Op zoek naar een tweede mening
Open

Humaniora
09-09-1993
S. van de Lande, J.J.E. van Everdingen en L.J. Krol

INLEIDING

Twee weten meer dan één. Dit universele principe, waarop veel samenwerkingsverbanden zijn gebaseerd, is ook in het medische beroep terug te vinden. Door de snelle ontwikkelingen van de medische technologie in de laatste 50 jaar is de geneeskunde verrijkt met nieuwe specialismen, die steeds verder uit elkaar zijn komen te liggen. De mening dat iedere arts precies weet wat er met de patiënt aan de hand is en hoe deze het best behandeld kan worden, is achterhaald. Artsen zijn niet meer in staat hun hele vakgebied te overzien. Het merendeel van de huisartsen en specialisten is dan ook werkzaam in een groepspraktijk of maatschap waarbinnen de hiaten in kennis en vaardigheden door anderen worden opgevuld.

Ook de patiënt is de mening toegedaan dat de kennis van de geneeskunde niet meer door één persoon kan worden beheerst. Het vertrouwen in de arts is niet meer vanzelfsprekend. De patiënt is steeds kritischer gaan denken over gezondheid en gezondheidszorg. Er is een toenemende invloed van de patiënt op de besluitvorming in de gezondheidszorg te bespeuren. De patiënt wil meer informatie, is minder snel tevreden en gaat op zoek naar alternatieven.1-4

In de huisartsenpraktijk wordt dit bijvoorbeeld duidelijk doordat patiënten steeds vaker zelf het initiatief nemen om een specialist te consulteren en daarom op verwijzing aandringen,56 terwijl specialisten steeds vaker worden geconfronteerd met het feit dat patiënten om de mening van een tweede specialist vragen. Over dit laatste, de zogenoemde second opinion, gaat dit artikel.

AMERIKAANS ONDERZOEK

Door de toegenomen (super)specialisatie in veel medische vakgebieden voelt zowel arts als patiënt zich geprikkeld om de meest deskundige mening over diagnose en behandeling te verkrijgen.

De ene arts is de andere niet en artsen kunnen verschillend te werk gaan. Zo is uit onderzoek gebleken dat er niet alleen grote verschillen bestaan in de manier waarop artsen gegevens interpreteren die bij het diagnostisch onderzoek verkregen zijn, maar ook dat zij verschillend denken over de keuze van behandeling. Uit een onderzoek in de V.S. naar de waarde en betrouwbaarheid van het klinische oordeel van chirurgen is gebleken dat een groot deel van de chirurgen van mening verschilde over de noodzaak van het al dan niet verrichten van een operatie.7 Het besef bij arts en patiënt van deze inter-doktervariatie doet mogelijk het aantal verzoeken om een second opinion toenemen. Vooral de patiënt die geconfronteerd wordt met een levensbedreigende aandoening of die het advies krijgt om een ingrijpende behandeling te ondergaan lijkt grote behoefte te hebben aan een tweede mening om aldus een meer overwogen beslissing te kunnen nemen.8-11

In de V.S. zijn de ziektekostenverzekeraars voor bepaalde chirurgische ingrepen second opinions verplicht gaan stellen in de hoop overbodige behandelingen te voorkomen, het aantal operaties terug te dringen en zo de kosten in de gezondheidszorg beter te beheersen. Het aantal operaties in de V.S. is namelijk vanaf het begin van de jaren zeventig enorm gestegen en het budget dat in de gezondheidszorg hiervoor werd toegekend is inmiddels ver overschreden. De wetenschap dat voor bepaalde ziekten meerdere therapieën mogelijk zijn en operatieve behandeling medisch gezien niet altijd de beste keuze is, leidde ertoe dat hiervoor speciaal geselecteerde specialisten een tweede mening werd gevraagd omtrent een voorgestelde operatie. Op deze wijze werd de noodzaak van bepaalde ingrepen kritisch beoordeeld, kwamen onnodige indicaties voor een operatie aan het licht en konden waar nodig alternatieve, niet-operatieve behandelingen worden voorgesteld. In de jaren daarna is veel onderzoek verricht naar de effecten van dergelijke second opinion-programma's. Niet alleen het kostenbesparend effect is uitvoerig onderzocht, maar ook is nagegaan wat de effecten van een second opinion zijn op de besluitvorming van arts en patiënt.3711-18

