Operatieve behandeling van pijnlijke neuromen
Open

Stand van zaken
08-09-2011
Annemieke Stokvis en J. Henk Coert
  • Bij 3-5% van de patiënten met traumatisch of iatrogeen perifeer zenuwletsel ontstaat een pijnlijk neuroom, vooral na beschadiging van kleine, sensibele zenuwtakken vlak onder de huid.

  • Neuroompijn is moeilijk behandelbaar en leidt vaak tot verlies van functie en kwaliteit van leven.

  • Patiënten met een pijnlijk neuroom hebben klachten van spontane pijn met een elektrisch, schietend of brandend karakter, allodynie, hyperalgesie en koude-intolerantie.

  • De diagnose wordt gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek, aangevuld met een provocatietest volgens Tinel en een diagnostische zenuwblokkade.

  • Blijvende pijnvermindering is mogelijk door operatieve behandeling, uitgevoerd door een plastisch chirurg.

  • De operatieve behandeling bestaat uit herstel of denervatie van de betrokken zenuw met inbedding van de zenuwstomp in bot, spier of een vene.

  • Snelle verwijzing van neuroompatiënten naar een plastisch chirurg of multidisciplinair spreekuur is van belang omdat de klachten na verloop van tijd steeds moeilijker te behandelen worden.

Chronische pijn kan ernstig invaliderend zijn en vormt een onderschat maatschappelijk gezondheidsprobleem. Niet voor niets werd het afgelopen decennium (2001-2011) door het Congres van de Verenigde Staten uitgeroepen tot ‘Decennium van pijnbestrijding en pijnonderzoek’.1 Ongeveer 7-8% van de volwassen Europeanen lijdt aan chronische neuropathische pijn, met verstrekkende gevolgen voor de kwaliteit van leven en de arbeidsgeschiktheid.2,3 Neuropathische pijn wordt beschouwd als een zeer hardnekkige vorm van chronische pijn. De diagnose wordt regelmatig gemist, waardoor de behandeling niet of laat wordt gestart.4

Schade aan de sensibele cutane takjes van perifere zenuwen kan optreden bij invasieve ingrepen en traumatische letsels. Ongeveer 3-5% van alle patiënten met perifeer zenuwletsel ontwikkelt een pijnlijk neuroom.5 In Nederland is de incidentie van neuropathische pijn na een perifeer zenuwletsel circa 3,5 per 100.000 personen per jaar, wat neerkomt op 580 nieuwe gevallen per jaar.6 Deze patiënten komen met klachten van ernstige pijn, overgevoeligheid en koude-intolerantie in het innervatiegebied van de beschadigde zenuw.7 De klachten worden veelal niet begrepen en kunnen zich ontwikkelen tot chronische pijnsyndromen. Pijnlijke neuromen kunnen een groot verlies van functie en kwaliteit van leven veroorzaken, met belangrijke consequenties voor het dagelijks leven van de patiënt.8

Bij de meeste huisartsen en medisch specialisten is bekend dat al dan niet chronische, neuropathische pijn behandeld kan worden door een neuroloog of anesthesioloog-pijnspecialist. Blijvende pijnvermindering is echter ook mogelijk door een operatieve neuroombehandeling, uitgevoerd door een plastisch chirurg. Afhankelijk van de anatomische locatie van het neuroom en de operatieve techniek is tussen de 33 en 100% van de patiënten voldoende pijnvrij na operatie.9 In dit artikel geven wij inzicht in de mogelijkheden van operatieve behandeling van patiënten met neuropathische pijn veroorzaakt door een neuroom. Adequate herkenning en verwijzing door huisartsen en medisch specialisten is hierin van groot belang.

Pathofysiologie

Wanneer de continuïteit van een perifere zenuw onderbroken wordt, treedt in het distale zenuweinde zogenoemde Wallerse degeneratie op (figuur 1): axonen distaal van het letsel degenereren en lokale schwanncellen en macrofagen ontruimen de distale zenuwschede. Het proximale zenuweinde zal vervolgens opnieuw uitgroeien om het doelorgaan of de distale zenuwschede te bereiken.10 Wanneer het doelorgaan niet bereikt wordt, bijvoorbeeld in het geval van distale amputatie of overmatige fibrose, vormt zich een kluwen zenuwvezels verstrikt in littekenweefsel: een neuroom.11 Dit neuroom kan eindstandig gelegen zijn of zich in de continuïteit van een zenuw bevinden.

