Onzekerheid tijdens het MDO colorectaal carcinoom

Tijdens het multidisciplinair overleg (MDO) colorectale kanker worden behandelplannen opgesteld, bijvoorbeeld voor een patiënt met colorectaal carcinoom en levermetastasen. Clinici van verschillende disciplines bepalen dan samen wat de beste behandeling is op basis van de richtlijnen en medische literatuur. Het MDO vindt plaats nadat de diagnostiek is afgerond en voordat de behandeling is bepaald; dit overleg is opgenomen in de normen van de Stichting Oncologische Samenwerking (SONCOS). Het is evident dat deze multidisciplinaire overleggen bijdragen aan de kwaliteit van de besluitvorming en hebben geleid tot een landelijke uniformering van de behandeling en verbetering van de uitkomsten.1,2

Geïndividualiseerde behandeladviezen

Het is aannemelijk dat het behandeladvies tijdens het MDO voor een patiënt van 50 jaar verschilt van dat van een 80-jarige patiënt met hetzelfde ziektestadium. Hoewel richtlijnen handvatten geven voor behandelbeslissingen, is er ruimte voor interpretatie door de deelnemende medisch specialisten. Zij moeten dan wel in staat zijn om een scala aan risicofactoren op waarde te schatten. Aangezien van een steeds groter aantal variabelen bekend is welk effect zij hebben op het ziekteverloop, wordt het lastiger voor elke risicogroep een zo correct mogelijke inschatting te maken, waarbij alle literatuur in acht wordt genomen. Daarbij moet niet alleen het negatieve effect van een risicofactor, zoals diabetes mellitus, bekend zijn, maar ook de ordegrootte van het effect op de behandeluitkomsten en hoe deze factor zich verhoudt tot andere risicofactoren, zoals de leeftijd. Het is niet verwonderlijk dat deze inschatting moeilijk op intuïtie gemaakt kan worden, aangezien het aantal vergelijkbare patiënten ook in landelijke studies klein is; soms betreft het niet meer dan enkele tientallen.

Uitkomsten inschatten

In een door ons verrichte enquête in een groot topklinisch ziekenhuis bleek dat chirurgen (n = 10) en aiossen (n = 10) gemiddeld genomen de uitkomsten van chirurgische behandeling redelijk goed voorspellen, maar dat er grote variatie bestaat tussen de individuele schattingen. Hoewel de gemiddelde inschatting redelijk accuraat is, kan de nauwkeurigheid afhangen van welke zorgverleners bij het MDO aanwezig zijn, wat het behandeladvies kan beïnvloeden. Uit onze gegevens blijkt dat het geschatte risico op complicaties, zoals naadlekkage en de 90-dagenmortaliteit, overeenkomt met de werkelijkheid (tabel). Bij patiënten uit een specifieke subgroep, zoals patiënten met een hoge leeftijd of bepaalde comorbiditeit, verslechtert de inschatting aanzienlijk. Zo wordt de overleving van oudere patiënten onderschat, wat eerder in Nederlands onderzoek is aangetoond.3 De langetermijnsuitkomsten van patiënten met levermetastasen worden aanzienlijk overschat (figuur). Hoewel de mediane geschatte overleving van patiënten met colon- of rectumcarcinoom in stadium III overeenkomt met de landelijk geobserveerde overleving, valt met name de spreiding in de schattingen op. Het beeld bestaat dat chirurgen tijdens overleggen vaak de uitkomsten van hun handelen zich te rooskleurig voorstellen. In de literatuur is van deze overschatting onder anderen ook sprake bij oncologen.4,5 Zoals aangegeven wordt dit beeld slechts deels onderschreven door de uitkomsten van onze enquête; met name valt de spreiding in individuele schattingen op. Hoewel het MDO wordt voorbereid – in tegenstelling tot een dergelijke enquête – zijn de bevraagde casussen dermate alledaags dat wij veronderstellen dat niet alle ondervraagden de overleving van zulke patiënten in de literatuur hoeven op te zoeken.