In de Nederlandse gezondheidszorg wordt (nog) geen second opinion verplicht gesteld door de ziektekostenverzekeraars, maar het fenomeen krijgt hier wel meer en meer bekendheid. Zo meldde de Telegraaf eind vorig jaar dat de directeur van de Consumentenbond tijdens de jaarlijkse bondsraadvergadering verklaarde dat patiënten het recht moeten hebben een tweede arts te consulteren wanneer zij het oneens zijn met hun eigen huisarts over de diagnose of de behandelingsmethode. Dit recht op een tweede mening dient volgens de Consumentenbond vastgelegd te worden in de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst of in de Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg. In het NRC Handelsblad stond onlangs een advertentie waarin een ziektekostenverzekeraar de consument erop attendeerde dat bij hem een second opinion voor 100 wordt vergoed. In de rubriek ‘Help’ van de Viva werd vorig jaar een second opinion aangeraden bij het nemen van medische beslissingen. In een televisieprogramma werd hier eveneens aandacht aan besteed. Ook de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) wordt in toenemende mate geconfronteerd met vragen over een second opinion.19

MOTIEVEN

In Nederland is tot nog toe geen systematisch onderzoek gedaan naar de beweegredenen van de aanvrager van de second opinion. Uit literatuur, voornamelijk gebaseerd op ervaringen uit de klinische praktijk en op de resultaten van een onderzoek in Canada, blijkt dat ongerustheid en onzekerheid over de diagnose of het voorgestelde beleid voor de patiënt aanleiding kunnen zijn een tweede specialist te consulteren.38-10 Behoefte aan bevestiging door een tweede specialist van de diagnose bij een ernstig ziektebeeld of van een voorstel tot een ingrijpende behandeling, of juist de behoefte aan afwijzing van een diagnose of een voorstel kan de motivatie zijn van iemand die een second opinion vraagt. Ook blijken patiënten een second opinion te vragen wegens ontevredenheid over het consult van de behandelende specialist, die bijvoorbeeld weinig tijd, aandacht of informatie bood. Deze ontevredenheid kan nog gevoed worden door een slechte relatie tussen patiënt en specialist; ook kan ze het gevolg zijn van een onbevredigend behandelingsresultaat. De verwachtingen die een patiënt van de resultaten van een second opinion heeft, zullen zeker een belangrijke motief vormen voor zijn verzoek. Het zou zelfs zo kunnen zijn dat de patiënt op zoek is naar een tweede mening, in de hoop dat deze meer overeenkomt met zijn eigen opvattingen over de oorzaak van de klachten en over de beste behandeling ervan. Uit Amerikaans onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat, ook al wordt de mening van de eerste specialist door de tweede specialist gedeeld, de patiënt in een kwart van de gevallen dit advies niet opvolgt.12161720

WAT IS EEN SECOND OPINION?

Terwijl in de V.S. het initiatief om een second opinion te vragen meestal door de ziektekostenverzekeraar wordt genomen, zal in Nederland veelal de patiënt zelf, mogelijk op aanraden van familie of patiëntenvereniging, de initiatiefnemer zijn. In sommige gevallen kan ook de huisarts de eerste stap zetten, bijvoorbeeld wanneer deze niet tevreden is over de behandeling van zijn patiënt bij de in eerste instantie geconsulteerde specialist. Er worden echter ook patiënten op voorstel van de ‘eerste’ specialist verwezen met de vraag om een second opinion. Vaak betreft het patiënten met langdurige chronische klachten, onbegrepen klachten of ingewikkelde ziektebeelden waar men in het niet-academische ziekenhuis niet uitkomt, reden voor verwijzing naar een academisch centrum. Ook bij dergelijke verwijzingen spreekt men van een second opinion, hoewel de benaming ‘doorverwijzing’ beter op zijn plaats zou zijn omdat de eerste specialist zich nog geen definitieve mening (first opinion) heeft gevormd.