Waarom worden sommige neuromen pijnlijk en andere niet? Dit is niet volledig begrepen, maar meerdere mechanismen kunnen de pijn verklaren. In pijnlijke neuromen is er sprake van perifere sensibilisatie veroorzaakt door een up-regulatie van receptoren die betrokken zijn bij de mate waarin nociceptieve zenuwvezels kunnen worden geprikkeld.12 Elektrofysiologische proefdierstudies hebben aangetoond dat deze zenuwvezels spontaan vuren en pijnsignalen doorgeven aan het centrale zenuwstelsel. Verder lijkt er sprake van overdracht van pijnsignalen tussen verschillende zenuwvezels zonder dat er een fysieke synaps tussen deze vezels bestaat; die wordt ‘cross-talk’ genoemd.13

De onophoudelijke impulsen die beschadigde perifere nociceptoren afgeven, kunnen leiden tot een toestand van centrale sensitisatie (toegenomen gevoeligheid voor pijnprikkels) die zich uitstrekt over meerdere spinale segmenten. Wanneer abnormale input blijft bestaan, treden na verloop van tijd ook veranderingen op in de verwerking van niet-pijnlijke stimuli in het ruggenmerg, de thalamus en de somatosensorische cortex. Deze veranderingen kunnen de pijn in stand houden, ook als de oorspronkelijke oorzaak van de pijn wordt weggenomen. Deze situatie is te vergelijken met fantoompijn.14

Een van de zenuwen die vaak betrokken is in de ontwikkeling van een pijnlijk neuroom is de N. radialis superficialis, die de huid aan de dorso-radiale zijde van de hand en pols innerveert (figuur 2).15 Deze zenuw kan gemakkelijk beschadigd raken door een trauma of operatieve ingreep in dit gebied. Circa 80% van de letsels die een neuroom van de N. radialis superficialis veroorzaken zijn iatrogeen, vaak veroorzaakt door de operatieve behandeling van tendovaginitis van De Quervain (tendovaginitis van het eerste extensorcompartiment).16

De tabel geeft een overzicht van de operaties die regelmatig aanleiding geven tot het ontstaan van pijnlijke neuromen en de zenuwen die hierbij betrokken zijn.

Symptomen en diagnose

Patiënten met neuropathische pijn na een operatie of trauma hebben klachten in het innervatiegebied van één perifere sensibele zenuw of zenuwtak. De symptomen kunnen bestaan uit: spontane pijn met een elektrisch, schietend of brandend karakter; gevoelsstoornissen (hypesthesie of paresthesie); pijn bij aanraking, druk en/of beweging (allodynie); verlaagde pijndrempel (hyperalgesie); en koude-intolerantie.7 Verder kan een neuroom ook klachten geven die passen bij het complex regionaal pijnsyndroom (CRPS), waaronder zwelling en roodheid.17

De karakteristieke pijnklachten treden meestal pas weken tot maanden na de ingreep of het letsel op, waarna de patiënten vaak snel naar een arts gaan. Zij kunnen via de huisarts of het pijnteam worden verwezen naar een multidisciplinair spreekuur voor perifeer zenuwletsel. Dit multidisciplinaire team bestaat meestal uit een revalidatiearts, een neuroloog of klinisch neurofysioloog, een anesthesioloog-pijnspecialist en een plastisch chirurg. Op het spreekuur wordt onderscheid gemaakt tussen proximale en distale zenuwletsels en systemische afwijkingen. Ook rechtstreekse verwijzing naar een gespecialiseerde polikliniek van de afdeling Plastische en Reconstructieve Chirurgie is mogelijk, als er een sterk vermoeden is dat het gaat om een pijnlijk neuroom.

