Orbitale cellulitis als gevolg van neusbijholteontsteking

Dames en Heren,

Sinusitis komt in Nederland vaak voor en vormt meestal geen bedreiging voor het oog. De veel minder frequente acute sinusitis ethmoidalis en (of) pansinusitis zijn echter aandoeningen met potentieel ernstige complicaties. De beruchtste oogheelkundige complicatie bij acute sinusitis ethmoidalis en (of) pansinusitis is de orbitale cellulitis, gekenmerkt door proptosis, oftalmoplegie en visusdaling. Onbehandeld kan dit leiden tot permanent visusverlies, osteomyelitis, sepsis, meningitis, hersenabces of trombose van de sinus cavernosus. Soms is er zelfs een letale afloop. Deze aandoeningen vereisen derhalve met spoed adequate medische diagnostiek en behandeling. Wij lichten dit toe aan de hand van enkele ziektegeschiedenissen.

Patiënt A, een 15-jarig meisje, werd door de waarnemend huisarts verwezen met een ernstige protrusio bulbi, ptosis, panoftalmoplegie en afwezige lichtperceptie links. Drie dagen eerder had zij malaise- en hoofdpijnklachten aan de linker kant gehad, waarbij behandeling met paracetamol geen succes had. Zij had een dag later ibuprofen, xylometazoline, acetylcysteïne en stoombehandeling voorgeschreven gekregen.

Een met spoed gemaakt computertomogram (CT) toonde links een pansinusitis en een sinusitis sphenoidalis en beiderzijds etmoïditis (figuur 1). Er werd gestart met de toediening van cefotaxim en flucloxacilline i.v. De keel-, neus- en oor (KNO)-arts verrichtte ongeveer een uur later een sfeno-etmoïdectomie, waarbij er veel pus vrijkwam. Kweek leverde voor penicilline resistente Staphylococcus aureus op. De lamina papyracea links werd voor een groot deel verwijderd. Ook uit de linker recessus frontonasalis en de Claoué-opening (onderste meatorrie) rechts kwam mucopus. De rechter sinus ethmoidalis en sinus sphenoidalis hadden een polypeus verdikt slijmvlies.

Postoperatief kreeg patiënte cefotaxim 1 g 4 dd i.v., flucloxacilline 1 g 6 dd i.v., heparine en dexamethason i.v., waarop binnen 5 dagen de proptosis terugging naar 2 mm en de oogmotoriek zich vrijwel volledig herstelde.

Zes dagen na de operatie recidiveerde de protrusio bulbi echter, waarbij op het CT een toename van de weke-delenzwelling mediaal was te zien (figuur 2). Van de kweek van een neuswat op pathogene micro-organismen was de uitslag negatief. Er werd gestart met de toediening van metronidazol 500 mg 3 dd per os in verband met de kans op een anaërobe infectie. Bij een orbitotomie links, met achterlating van een drain, werd geen pus aangetroffen. Het linker onderooglid had een drainageopening, waarschijnlijk van een spontaan ontlast preseptaal abces. Postoperatieve behandeling bestond uit toediening van metronidazol 500 mg 3 dd i.v., amoxicillineclavulaanzuur 1 g 6 dd i.v. en xylometazoline-neusdruppels. Bij sinusdrainage zaten de etmoïdcellen en de sinus maxillaris links en rechts vol bloed. De behandeling bestond verder uit toediening van antibiotica en decongestiva. De chemosis, conjunctivale vaatinjectie en proptosis waren 18 dagen na opname vrijwel verdwenen. Het visusverlies links was permanent.

Patiënt B, een 29-jarige man, werd door de huisarts naar de oogarts verwezen, omdat hij sinds een week wazig zag met het linker oog. Tevens had hij hoofdpijn en lichte misselijkheid gehad. Er was geen perioculaire pijn. Bij oogheelkundig onderzoek werd links een visus van 0,25 gevonden, die niet te corrigeren was. Het gezichtsveldonderzoek toonde een centrale gevoeligheidsdaling. Het visueel opgewekte potentialenonderzoek liet geen belangrijke afwijkingen zien.