De begrippen kunnen als volgt van elkaar worden onderscheiden. Bij een second opinion geeft een tweede specialist een onafhankelijke mening over de diagnose en (of) het voorstel tot behandeling van de eerste specialist. Na het geven van een tweede mening is het de bedoeling dat de patiënt wordt terugverwezen naar de eerste specialist voor behandeling volgens de richtlijnen van de KNMG.19 Bij een doorverwijzing ligt de situatie anders; de eerste specialist verwijst zijn patiënt naar een tweede specialist omdat hij twijfelt over de juiste diagnose, niet tot een diagnose kan komen of onzeker is over de beste behandelingswijze. De mening van de eerste specialist wordt door de tweede specialist in feite geëvalueerd, aangevuld en nader uitgewerkt. Veelal wordt de behandeling ook overgenomen door de tweede specialist. Holdrinet wees al eerder op dit onderscheid tussen second opinions en doorverwijzingen.10

De begrippen second opinion en doorverwijzing lijken op dit moment echter door elkaar te worden gebruikt, waardoor het moeilijk te bepalen is hoe vaak een second opinion werkelijk voorkomt en waarom specialisten sommige doorverwijzingen als second opinion menen te moeten aanmerken.

ORGANISATIE EN INFORMATIEVOORZIENING

Het is onduidelijk welke gedragsregels in de Nederlandse gezondheidszorg worden gehanteerd voor het omgaan met second opinions. Zolang hier geen vaste afspraken over zijn gemaakt, zullen per ziekenhuis en per specialisme eigen regels worden gebruikt. Er bestaat in Nederland dan ook duidelijk behoefte aan regelgeving bij de organisatie van dit fenomeen, zoals blijkt uit een aantal artikelen met aanbevelingen ten aanzien van de omgang met second opinions in de klinische praktijk.8101920 Volgens de KNMG die in mei 1990 in Medisch Contact een nota met richtlijnen hieromtrent publiceerde, heeft elke patiënt recht op een tweede deskundige mening. De specialist die een second opinion geeft, dient de juiste deskundigheid en ervaring te bezitten op het terrein waarop de tweede mening wordt gevraagd. De eerste specialist zou zich open moeten opstellen en een second opinion niet bij voorbaat als een motie van wantrouwen moeten beschouwen. Er dient, met toestemming van de patiënt, gestreefd te worden naar zo goed mogelijk overleg tussen de eerste specialist en de specialist die de second opinion geeft. De huisarts kan een bemiddelende rol vervullen wanneer hierbij problemen bestaan.19

In de KNMG-nota wordt benadrukt dat vooral een goede communicatie tussen alle betrokkenen van groot belang is voor een goede afhandeling van een second opinion. Een second opinion kan de specialist veel overbodig onderzoek bezorgen. Regelmatig blijkt pas tijdens het consult dat het om een second opinion gaat en is er onvoldoende gelegenheid geweest de reeds beschikbare informatie te bestuderen.

Een gevolg van een onvoldoende vertrouwensrelatie tussen patiënt en behandelend specialist kan leiden tot het ontstaan van zogenaamde ‘silent’ second opinions. Hierbij wordt de behandelend specialist door zijn patiënt niet op de hoogte gesteld van een voorgenomen tweede-meningconsult omdat de patiënt bang is dat de eerste specialist dat als een motie van wantrouwen zal opvatten. Het is denkbaar dat in geval van een silent second opinion de tweede specialist ook niet wordt ingelicht over de eerdere behandeling, omdat de patiënt bang is dat door hem informatie zal worden opgevraagd bij de eerste specialist. In dit geval ontbreekt elke ‘feedback’ naar de eerste specialist. Deze zal nooit te weten komen of zijn diagnose overeenkwam met die van de tweede specialist en het zal onduidelijk blijven op welk punt zijn voorstel tot behandeling niet voldeed aan de verwachtingen van de patiënt.

