sacroiliitis worden in de eerste 2 tot 3 weken op de conventionele foto geen afwijkingen gezien. Na enkele weken ontstaat verbreding van de gewrichtsspleet, wazige gewrichtscontouren en erosie van het gewricht.16 De ontsteking kan echter al langer spelen voordat het kind klachten aangeeft.

Als het röntgenonderzoek negatief is en het vermoeden van osteomyelitis blijft bestaan, is het vervaardigen van een 3-fasenskeletscintigram waarbij gebruik wordt gemaakt van het bisfosfonaat technetium-99m-oxidronaat de volgende stap in het aanvullend onderzoek. Het grote voordeel is dat het gehele skelet zichtbaar wordt gemaakt. Dit helpt bij het vinden van de locatie van de afwijking wanneer de patiënt niet goed in staat is de pijn te lokaliseren. Daarnaast ziet men bij een multifocale osteomyelitis andere aangedane plaatsen niet over het hoofd.14 17 Multifocale osteomyelitis wordt gevonden bij bijna 20 van kinderen met osteomyelitis.18 De relatief lage stralenbelasting maakt scintigrafisch onderzoek uitermate geschikt voor diagnostiek bij kinderen. Afgezien van de intraveneuze toediening van het farmacon is scintigrafisch onderzoek in het algemeen nauwelijks belastend. Met goed geïnstrueerde medewerkers is sedatie van de patiënt uiterst zelden nodig. Een ander voordeel is dat een technetiumscan al 24-48 h na het begin van de symptomen positief kan worden.

De technetiumscan wordt gebruikt vanwege de hoge mate van sensitiviteit (88-95).14 19 20 Een nadeel van een technetiumscan is dat deze weinig specifiek is, variërend van 70 tot 95.14 19 20 Elke aandoening die een verhoogde botombouw heeft, kan een positieve scan geven. Wel kan men dankzij de 3 fasen onderscheid maken tussen osteomyelitis, cellulitis en degeneratieve bot- of gewrichtsziekte. Een scan waarbij alledrie de fasen positief zijn, wijst op acute of chronische osteomyelitis. Toename van activiteit bij alleen perfusie en diffusie wijst op cellulitis, terwijl als alleen de late opname positief wordt, men meer aan een degeneratieve ziekte van het bot of het gewricht moet denken.21

Is de technetiumscan negatief of twijfelachtig bij een sterk klinisch vermoeden, dan is een leukocytenscan of een MRI de volgende stap. Als een leukocytenscan of MRI ook normaal is, is osteomyelitis onwaarschijnlijk.3 Daarnaast is MRI geïndiceerd als aanvullend onderzoek om gecompliceerde gevallen beter anatomisch in kaart te brengen, of als de osteomyelitis niet reageert op de standaardtherapie en abcedering moet worden uitgesloten. De positief voorspellende waarde van MRI bij de diagnostiek van osteomyelitis bij kinderen komt overeen met die van de technetiumscan (85 en 83 respectievelijk).17 De MRI is echter specifieker dan de technetiumscan. Bij 12 patiënten met spondylodiscitis was in een vergelijkende studie de sensitiviteit van de MRI 92, overeenkomend met technetiumscan 92; de specificiteit was 83 respectievelijk 50.22 Het grote nadeel van een MRI is dat een kind met pijn vaak niet stil kan blijven liggen, zodat anesthesie noodzakelijk is. Daarnaast is het moeilijk om de MRI effectief te gebruiken als de locatie van de pathologische afwijking niet duidelijk is. Het gezichtsveld bij MRI is beperkt.3

conclusie

De beschreven ziektegeschiedenissen illustreren dat, vanwege de zeldzaamheid en de aspecifieke klachten, osteomyelitis van de wervelkolom en het sacro-iliacale gewricht soms lastig te diagnosticeren is. De 3-fasentechnetiumscan is waardevol voor het lokaliseren en diagnosticeren van osteomyelitis en om deze te onderscheiden van cellulitis en degeneratieve bot- of gewrichtsziekte. Het is voor kinderen niet belastend, weinig stralenbelastend, en sedatie of anesthesie is vaak niet nodig. Het geeft de juiste locatie van de afwijking weer, wat bij kinderen niet altijd duidelijk is, en men ziet een multifocale osteomyelitis niet over het hoofd. Een MRI is noodzakelijk bij onduidelijke of gecompliceerde gevallen.