De diagnose ‘neuroompijn’ wordt gesteld op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek, aangevuld met een diagnostische zenuwblokkade. Bij de meeste patiënten is het teken van Tinel positief. Bij de provocatietest volgens Tinel tikt de onderzoeker op de huid ter plaatse van de betrokken perifere zenuw. De test is positief als daarna een tintelend gevoel of elektrische pijn in het distale verloop van deze zenuw ontstaat (figuur 3). De plastisch chirurg of handtherapeut kan het exacte gebied van hypesthesie in kaart brengen met behulp van kwantitatieve sensorische testen (monofilamenten) en een 2-punts-discriminatietest (www.handenteam.nl/pdf-meet/sensibiliteit.pdf), om de uitgebreidheid van het zenuwletsel vast te stellen.13

Op de polikliniek wordt vervolgens een tijdelijke diagnostische zenuwblokkade met lidocaïne 1% geplaatst, om de betrokkenheid van de verdachte sensibele zenuw te bevestigen.18 Het resultaat van deze test is doorslaggevend voor de verdere behandeling: alleen patiënten met een aanzienlijke pijnvermindering na deze diagnostische blokkade (een afname van 3,5 punten op de pijnscore of een pijnscore lager dan 2, gemeten op een visueel analoge schaal (VAS) van 10 cm) komen in aanmerking voor operatieve neuroombehandeling.16 Wanneer er twijfel blijft bestaan over de diagnose, de locatie van het neuroom of de betrokken zenuw kan de patiënt worden verwezen voor een echo-onderzoek van het gebied waar de klachten optreden. Recente ontwikkelingen op het gebied van echografie hebben het mogelijk gemaakt om de sensibele takjes van perifere zenuwen in de huid te beoordelen.19-22

Therapie

Een patiënt met een pijnlijk neuroom komt in aanmerking voor operatieve behandeling als er sprake is van ernstige neuropathische pijn in een gebied corresponderend met één sensibele zenuw of zenuwtak, die voldoende vermindert na blokkade van deze zenuw. Alleen niet-vitale zenuwen – zenuwen die niet essentieel zijn voor de sensatie op belangrijke huidoppervlakken, zoals de vingertop of voetzool – kunnen worden gedenerveerd zonder veel functieverlies. De pijnklachten moeten van invloed zijn op het dagelijks leven van de patiënt.

Bij geringe klachten of onvoldoende pijnvermindering na diagnostische zenuwblokkade dient men conservatieve therapie te overwegen. Deze bestaat meestal uit adjuvante pijnmedicatie, lokale applicatie van lidocaïne-prilocaïnecrème of desensibilisatie (een therapie die gericht is op verhoging van de pijndrempel).

Wanneer wordt besloten tot operatieve neuroombehandeling, zal ernaar worden gestreefd zo spoedig mogelijk te opereren. Patiënten die binnen 1-2 jaar na het ontstaan van de pijn worden geopereerd hebben namelijk een significant betere uitkomst dan patiënten die later worden behandeld.16 Dit zou kunnen worden verklaard door de veranderingen in het centrale zenuwstelsel die kunnen optreden bij patiënten met chronische neuropathische pijn. In de aanloop naar de operatieve behandeling wordt het pijnteam geconsulteerd voor advies over de pre-, peri- en postoperatieve pijnbestrijding. Zo nodig wordt ook de klinisch psycholoog of maatschappelijk werker ingeschakeld.

Figuur 4 geeft het behandelschema weer dat momenteel op de afdeling Plastische en Reconstructieve Chirurgie van het Erasmus MC wordt gevolgd voor de operatieve behandeling van pijnlijke neuromen. Wanneer er alleen sprake is van perineurale verklevingen kunnen deze operatief worden verwijderd door middel van een zogenaamde externe neurolyse. Bij een partieel zenuwletsel is zenuwreconstructie geïndiceerd om een maximaal functioneel herstel mogelijk te maken.