Vanwege het vermoeden van een neuritis retrobulbaris links werd de neuroloog geconsulteerd. In de voorgeschiedenis was er een hersenschudding. De familieanamnese vermeldde epilepsie bij de moeder; een broer van de vader had multipele sclerose (MS). Bij neurologisch onderzoek werden dubieuze piramidale afwijkingen gevonden. Een 5-daagse prednisolonkuur 500 mg 1 dd i.v. bracht geen klinische verbetering.

Ongeveer een maand na het eerste consult zag patiënt sinds 2 weken wazig met het rechter oog. De laatste weken had hij ook pijnsteken in de ogen, vooral in het linker oog. Bij onderzoek was de visus rechts 0,80, links 0,05 en was er links een Marcus Gunn-pupilreactie op licht. Een CT toonde heldere etmoïdcellen. Kernspinresonantie-tomografie (MRI), 16 dagen later verricht in verband met het vermoeden van MS, liet echter per toeval aan de linker zijde een pansinusitis en sinusitis sphenoidalis zien. De KNO-arts stelde met intracutane allergietests en een verlaagde histaminedrempel een atopie vast. Na 3 dagen medicamenteuze therapie met cefpodoxim, loratadine, betamethason en xylometazoline werd er tijdens sinuscopie pus gevonden in de sinus maxillaris beiderzijds. De visus rechts was hersteld tot 1,0 en was links 0,05.

Een controle-CT liet slechts wandstandige slijmvlieszwellingen zien. Van de KNO-arts kreeg patiënt amoxicillineclavulaanzuur 625 mg 3 dd, xylometazoline 0,1 2-3 dd, stoombehandeling met kamille en spoeling met fysiologisch zout voorgeschreven. De visus links en rechts was 3 dagen na de sinuscopie hersteld tot 1,0, het gezichtsveldonderzoek was normaal en er restte een alternerende exoforie met convergentie-insufficiëntie.

Patiënt C, een 18-jarige jongen, kwam op ons spreekuur met sinds 2 dagen bestaande drukpijn achter het rechter oog en sinds een dag een ptosis rechts. Een week tevoren had hij koorts gehad en was hij verkouden geweest.

Bij oogheelkundig onderzoek was de visus rechts en links 1,25. Rechts was er een ptosis van 5 mm, protrusio bulbi (Hertel-exoftalmometer 1614 mm 105 mm) en bij spleetlamponderzoek infraorbitaal wat vaatinjectie. Er was geen kloppijn op de sinussen. Een met spoed gemaakt CT toonde een pansinusitis rechts, met uitgebreide sluiering van de sinus ethmoidalis, de sinus frontalis en de sinus maxillaris (figuur 3). In de linker sinus maxillaris was er een kleine vloeistofspiegel. Er waren geen aanwijzigingen voor doorbraak in de rechter orbita. Er werd gestart met de toediening van flucloxacilline 1 g 4 dd i.v., ampicilline 1 g 4 dd i.v. en xylometazoline. De KNO-arts verrichtte dezelfde avond drainage van de sinussen, waarbij er veel pus vrijkwam. Kweek op pathogene micro-organismen leverde voor penicilline ongevoelige streptokokken op en een Gram-negatieve staaf: Citrobacter. Patiënt kreeg trimethoprimsulfamethoxazol 1 g 2 dd i.v. en benzylpenicilline 1 g 1 dd i.v. Twee weken na opname werd patiënt ontslagen, met een normale visus, protrusio bulbi, hypesthesie in het gebied van de rechter N. supraorbitalis en een ptosis rechts van 1 mm, die er volgens de anamnese altijd al was geweest.

Chandler et al. maakten een zeer bruikbare anatomische indeling van orbitale complicaties bij acute sinusitis: de preseptale (periorbitale) en de orbitale cellulitis, het subperiostaal abces, het orbita-abces en de sinus cavernosus-trombose (figuur 4).1 Klinisch is het belangrijk om onderscheid te maken tussen de meest voorkomende en onschuldige preseptale cellulitis en de overige orbitacomplicaties. De preseptale cellulitis, gekenmerkt door erytheem, ooglidoedeem, conjunctivitis en chemosis, komt meestal (72-90) voor bij patiënten jonger dan 5 jaar.2-5

