Orgaandonatie in een algemeen ziekenhuis
Open

Onderzoek
19-08-1990
Chr. van der Werken, P. van Hellenberg Hubar, A.C.M. Leyten, M.J.E. van Puijenbroek, E.C. van de Vecht en Th.J.M.V. van Vroonhoven

Er bestaat in ons land een groot tekort aan donororganen voor transplantatie. Aangenomen wordt dat veel potentieel beschikbare organen verloren gaan door onvoldoende alertheid. Wij verrichtten een retrospectief onderzoek naar de resultaten van de procedure tot het verkrijgen van toestemming tot postmortaal donorschap. Van de patiënten die in de periode 1983-1987 op de afdeling Intensive Care overleden, werd nagegaan of zij aan de gangbare selectiecriteria voor donorschap voldeden. Volgens deze criteria kwamen 104 van 531 overleden patiënten in aanmerking. De oorzaak van overlijden was bij 71 een ongeval met irreversibel hersenletsel, bij 29 een cerebrovasculair accident, bij 3 een primaire hersentumor en bij 1 een intoxicatie. De donatieprocedure werd geëffectueerd bij 53 overledenen. Bij 20 overledenen werd door de nabestaanden toestemming geweigerd en bij 12 stuitte de procedure op onoverkomelijke praktische en technische problemen. Bij 19 overleden patiënten werd niet om toestemming tot postmortaal donorschap gevraagd. Dank zij een geprotocolleerde en multidisciplinaire aanpak van de procedure tot verkrijging van toestemming voor postmortaal donorschap daalde in de onderzochte periode het percentage waarbij niet om deze toestemming werd gevraagd, van 37 naar 3.

Grotere alertheid van betrokkenen op de mogelijkheden van postmortale orgaandonatie en een goede organisatie resulteren in een toenemend aantal te transplanteren organen, waardoor een nijpend tekort belangrijk kan worden teruggebracht.

Inleiding

Ondanks de uitstekende en nog verbeterende resultaten van transplantaties bestaat er in ons land een toenemend tekort aan bruikbare donororganen, een probleem waarvoor in dit tijdschrift herhaaldelijk aandacht werd gevraagd.1-3 Zo waren er per 31 december 1988 bij Eurotransplant niet minder dan 1317 Nederlandse patiënten aangemeld voor niertransplantatie, maar werden er in dat jaar slechts 381 transplantaties verricht.2 De voornaamste reden voor het achterblijven van het aantal transplantaties bij de behoefte is het voortdurende tekort aan postmortaal verkregen donororganen. Hoewel dit tekort internationaal is, blijft Nederland duidelijk achter bij andere Europese landen.2

In 1984 publiceerden Jonkman en Ploeg de resultaten van hun onderzoek naar het aantal overledenen in grote Nederlandse ziekenhuizen dat voor donatie in aanmerking kwam.4 Daaruit bleek dat het door hen berekende aantal van ruim 700 potentiële donors enkele malen hoger was dan het werkelijke aantal aangemelde donors. Franzen et al. twijfelden eraan of dit aantal van 700 potentiële donors niet te hoog was.5 Aan de hand van gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek stelden zij vast hoeveel patiënten in ziekenhuizen waren overleden ten gevolge van een ongeval of een ziekte die niet van invloed was op het donorschap. Het aantal wegens exclusiecriteria niet bruikbare donors werd berekend op basis van patiëntengegevens van vijf ziekenhuizen. Op grond daarvan kwamen zij voor de periode 1982-1985 tot een aantal potentiële donors variërend van 370 tot 400 per jaar; in dezelfde periode lag het werkelijke aantal donors tussen 155 en 180 per jaar. In ons land wordt dus minder dan de helft van de organen van potentiële donors daadwerkelijk gebruikt voor transplantatie. Algemeen wordt aangenomen dat veel potentieel beschikbare donororganen verloren gaan door gebrek aan alertheid van betrokkenen.236-10

Dit was aanleiding tot een onderzoek naar de resultaten van de procedure tot het verkrijgen van toestemming voor postmortaal donorschap in ons ziekenhuis.