Als een neuroom uitgaat van een zenuw die niet volledig onderbroken is, of als bij een eindstandig neuroom de distale zenuwstomp beschikbaar is, dan zal, na het verwijderen van het neuroom, worden getracht de continuïteit van de zenuw te herstellen. Zo nodig kan hierbij gebruik worden gemaakt van een zenuwtransplantaat of een oplosbare zenuwgeleider om een kloof tussen zenuwuiteinden te overbruggen.13

Als het niet mogelijk blijkt om de zenuw te herstellen, bijvoorbeeld in het geval van amputatieletsels, vindt denervatie van de zenuw met excisie van het neuroom plaats. Het zenuwuiteinde kan vervolgens worden begraven in bot, spier of een vene. Als laatste operatieve behandeloptie kan het neuroom ook worden bedekt met een vrije gevasculariseerde spierlap, op voorwaarde dat er lokaal weefsel beschikbaar is. Een alternatief is de zogenaamde ‘end-to-side’ zenuwlus.9

Het zenuwuiteinde begraaft men bij voorkeur in een voldoende grote, goed doorbloede spier die geen grote bewegingsexcursies maakt.23 Op deze wijze wordt het zenuweinde beschermd tegen mechanische krachten van buitenaf en spanning op de zenuw, en ligt de zenuw in een goed doorbloed ‘spierbed’. Zo wordt de ramus superficialis van de N. radialis vaak begraven in de spierbuik van de M. brachioradialis (figuur 6). Neuromen die gevormd worden na de verplaatsing van het zenuwuiteinde in een goed geïnnerveerde en doorbloede spier blijken uit aanzienlijk minder littekenweefsel te bestaan en bevatten minder goed gemyeliniseerde zenuwvezels. Hierop berust waarschijnlijk de pijnvermindering die de patiënten ervaren na operatie.24

Recent onderzoek heeft uitgewezen dat een verlaagde pijndrempel kan blijven bestaan na het verwijderen van een pijnlijk neuroom, doordat aangrenzende perifere sensibele zenuwen de signalering naar het centrale zenuwstelsel overnemen.25, 26 Dit proces is wenselijk voor normaal sensibel herstel, maar kan leiden tot terugkerende of aanhoudende pijn bij patiënten met een operatief behandeld neuroom. In dat geval kan besloten worden om ook deze aangrenzende zenuwtakken door te nemen om de kans op postoperatieve hyperalgesie te verkleinen.18

Prognose

De succespercentages van operatieve neuroombehandeling variëren in de literatuur tussen de 33 en 100%.9 In een recente studie, uitgevoerd door de afdeling Plastische, Reconstructieve en Handchirurgie van Erasmus MC, was 56% van de geopereerde patiënten tevreden met het behaalde resultaat.27 Bij deze patiënten nam het gebruik van pijnmedicatie af en na een gemiddelde follow-upperiode van 22 maanden gebruikte geen van hen nog dagelijks pijnmedicatie. De VAS-pijnscores, overgevoeligheid en pijn bij aanraking namen significant af. De handfunctie nam significant toe, in het bijzonder in relatie tot het werk.

Niet iedereen reageerde even goed op operatieve neuroombehandeling en een deel van de patiënten (circa 44%) bleef ernstige klachten houden.27 Het ging dan om klachten van aanhoudende pijn, overgevoeligheid of koude-intolerantie en onvoldoende verbetering in handfunctie of kwaliteit van leven.

Omdat deze prospectieve studie werd uitgevoerd in een tertiair behandelcentrum was er sprake van een geselecteerde patiëntenpopulatie. De patiënten hadden vaak al langdurig klachten en waren meestal pas verwezen na veelvuldige ineffectieve behandelingen, waaronder injecties, eerdere operaties en adjuvante pijntherapie. Deze populatie is over het algemeen moeilijker te behandelen dan patiënten met kortdurende klachten.

Naast de duur van de klachten en het aantal eerder ondergane operaties, hebben prospectieve cohortstudies nog enkele factoren aangewezen die postoperatieve pijn lijken te voorspellen. Zo blijken neuromen van de ramus superficialis van de N. radialis en van de digitale zenuwen moeilijker te behandelen, evenals neuromen van patiënten met slecht te lokaliseren en slecht omschreven symptomen.14 Werkloosheid, het ontvangen van een arbeidsongeschiktheidsuitkering, een lopende juridische beroepszaak, het hebben van symptomen passend bij CRPS type 2 en roken blijken tevens voorspellers te zijn voor een onbevredigend operatie-effect.27

De behandeling van pijnlijke neuromen moet altijd gericht zijn op de individuele patiënt. Inzicht in de mogelijkheden en tekortkomingen van operatieve neuroombehandeling kan bijdragen aan de keuze van de optimale behandelstrategie en een betere voorlichting van de patiënt.