Een ernstige chemosis, proptosis, oftalmoplegie en visusvermindering wijzen op een orbitale cellulitis. Deze ontstaat meestal na de leeftijd van 6 jaar en moet tevens worden onderscheiden van een pseudotumor en van snel groeiende tumoren, zoals het rabdomyosarcoom, neuroblastoom en leukemisch infiltraat.26 Meestal zijn er bij een orbitale cellulitis door acute sinusitis ook leukocytose, hoofdpijn en rinorroe.26 Erytheem en ooglidoedeem zijn soms de enige afwijkingen.7 Orbitale cellulitis treedt in 61-90 van de gevallen op ten gevolge van een acute sinusitis, in het bijzonder van de etmoïdcellen.28-14 Andere oorzaken zijn trauma, oogchirurgie, dacryocystitis, dentogene infecties, endoftalmitis; zelden is hematogene verspreiding de oorzaak.615-18

Bij een subperiostaal abces is er een pusophoping onder het periosteum. Er zijn een ernstige proptosis en een verplaatsing van de oogbol naar lateraal en beneden.

Een orbita-abces gaat gepaard met een ernstige proptosis, panoftalmoplegie en visusdaling. Ischemie van de N. opticus langer dan 90 minuten veroorzaakt irreversibele schade. Snel ingrijpen is dan noodzakelijk. De meest frequente verwekker bij een abces is S. aureus.

Voortschrijding van een tromboflebitis kan leiden tot een sinus cavernosus-trombose. Dit gaat gepaard met het verschijnen van symptomen van een orbitale cellulitis in het contralaterale oog, hetgeen een omineus teken is.

De nauwe relatie tussen posterieure etmoïdcellen, dunne lamina papyracea, sinus sphenoidalis en N. opticus zijn bekende predisponerende anatomische factoren voor een orbitale cellulitis bij acute sinusitis.81920 Snelle verspreiding van het ontstekingsproces kan optreden via de vasculaire foramina, de vaak aanwezige congenitale defecten in de lamina papyracea en de kleploze veneuze anastomosen. De bodem en de laterale wand van de sinus sphenoidalis zijn dun en hebben ook vaak congenitale defecten.20 Desondanks treedt orbitale cellulitis sporadisch op bij acute sinusitis. Waarschijnlijk komt dit door de stugge periorbita die de orbita-inhoud beschermt.

Blindheid kan bij een orbitale cellulitis snel ontstaan door: neuritis optica, occlusie van de A. centralis retinae, ischemie van de retina en het choroïd en N. opticus-atrofie na langdurige proptosis.

Bij oogheelkundige complicaties door acute sinusitis spelen de sinus ethmoidalis en sphenoidalis een belangrijke rol. Slavin en Glaser beschreven eerder de zeldzame ‘posterieure orbitale cellulitis’ bij een sinusitis spheno-ethmoidalis, waarbij het permanente visusverlies op de voorgrond stond.21 Hierbij waren er slechts geringe verschijnselen van een orbitale cellulitis. Dit benadrukt het belang van het herkennen van een atypische orbitale cellulitis.

Bij een beginnende uitbreiding van een sinusitis sphenoidalis heeft de patiënt vaak aanhoudende hoofdpijn, rinorroe, visusstoornissen en een hypo- of hyperesthesie van takken van de N. trigeminus.22 Sinusitis sphenoidalis is zeldzaam en kan door de ligging ten opzichte van de N. opticus snel visusverlies veroorzaken en gepaard gaan met ernstige complicaties, zoals meningitis en sepsis.2223

Chronische obstructie door een chronische sinusitis kan een sinus mucocele of mucopyocele veroorzaken met gezichtsvelddefecten.

Bekende predisponerende factoren voor een sinusitis zijn: allergische rinopathie, allergie voor acetylsalicylzuur, cystische fibrosis en immunodeficiëntie (IgA).