PATIËNTEN EN METHODE

Bij alle patiënten die in de periode 1983-1987 op de afdeling Intensive Care overleden, werd nagegaan of zij aan de gangbare selectiecriteria voor donorschap voldeden. Deze criteria zijn: leeftijd ? 70 jaar; geen aanwijzingen voor systeemziekten, doorgemaakte sepsis of ernstige infecties, maligne ziekte (met uitzondering van primaire hersentumor), preëxistente nierziekte of langer bestaande hypertensie of voor langdurige hypotensie, irreversibele shock en (of) anurie.

Een eerste selectie werd gemaakt op grond van overlijdenspapieren, een tweede selectie aan de hand van de klinische status. Daarnaast werd nagegaan hoeveel procedures ter verkrijging van toestemming daadwerkelijk geëffectueerd werden en wat de redenen waren dat dit aantal aanzienlijk lager was dan op grond van het aantal potentiële donors mocht worden verwacht.

RESULTATEN

Op de afdeling Intensive Care overleden in de onderzochte periode 531 patiënten. Op grond van genoemde criteria werden 104 patiënten geselecteerd die als potentiële donor zouden hebben kunnen fungeren; door de jaren heen waren dat respectievelijk 19, 17, 21, 18 en 29 (gemiddeld 21) patiënten (tabel 1). Van de 104 overledenen waren 71 slachtoffers van een ongeval met irreversibel hersenletsel als resultaat; ruim twee derde van deze ongevallen ontstond in het verkeer. Van de overige patiënten was bij 29 de doodsoorzaak een cerebrovasculair accident, meestal een spontane bloeding uit een intracraniële arterioveneuze malformatie of aneurysma, bij 3 patiënten een primaire hersentumor en bij 1 patiënt een intoxicatie (tabel 2).

Van de 104 potentiële donors werden 85 aangemeld bij de transplantatiecoördinators. Bij slechts 53 werden uiteindelijk postmortaal organen uitgenomen voor transplantatie (tabel 3). Bij 20 overledenen werd toestemming geweigerd door de nabestaanden en bij 12 stuitte de procedure op onoverkomelijke praktische en technische problemen, bijvoorbeeld een voortijdige irreversibele circulatiestilstand, sterk afwijkende anatomie of het niet tijdig kunnen bereiken van de nabestaanden. Achteraf bleek dat om niet meer te achterhalen redenen in niet minder dan 19 gevallen de procedure niet was begonnen en dat derhalve niet om toestemming tot postmortaal donorschap was gevraagd. In 1983 was dat het geval bij 7 van 19 potentiële donors (37), in de jaren daarna daalde het aantal van 4 van 21 (20) in 1985 tot 1 van 29 (3) in 1987.

BESCHOUWING

In ons ziekenhuis, een niet-academische kliniek met dialysefaciliteiten, een grote neurochirurgische afdeling en een betrekkelijk groot aanbod van ongevalspatiënten, bestaat bij alle betrokken specialismen uitgesproken belangstelling voor en betrokkenheid bij postmortale orgaandonatie. Desondanks werden slechts 85 van 104 potentiële donors aangemeld bij de transplantatiecoördinators, omdat bij 19 overledenen (18) de procedure voor toestemming helaas niet werd begonnen en geen toestemming aan nabestaanden werd gevraagd. In 1983 bedroeg dit percentage niet minder dan 37 en daalde tot 3 in 1987. Deze gunstige ontwikkeling – inmiddels wordt vrijwel elke potentiële donor als zodanig herkend – is te danken aan een min of meer geprotocolleerde en multidisciplinaire aanpak van procedures ter verkrijging van postmortale donatie, die heeft geresulteerd in een toegenomen alertheid van alle betrokkenen, d.w.z. de behandelende specialisten en assistent-geneeskundigen, dus neurologen, neurochirurgen, traumachirurgen of radiologen, en het intensive care-team bestaande uit medici en verpleegkundigen. Daarnaast wordt steeds al in een vroeg stadium overleg gevoerd met de transplantatiecoördinator en met het operatiekamerpersoneel, de anesthesisten en het chirurgische team, die uiteindelijk gezamenlijk de te transplanteren organen zullen uitnemen. Dank zij zo vele betrokkenen, die elkaar waar nodig motiveren en stimuleren, worden potentiële donors eerder herkend en wordt voorkomen dat steeds weer dezelfde persoon wordt belast met het vragen van toestemming tot en het uitvoeren van donatieprocedures. Het is van groot belang om elke potentiële donor door te geven aan de transplantatiecoördinator, ook wanneer men twijfelt aan de mogelijkheid van een donorschap. Transplantatiecoördinators nemen een groot deel van de organisatie en de coördinatie van de orgaandonatie voor hun rekening en kunnen daadwerkelijk assistentie verlenen tijdens de eigenlijke procedure. Nog te weinig wordt gerealiseerd dat zelfs tot 24 uur na circulatiestilstand huid, bot en corneae voor transplantatie kunnen worden uitgenomen.