Conclusie

De behandeling van patiënten met een pijnlijk neuroom, ontstaan na perifeer zenuwletsel door een trauma of operatie, is complex. Het is onder huisartsen en medisch specialisten veelal onbekend dat blijvende pijnvermindering mogelijk is door een operatieve neuroombehandeling, uitgevoerd door een plastisch chirurg. Omdat de pijn steeds moeilijker te behandelen wordt naarmate de tijd verstrijkt, is een snelle en adequate verwijzing naar een multidisciplinair spreekuur voor perifeer zenuwletsel of een gespecialiseerde plastisch chirurg van groot belang. De keuze voor een operatieve behandeling is afhankelijk van de anatomische locatie, het effect van een tijdelijke diagnostische zenuwblokkade, de continuïteit van de zenuw, de mogelijkheden voor herstel en de betrokkenheid van aangrenzende zenuwen. Voorlichting over de behandelopties, slagingskansen en prognose moeten worden afgestemd op de individuele patiënt. Samenwerking tussen verschillende specialismen is nodig om een goede pijnvermindering te realiseren en een chronisch beloop van de pijn te voorkomen.

Leerpunten

  • Ongeveer 3-5% van alle patiënten met perifeer zenuwletsel ontwikkelt een pijnlijk neuroom.

  • Neuroompijn is te herkennen aan spontane brandende, schietende of elektrische pijn, hyperalgesie, allodynie en koude-intolerantie en een positief teken van Tinel.

  • De pijn is moeilijk te behandelen en kan de kwaliteit van leven sterk verminderen.

  • Bij ernstige neuroompijn is blijvende pijnvermindering mogelijk door operatieve neuroombehandeling, uitgevoerd door een plastisch chirurg.

  • Patiënten met ernstige neuroompijn dienen snel en adequaat verwezen te worden naar een multidisciplinair spreekuur voor perifeer zenuwletsel of een gespecialiseerd plastisch chirurg.

Literatuur

  1. Hamdy RC. The decade of pain control and research. South Med J. 2001;94:753-4 Medline. doi:10.1097/00007611-200108000-00001

  2. Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7 Medline. doi:10.1016/j.pain.2007.08.013

  3. Torrance N, Smith BH, Bennett MI, Lee AJ. The epidemiology of chronic pain of predominantly neuropathic origin. Results from a general population survey. J Pain. 2006;7:281-9 Medline. doi:10.1016/j.jpain.2005.11.008

  4. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain. 2006;10:287-333 Medline. doi:10.1016/j.ejpain.2005.06.009

  5. Atherton DD, Taherzadeh O, Facer P, Elliot D, Anand P. The potential role of nerve growth factor (NGF) in painful neuromas and the mechanism of pain relief by their relocation to muscle. J Hand Surg [Br]. 2006;31:652-6 Medline. doi:10.1016/j.jhsb.2006.06.009

  6. Dieleman JP, Kerklaan J, Huygen FJ, Bouma PA, Sturkenboom MC. Incidence rates and treatment of neuropathic pain conditions in the general population. Pain. 2008;137:681-8 Medline. doi:10.1016/j.pain.2008.03.002

  7. Campbell JN. Nerve lesions and the generation of pain. Muscle Nerve. 2001;24:1261-73 Medline. doi:10.1002/mus.1143

  8. Meyer-Rosberg K, Kvarnstrom A, Kinnman E, Gordh T, Nordfors LO, Kristofferson A. Peripheral neuropathic pain--a multidimensional burden for patients. Eur J Pain. 2001;5:379-89 Medline. doi:10.1053/eujp.2001.0259

  9. Vernadakis AJ, Koch H, Mackinnon SE. Management of neuromas. Clin Plast Surg. 2003;30:247-68. vii. Medline doi:10.1016/S0094-1298(02)00104-9