Behalve zorgvuldige bestudering van het klinische beeld is, bij vermoeden van oogheelkundige complicaties bij acute sinusitis, aanvullend onderzoek nodig voor een goede diagnose in de vorm van computertomografie (2,5 mm-coupes, coronaal en axiaal, met en zonder contrast) of MRI-onderzoek, waarbij de orbita-apex belangrijk is, omdat daar de N. opticus door de canalis opticus loopt langs de etmoïdcellen en soms door de sinus sphenoidalis, slechts bedekt door leptomeninges en mucosa van het sfenoïd.624-26 Bij vermoeden van een acute sinusitis sphenoidalis en ethmoidalis is computertomografie met spoed geïndiceerd.2123

Ultrasonografisch onderzoek is van beperkt belang vanwege slechte visualisatie van de orbita-apex en de sinussen. Hiermee kan wel onderscheid worden gemaakt tussen een cellulitis en een abces.12

Bloedkweek levert meestal niets op, behalve bij neonaten en kinderen jonger dan 8 jaar.613 Kweek van sinusmateriaal is belangrijk voor gerichte antibiotische therapie, vooral bij een chronische sinusitis.27-29

Orbitale cellulitis moet worden behandeld met hoge doses breed-spectrumantibiotica i.v., bijvoorbeeld een specifiek antibioticum gericht tegen stafylokokken, zoals flucloxacilline gecombineerd met een derde-generatie-cefalosporine. Meestal zal de antibiotische behandeling na het verdwijnen van alle onstekingsverschijnselen 2 tot 3 weken per os moeten worden voortgezet.

De frequentste verwekkers bij een orbitale cellulitis zijn S. aureus, Staphylococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae en ?-lactamase-producerende Haemophilus influenzae.213 In een literatuuroverzicht waren bij 139 patiënten met orbitale cellulitis in 25 van de gevallen stafylokokken, bij 25 streptokokken, bij 21 H. influenzae, bij 8 pneumokokken en bij 25 overige bacteriën in het spel.4 Bij 76 van de patiënten bestond er een sinusitis.

Een orbita-abces en bedreiging van de visus zijn indicaties voor orbitotomie en drainage. Een subperiostaal abces is een relatieve indicatie.3031

Chirurgische sinusdrainage is geïndiceerd bij orbitale cellulitis ten gevolge van acute sinusitis.27

De ziektegeschiedenis van patiënt A is een typisch voorbeeld van een foudroyant verlopen acute sinusitis met orbitale cellulitis. In aansluiting op een verkoudheid met koorts ontstonden er orbitapijn, ooglidoedeem, erytheem, chemosis conjunctivae, proptosis, panoftalmoplegie en visusdaling.

Patiënt B had een visusdaling op basis van een neuritis retrobulbaris, waarbij een prednisolonkuur geen succes had, maar sinusdrainage wel. De pansinusitis zou bij deze patiënt de neuritis retrobulbaris hebben kunnen onderhouden. Langdurige en atypische neuritis retrobulbaris kan in zeldzame gevallen gepaard gaan met een acute sinusitis. Meestal treedt snel herstel van de visus op na sinusdrainage. Computertomografie of MRI zijn daarom van belang bij atypische neuritis optica.3233

Bij patiënt C was het syndroom van de orbitale cellulitis niet evident aanwezig. Hij had een minimale proptosis, conjunctivale vaatinjectie en een normale visus, zonder oftalmoplegie. Door tijdig ingrijpen kon men erger voorkomen. De oogheelkundige afwijkingen bij een acute sinusitis ethmoidalis en (of) pansinusitis kunnen zeer uiteenlopend zijn. Bij elk van de symptomen van een klassieke orbitale cellulitis moet worden gedacht aan deze aandoeningen.

Dames en Heren, het belang van het vroegtijdig herkennen van oogheelkundige complicaties bij acute sinusitis, in het bijzonder bij acute sinusitis ethmoidalis en (of) pansinusitis, ligt in de goede resultaten van een adequate snelle behandeling en in het voorkomen van ernstige complicaties. Met eenvoudig oogheelkundig onderzoek, waarbij gelet moet worden op een visusdaling, proptosis, een relatief afferent pupildefect en beperking van de oogbewegingen, eventueel aangevuld met röntgenfotografie, zal de huisarts kunnen besluiten met spoed de patiënt door te verwijzen naar de oogarts.

Bij vermoeden van oogafwijkingen door een acute sinusitis ethmoidalis en (of) pansinusitis zal de oogarts in verder overleg met de KNO-arts met spoed een CT van orbita en sinussen moeten laten verrichten.

De auteurs danken prof.dr.J.S.Stilma, oogarts, voor het kritisch doorlezen van het manuscript en A.J.van de Kamp, fotograaf, voor zijn hulp bij het verzorgen van de illustraties.