Tabel

Voorspelling van behandeluitkomsten door chirurgen en aiossen chirurgie

Figuur

Chirurgen en aiossen chirurgie voorspellen behandeluitkomsten redelijk goed

Op basis van de schattingen van de aanwezige clinici tijdens het MDO – die in alle gevallen accurater kunnen – worden adviezen geformuleerd voor de hoofdbehandelaar. Deze arts moet in de spreekkamer met de patiënt een behandelstrategie bepalen. Uit de literatuur blijkt dat patiënten genegen zijn het advies van de arts te volgen.6 Die neiging zal sterker worden als de arts het advies met overtuiging kan onderbouwen met informatie die is uitgewisseld tijdens het MDO. Als de arts op de polikliniek al te zeer geleid wordt door gekleurde of ongefundeerde informatie, zal de behandelkeuze op basis van gezamenlijke besluitvorming van mindere kwaliteit zijn. Dit is niet te wijten aan slechte wil of een gebrek aan deskundigheid van de behandelend arts, maar is kenmerkend voor de complexiteit van de besluitvorming tijdens een dergelijk gesprek.

Inschattingen verbeteren

Het MDO is een instrument dat de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom in Nederland op positieve wijze heeft beïnvloed. Uit onze enquête blijkt echter dat deelnemers aan het MDO niet altijd een goede schatting geven van de behandeluitkomsten bij hun patiënten. Er zijn diverse initiatieven om de beslissingen tijdens het MDO te verbeteren. Zo kan het toevoegen van een geriatrische beoordeling de behandeladviezen veranderen, wat leidt tot minder intensieve behandeling, minder complicaties en kortere ziekenhuisopname.7 Een ander voorbeeld is de PREPARATION-studie, waarin de wensen van de patiënt worden afgewogen tegen de voor- en nadelen van de geplande ingreep tijdens een MDO waarbij een anesthesioloog aanwezig is.8 Hoewel deze initiatieven mogelijk effectief zijn, zijn ze tijds- en arbeidsintensief. Bovendien moeten hiervoor nog meer agenda’s op elkaar worden afgestemd.

Om op een evidencebased manier tot een behandeladvies te komen is uitgebreide kennis van de literatuur en de uitkomsten van zeer specifieke subgroepen vereist. Er liggen hier mogelijkheden voor predictiemodellen, die in het elektronisch patiëntendossier (EPD) geïmplementeerd kunnen worden. Daarnaast kan eenvoudig gebruik gemaakt worden van het Codman-dashboard van het Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA), een interactief dashboard dat een overzicht geeft van de uitkomsten van patiëntengroepen op basis van de landelijke gegevens.

Er is veel aandacht voor de mogelijkheden van kunstmatige intelligentie (AI) om bijvoorbeeld de communicatie met huisartsen en patiënten deels te automatiseren en om de administratieve last van MDO’s te verminderen. Met de opkomst van literatuurzoekmachines op basis van AI, zoals evidencehunt.com, en met de integratie van AI in de ziekenhuissystemen zou deze technologie in de toekomst ook inhoudelijk kunnen bijdragen aan de besluitvorming tijdens het MDO. Dat kan bijvoorbeeld door de voorspelde uitkomsten van de behandelopties voor een specifieke patiënt inzichtelijk te maken op basis van eerdere vergelijkbare patiënten in het ziekenhuis of op basis van gegevens uit registraties, zoals die van het DICA, Integraal Kankercentrum Nederland of uit de internationale literatuur. Als schattingen op basis van deze gegevens vooraf bekend zijn, kunnen die de discussie tijdens een MDO per patiënt efficiënter maken, doordat niet elke variabele meer apart besproken hoeft te worden. De besluitvorming wordt ook dan nog steeds genomen op basis van de literatuur en kwalitatieve toetsing door medisch specialisten blijft noodzakelijk.

Conclusie

De beschreven methodes om de prognose en de behandeluitkomsten te schatten zouden een vast onderdeel moeten worden van de discussie tijdens het MDO. Het advies dat zo gevormd wordt, gebaseerd op de meest precieze schattingen en gewogen tegen de ervaring van de betrokken specialisten en de eerdere lokale prestaties, is het best mogelijke. Het is daarmee het advies waar de hoofdbehandelaar en de patiënt, gezien de huidige mogelijkheden binnen de medische informatietechnologie, recht op hebben.