  10. Burnett MG, Zager EL. Pathophysiology of peripheral nerve injury: a brief review. Neurosurg Focus. 2004;16:E1 Medline. doi:10.3171/foc.2004.16.5.2

  11. Foltán R, Klima K, Spackova J, Sedy J. Mechanism of traumatic neuroma development. Med Hypotheses. 2008;71:572-6 Medline. doi:10.1016/j.mehy.2008.05.010

  12. Zimmermann M. Pathobiology of neuropathic pain. Eur J Pharmacol. 2001;429:23-37 Medline. doi:10.1016/S0014-2999(01)01303-6

  13. Mackinnon SE. Evaluation and treatment of the painful neuroma. Tech Hand Up Extrem Surg. 1997;1:195-212 Medline. doi:10.1097/00130911-199709000-00007

  14. Stokvis A, Coert JH, van Neck JW. Insufficient pain relief after surgical neuroma treatment: Prognostic factors and central sensitisation. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010;63:1538-43 Medline. doi:10.1016/j.bjps.2009.05.036

  15. Dellon AL, Mackinnon SE. Susceptibility of the superficial sensory branch of the radial nerve to form painful neuromas. J Hand Surg [Br]. 1984;9:42-5 Medline. doi:10.1016/0266-7681(84)90012-3

  16. Stokvis A. Surgical management of painful neuromas [Proefschrift]. ISBN: 978-90-8559-077-4. Rotterdam: Erasmus University; 2010.

  17. Dellon AL, Andonian E, Rosson GD. CRPS of the upper or lower extremity: surgical treatment outcomes. J Brachial Plex Peripher Nerve Inj. 2009;4:1 Medline. doi:10.1186/1749-7221-4-1

  18. Lluch A. Treatment of radial neuromata and dysesthesia. Tech Hand Up Extrem Surg. 2001;5:188-95 Medline. doi:10.1097/00130911-200112000-00002

  19. Visser LH. High-resolution sonography of the superficial radial nerve with two case reports. Muscle Nerve. 2009;39:392-5 Medline. doi:10.1002/mus.21246

  20. Tagliafico A, Pugliese F, Bianchi S, et al. High-resolution sonography of the palmar cutaneous branch of the median nerve. AJR Am J Roentgenol. 2008;191:107-14 Medline. doi:10.2214/AJR.07.3383

  21. Umans H, Kessler J, de la Lama M, Magge K, Liebling R, Negron J. Sonographic assessment of volar digital nerve injury in the context of penetrating trauma. AJR Am J Roentgenol. 2010;194:1310-3 Medline. doi:10.2214/AJR.09.3884

  22. Stokvis A, Van Neck JW, Van Dijke CF, Van Wamel A, Coert JH. High-resolution ultrasonography of the cutaneous nerve branches in the hand and wrist. J Hand Surg Eur Vol. 2009;34:766-71 Medline. doi:10.1177/1753193409102268

  23. Watson J, Gonzalez M, Romero A, Kerns J. Neuromas of the hand and upper extremity. J Hand Surg Am. 2010;35:499-510 Medline. doi:10.1016/j.jhsa.2009.12.019

  24. Mackinnon SE, Dellon AL, Hudson AR, Hunter DA. Alteration of neuroma formation by manipulation of its microenvironment. Plast Reconstr Surg. 1985;76:345-53 Medline. doi:10.1097/00006534-198509000-00001

  25. Dorsi MJ, Chen L, Murinson BB, Pogatzki-Zahn EM, Meyer RA, Belzberg AJ. The tibial neuroma transposition (TNT) model of neuroma pain and hyperalgesia. Pain. 2008;134:320-34 Medline. doi:10.1016/j.pain.2007.06.030

  26. Stokvis A, Ruijs AC, van Neck JW, Coert JH. Cold intolerance in surgically treated neuroma patients: a prospective follow-up study. J Hand Surg Am. 2009;34:1689-95 Medline. doi:10.1016/j.jhsa.2009.06.003

  27. Stokvis A, van der Avoort DJ, van Neck JW, Hovius SE, Coert JH. Surgical management of neuroma pain: a prospective follow-up study. Pain. 2010;151:862-9 Medline. doi:10.1016/j.pain.2010.09.032