Bij de second opinion speelt het al dan niet overnemen van de behandeling door een tweede arts een belangrijke rol. Volgens de voorwaarden in de KNMG-nota dient er bij een second opinion een tweede mening gegeven te worden en geen tweede behandeling te worden ingesteld.19 Men kan zich echter voorstellen dat een groot deel van de patiënten toch bij de tweede specialist onder behandeling komt, bijvoorbeeld omdat de patiënt dit zelf wenst of vanwege de (veronderstelde) specifieke deskundigheid van de tweede specialist of vanwege bepaalde behandelingsmogelijkheden in het ziekenhuis waar men voor de second opinion komt. Uit Amerikaans onderzoek is gebleken dat ongeveer 30 van de patiënten die voor een second opinion komen ook door de tweede specialist wordt behandeld.13

UITKOMSTEN EN EFFECTEN VAN SECOND OPINIONS

Bij een second opinion kan de mening van de eerste specialist door de tweede specialist al of niet worden bevestigd. Uit een aantal onderzoeken in de V.S. naar de effecten van de eerder genoemde second opinionprogramma's, waarbij patiënten voor bepaalde ingrepen verplicht werd gesteld een tweede specialist te consulteren, is gebleken dat gemiddeld 25 van de second opinions niet overeenstemde met het eerst gegeven advies.13-17 Voor vrijwillig gevraagde second opinions ligt het percentage iets hoger (29). Opvallend is dat het percentage second opinions dat niet overeenstemt met het eerst gegeven advies per specialisme en per ingreep nogal kan verschillen. Het gaat dan vooral om de specialismen orthopedie, gynaecologie, urologie en oogheelkunde. Specialismen met een relatief klein percentage van niet-bevestigende second opinions zijn algemene chirurgie en keel- neus- en oorheelkunde.131416 In een lijst met 14 chirurgische ingrepen waarvoor door de verzekeraar in de V.S. een second opinion aan de patiënt werd aangeboden, ligt het aantal verzoeken het hoogst voor hysterectomieën, knieoperaties en voetoperaties.14 Van de mogelijkheid tot een second opinion bij andere ingrepen zoals tonsillectomieën, neusseptumcorrecties, hernia nuclei pulposi, borstoperaties en cataractoperaties werd aanmerkelijk minder gebruik gemaakt.

Welk effect een second opinion op de besluitvorming door de patiënt heeft, is eveneens uitgebreid onderzocht in de V.S. Van de patiënten die verplicht werden een second opinion te vragen volgt gewoonlijk 70 het advies van de tweede specialist op. Bij de patiënten die vrijwillig om een second opinion vragen, is dit percentage ongeveer even groot.

Opvallend hierbij is dat dit percentage gelijk is voor de patiënten bij wie de second opinion overeenstemt met de eerste opinie èn voor de patiënten bij wie het advies van de tweede specialist anders luidt dan dat van de eerste specialist. De eigen mening van de patiënt over wat het beste voor hem is, speelt vermoedelijk toch een belangrijke rol. Ondanks het feit dat de tweede specialist evenals de eerste een negatief advies heeft gegeven laat 25 van de patiënten zich toch nog door een derde specialist opereren. Omgekeerd volgt de patiënt het dringende advies van twee specialisten om wèl de operatie te laten uitvoeren in gelijke mate niet op.12141720

Niet alleen is het effect van een second opinion op de besluitvorming van de patiënt onderzocht, er is in de V.S. tevens uitvoerig onderzoek gedaan naar het kostenbesparend effect van een second opinion. Een aanzienlijk aantal operaties kan er door worden voorkomen: ongeveer een kwart van de voorgestelde operaties wordt niet zinvol geacht door de specialist die de second opinion geeft, terwijl zoals gezegd ongeveer 30 van de patiënten het tweede advies niet opvolgt. Uit follow-up-onderzoek van 2 jaar is gebleken dat patiënten die na een negatief advies bij een second opinion toch waren geopereerd meer kosten met zich brachten dan de patiënten die niet waren geopereerd. Kosten gemaakt voor de ingreep zelf, het aantal ligdagen, het medicijngebruik, de artsenconsulten en het verlies van arbeidsproduktiviteit werden vergeleken voor de geopereerde en de niet-geopereerde patiënt. Zelfs als men corrigeerde voor de kosten die gemaakt werden in verband met het opzetten en het uitvoeren van een second opinion-programma bleek men gemiddeld per niet-uitgevoerde operatie ongeveer 750 per patiënt te kunnen besparen.