Literatuur

  1. Green NE, Edwards K. Bone and joint infections inchildren. Orthop Clin North Am 1987;18:555-76.

  2. Sonnen GM, Henry NK. Pediatric bone and joint infections.Diagnosis and antimicrobial management. Pediatr Clin North Am1996;43:933-47.

  3. Abernethy LJ, Carty H. Modern approach to the diagnosis ofosteomyelitis in children. Br J Hosp Med 1997;58:464-8.

  4. Le CT. Salmonella vertebral osteomyelitis: a case reportwith literature review. Am J Dis Child 1982;136:722-4.

  5. Correa AG, Edwards MS, Baker CJ. Vertebral osteomyelitisin children. Pediatr Infect Dis J 1993;12:228-33.

  6. Tokuda K, Yoshinaga M, Nishi J, Takamatsu N, Ikarimoto N,Matsuda Y, et al. Three cases of pyogenic sacro-iliitis, and factors in therelapse of the disease. Acta Paediatr Jpn 1997;39:385-9.

  7. Sandrasegaran K, Saifuddin A, Coral A, Butt WP. Magneticresonance imaging of septic sacroiliitis. Skeletal Radiol1994;23:289-92.

  8. Mitchell M, Howard B, Haller J, Sartoris DJ, Resnick D.Septic arthritis. Radiol Clin North Am 1988;26:1295-313.

  9. Carlson SA, Jones JS. Pyogenic sacroiliitis. Am J EmergMed 1994;12:639-41.

  10. Cohn SM, Schoetz jr DJ. Pyogenic sacroiliitis: anotherimitator of the acute abdomen. Surgery 1986;100:95-8.

  11. Cole WG, Dalziel RE, Leitl S. Treatment of acuteosteomyelitis in childhood. J Bone Joint Surg Br1982;64:218-23.

  12. Roine I, Faingezicht I, Arguedas A, Herrera JF, RodriguezF. Serial serum C-reactive protein to monitor recovery from acutehematogenous osteomyelitis in children. Pediatr Infect Dis J1995;14:40-4.

  13. Unkila-Kallio L, Kallio MJ, Eskola J, Peltola H. SerumC-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate, and white blood cellcount in acute hematogenous osteomyelitis of children. Pediatrics 1994;93:59-62.

  14. Kaiser S, Jorulf H, Hirsch G. Clinical value of imagingtechniques in childhood osteomyelitis. Acta Radiol 1998;39:523-31.

  15. Markus HS. Haematogenous osteomyelitis in the adult: aclinical and epidemiological study. Q J Med 1989;71:521-7.

  16. Knockaert DC, Morren GL, Feys CM, Cox EJ, Rommens PM.Septische sacroiliitis. Ned TijdschrGeneeskd 1989;133:895-9.

  17. Jamarillo D, Treves ST, Kasser JR, Harper M, Sundel R,Laor T. Osteomyelitis and septic arthritis in children: appropriate use ofimaging to guide treatment. AJR Am J Roentgenol 1995;165:399-403.

  18. Howman-Giles R, Uren R. Multifocal osteomyelitis inchildhood. Review by radionuclide bone scan. Clin Nucl Med1992;17:274-8.

  19. Aronson J, Garvin K, Seibert J, Glasier C, Tursky EA.Efficiency of the bone scan for occult limping toddlers. J Pediatr Orthop1992;12:38-44.

  20. Schauwecker DS. The scintigraphic diagnosis ofosteomyelitis. AJR Am J Roentgenol 1992;158:9-18.

  21. Demopulos GA, Bleck EE, McDougall IR. Role ofradionuclide imaging in the diagnosis of acute osteomyelitis. J PediatrOrthop 1988;8:558-65.

  22. Staffen W, Rettenbacher L, Ladurner G, Bone G.Kernspintomographie und Skelettszintigraphie bei Spondylodiszitis. Nervenarzt1994;65:841-5.