Wat was het rendement van al deze inspanningen? In 1987 werden in ons land 214 postmortale donatieprocedures verricht waarvan 19 (8,8) in ons ziekenhuis. Dit maakte uiteindelijk de transplantatie van 37 nieren, 4 levers, 3 harten en 1 pancreas mogelijk. Van de 296 uit Nederland afkomstige nieren die in dat jaar in ons land werden getransplanteerd, waren 32 (10,8) uit ons ziekenhuis afkomstig.

Zoals blijkt uit tabel 2 waren 71 van de 104 potentiële orgaandonors slachtoffer van dodelijke ongevallen. In de onderzochte periode werden in ons ziekenhuis 358 polytrauma-patiënten behandeld. Ruim 70 van hen was comateus bij binnenkomst op de EHBO-afdeling, de sterfte van de gehele groep bedroeg 40. Deze cijfers moeten we zien in het licht van het feit dat er in Nederland ruim 200 ziekenhuizen zijn, waarvan 13 met een neurochirurgische afdeling, en dat er landelijk jaarlijks bij ongelukken rond 6000 slachtoffers overlijden. De helft van de slachtoffers met dodelijke afloop bereikt nog levend het ziekenhuis. Een eenvoudige rekensom maakt aannemelijk dat alleen al ten gevolge van dodelijke ongevallen enkele honderden potentiële donors per jaar in ziekenhuizen worden opgenomen. Onze ervaringen bevestigen dat een grotere alertheid van betrokkenen op de mogelijkheden van postmortale orgaandonatie en een goede organisatie resulteren in een toenemend aantal te transplanteren organen. Het is te verwachten dat hiermee het nijpend donortekort belangrijk kan worden teruggebracht.

Literatuur

  1. Kootstra G. Welke nieren zijn bruikbaar voortransplantatie? Ned Tijdschr Geneeskd1989; 133: 1253-6.

  2. Pruim J, Oosterlee A. Orgaan- en weefseltransplantatie inNederland mogelijk of onmogelijk? NedTijdschr Geneeskd 1989; 133: 2374-7.

  3. Boer EJ. Het tekort aan donororganen; haken en ogen aanwetgeving en praktijk rond het afstaan van organen voor transplantatie.Ned Tijdschr Geneeskd 1989; 133:2571-6.

  4. Jonkman EJ, Ploeg RJ. Nierdonatie, mogelijkheden enbeperkingen. Ned Tijdschr Geneeskd1984; 128: 1843-6.

  5. Franzen JM, Mulder SS, Bijlstra AM, Cohen B, Buruma OJ.Organ procurement: a marketing point of view. Transplant Proc 1987; 19:4154-5.

  6. Dombey SL, Knapp MS. Prospective survey of availability ofcadaveric kidneys for transplantation. Br Med J 1975; ii: 482-3.

  7. Jennett B, Hessett C. Brain death in Britain as reflectedin renal donors. Br Med J 1981; 283: 359-62.

  8. Najarian JS. The crucial role of the practicing surgeon insecuring permission for organ donation. Am J Surg 1987; 154: 253.

  9. Wakeford RE, Stepney R. Obstacles to organ donation. Br JSurg 1989; 76: 435-9.

  10. Leeuwen E van. Marktonderzoek orgaandonatie.Succesfactoren en knelpunten van de orgaandonatieprocedure. Leiden: StichtingEurotransplant, 1989.