Daar staat tegenover dat een dergelijk second opinionprogramma ook stimulerend werkte voor patiënten die een bevestigende second opinion hadden gekregen. Zij waren eerder geneigd een operatie te ondergaan dan wanneer zij geen second opinion hadden gekregen.16

Ook kunnen de kosten van de medische zorg aanzienlijk worden gereduceerd door de ‘setting’ van de ingreep te veranderen, bijvoorbeeld door ingrepen poliklinisch in plaats van klinisch te laten plaatsvinden.14

Een ander opmerkelijk kostenbesparend effect van een second opinion-programma blijkt het ‘sentineleffect’ te zijn, zo genoemd naar het Engelse werkwoord ‘to sentinel’, dat ‘bewaken’, ‘op je hoede zijn’ betekent. Met het ‘sentinel-effect’ wordt gedoeld op het fenomeen dat wanneer de eerste specialist op de hoogte is van het feit dat zijn mening door een tweede specialist getoetst wordt, deze veel terughoudender blijkt te zijn met het geven van een operatieadvies.14

Niet elk second opinion-programma werd opgezet met als doel de kosten in de gezondheidszorg te drukken; er zijn ook programma's opgezet om de effecten op de kwaliteit van de zorg te onderzoeken. Zo werden in een ziekenhuis te Boston aan 88 patiënten aan wie een coronaire bypass-operatie was geadviseerd een second opinion voorgesteld. Bij 84 van deze patiënten werd behandeling met geneesmiddelen geschikter geacht dan operatie en na ruim 2 jaar bleek dat bij de overgrote meerderheid van deze patiënten de medicamenteuze behandeling nog steeds succesvol was.18 Op dezelfde wijze kon men in de V.S. met een second opinionprogramma het aantal keizersneden terugdringen door het indicatiebeleid hiervoor te veranderen.15

Wat betreft de door de patiënten beoordeelde kwaliteit van een second opinion is gebleken dat de meeste patiënten een second opinion als een welkome toevoeging aan het eerste consult beschouwen. Uit een enquête, georganiseerd door een Newyorkse ziektekostenverzekeraar onder 800 patiënten die een tweede mening hadden gekregen, bleek dat de overgrote meerderheid het tweede consult als positief ervoer. Een second opinion hielp hen bij hun besluitvorming en had de bestaande twijfels weggenomen; bovendien was hun de mogelijkheid geboden belangrijke vragen te stellen.18 Een ander Amerikaans onderzoek geeft dezelfde resultaten en voegt eraan toe dat een second opinion ook een geruststellend effect kan hebben.11 Van de ondervraagde patiënten ervoer 5 de confrontatie met twee verschillende opinies als verwarrend en 12 werd er zelfs angstig door. Volgens Holdrinet kan een second opinion ook bijdragen tot het accepteren van slecht nieuws. ‘Het vernemen van een zelfde diagnose, behandelingsplan of prognose, nu geformuleerd door een andere arts, kan de patiënt en zijn familie de realiteit van de ziekte helpen accepteren en hun het gevoel geven dat zij zelf het maximaal mogelijke hebben gedaan aan de ziekte.’9

CONCLUSIE

Er wordt de laatste tijd, zowel door gezondheidsinstellingen en verzekeraars als door de consument, meer en meer aandacht besteed aan het fenomeen second opinion. Ondanks de toenemende belangstelling zijn er in de Nederlandse gezondheidszorg weinig gegevens bekend over de achtergronden van het vragen van een tweede mening en over de effecten van een second opinion op de besluitvorming van arts en patiënt. Het is onduidelijk hoe vaak second opinions vóórkomen, welke motieven patiënten kunnen hebben om een second opinion te vragen, in welke specialismen er vaak om een second opinion wordt verzocht of bij welke operaties deze wens groot is. De omgangsregels die zouden moeten gelden bij een second opinion zijn bovendien niet gestructureerd.

Met de groeiende bekendheid over verschillende behandelingsmethoden en de steeds kritischer denkende patiënt valt het te verwachten dat het aantal verzoeken om een second opinion zal toenemen. Enig inzicht in dit fenomeen en gestructureerde omgangsregels lijken dan ook geen overbodige luxe.

Als ook in de Nederlandse gezondheidszorg gemeten kan worden hoe vaak om een second opinion gevraagd wordt, welke motieven daarbij een rol spelen en welke effecten een second opinion heeft op de besluitvorming door arts en patiënt, zou men gerichtere conclusies kunnen trekken over het nut ervan. Momenteel lijkt er een toestand te ontstaan en zich zelfs verder te ontwikkelen waarbij sommige zorgverzekeraars het gebruik van second opinions stimuleren met het idee hiermee cliënten te winnen, zonder dat er duidelijke indicaties en richtlijnen gegeven worden.

Zolang de situatie zo ongestructureerd blijft en er geen eisen worden gesteld aan indicatie en kwaliteit van tweede meningen zal het onduidelijk blijven of patiënten daadwerkelijk profiteren van het principe dat twee meer weten dan één.

Literatuur

  1. Anonymus. Overdreven aandacht voor gezondheid. NRC 14 juni1990.

  2. Hibbard J, Weeks C. Consumerism in health care. Med Care1987; 25: 1019-32.

  3. Sutherland LR, Verhoef MJ. Patients who seek a secondopinion: are they different from the typical referral? J Clin Gastroenterol1989; 11: 308-13.

  4. Armstrong D. What do patients want? Br Med J 1991; 303:261.

  5. Dopheide JP, Nijhout FP. Een ziekenhuis op nieuw land.Utrecht: NHI, 1983.

  6. Krol LJ. De consument als leidend voorwerp in degezondheidszorg. Amsterdam, 1985. Proefschrift.

  7. Rutkow IM, Gittelsohn AM, Zuideman GD. Surgical decisionmaking. The reliability of clinical judgment. Ann Surg 1979; 190:409-19.

  8. Bayliss R. Second opinions. Br Med J 1988; 296:808-9.

  9. Holdrinet RSG. Een tweede mening?Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132:950-2.

  10. Holdrinet RSG. Een bijzonder consult; de ‘tweedemening’ nader beschouwd. NedTijdschr Geneeskd 1989; 133: 1310-3.

  11. Rosenberg SN, Gorman SA, Snitzer S, Herbst EV, Lynne D.Patients‘ reactions and physician-patient communication in a mandatorysurgical second-opinion program. Med Care 1989; 27: 466-77.

  12. McCarthy EG, Finkel ML. Second opinion elective surgeryprograms: outcome status over time. Med Care 1978; 16: 984-94.

  13. McCarthy EG, Widmer GW. Effects of screening byconsultants on recommended elective surgical procedures. N Engl J Med 1974;291: 1331-5.

  14. McCarthy E, Astor L. Second opinion programs and theirimpact on alternative forms of health care delivery. JACM 1986; 9:66-71.

  15. Myers SA, Gleicher N. A successful program to lowercesarean section rates. N Engl J Med 1989; 319: 1511-6.

  16. Schachter M, Oppenheimer G, Cannoodt L, Sieverts S.Evaluation of a surgical second opinion program. QRB 1983; 9: 11-9.

  17. Schlossberg SM, Finkel ML, Vaughan Jr ED, Jensen D,Richle Jr RA, McCarthy EG. Second opinion for urologic surgery. J Urol 1984;131: 209-12.

  18. Rosenthal E. When second opinions offer patients morechoices than they want. New York Times, June 5, 1991.

  19. KNMG. Second opinion. Med Contact 1990; 45:596.

  20. Graboys TB, Headley A, Lown B, Lampert S, Blatt CM.Results of a second-opinion program for coronary artery bypass graft surgery.JAMA 1987; 258: 1611-4 en 1644-5.