Onwel na het eten van een stukje chocolade

In 2006 berichtte de marechaussee dat er psychedelische chocolade in omloop is. De politie kwam de reep ‘Noir de Noir’ op het spoor nadat een dakloze man ervan gegeten had en klachten kreeg van waanbeelden en angsten. De reep werd onderzocht en bleek psilocine te bevatten. Sindsdien duikt de chocolade met regelmaat op verschillende plekken op.2

Wij beschrijven een patiënt die na het eten van een stuk psilocinebevattende chocolade symptomen kreeg die zowel kunnen passen bij een anticholinerg als een sympathicomimetisch toxidroom.

Ziektegeschiedenis

Patiënt, een 33-jarige man, kwam op de Spoedeisende Hulp (SEH) nadat hij onwel was geworden na het eten van een stukje chocolade. Hij had de chocolade van een klant gekregen (figuur). Het was hem niet duidelijk of het uit een fabriek kwam of was bewerkt. Tien minuten nadat hij van de chocolade had gegeten werd hij onwel en kreeg hij het gevoel alsof hij onder invloed was van paddo’s. Ambulance en de politie werden ingeschakeld.

Figuur

De chocoladereep

Bij aankomst op de SEH had de patiënt klachten van gejaagdheid, duizeligheid, een droge mond en misselijkheid. De voorgeschiedenis was blanco en hij gebruikte geen medicatie. Bij lichamelijk onderzoek was de kleur van de huid niet afwijkend; de patiënt zweette niet en de peristaltiek was spaarzaam. Er was sprake van hypertensie (bloeddruk 170/100) bij een niet-verhoogde hartfrequentie (61/min). De ademfrequentie was niet afwijkend (14/min), net als de temperatuur (37 ℃). De pupillen waren wijd en lichtreactief. De patiënt was georiënteerd in trias.

Het ecg liet geen afwijkingen zien, net als de veneuze-bloedgasanalyse. Het bloedonderzoek liet een lichte trombocytose zien (trombocytenaantal: 429 x 109/l; referentiewaarde: 150-400). De nierfunctie, leverwaarden en elektrolyten waren niet afwijkend. Wij behandelden de patiënt op de SEH met één fles geactiveerde kool (Norit) met natriumsulfaat vanwege de nog onbekende intoxicatie. Toxicologisch onderzoek werd ingezet en bleek negatief voor barbituraten, amfetamine, cannabis, cocaïne, methadon, opiaten, ethanol, GHB, paracetamol en tricyclische antidepressiva (TCA’s). Omdat de patiënt behalve het stukje chocolade niets anders had gehad, besloten wij de chocolade te laten onderzoeken in het laboratorium. De chocolade bleek positief te zijn voor psilocine; diezelfde stof werd ook in het serum van de patiënt aangetoond (zie kader ‘Laboratoriumanalyse psilocine’ rechts bovenaan de pagina). De patiënt werd gedurende een aantal uren op de SEH geobserveerd, waarna de klachten verminderden en hij in goede conditie werd ontslagen.

Beschouwing

Toxidromen

Bij een onbekende intoxicatie kan het behulpzaam zijn om te bepalen bij welk toxidroom de klachten passen, al laat onze casus zien dat dat niet altijd uitkomst biedt. Onze patiënt had klachten die zowel kunnen passen bij het anticholinerg toxidroom als het sympathicomimetisch toxidroom. Wij vonden de klachten het beste passen bij een anticholinerg toxidroom vanwege de hypertensie, normopneu, mydriasis, spaarzame peristaltiek en de afwezigheid van zweten. Het verschil met het sympathicomimetische toxidroom – hypertensie, tachycardie, tachypneu, hyperthermie, mydriasis en diaforese – is echter klein.10 In de praktijk kan het daarom moeilijk zijn om onderscheid te maken tussen deze twee toxidromen.

Causaliteit

De Nederlandse Vereniging voor Intensive Care beschrijft dat psilocine naast een hallucinogeen effect ook sympathicomimetische effecten kan hebben. In lage doseringen kan psilocine ook een remmende werking hebben (bradypneu, bradycardie, hypotonie).

Om een oorzakelijk verband tussen het klachtenpatroon en de inname van de psilocinebevattende chocolade aan te tonen, gebruikten we de Naranjo-causaliteitsschaal. Deze schaal bestaat uit 10 vragen en geeft aan in hoeverre een bepaald klinisch verschijnsel kan worden toegeschreven aan een bepaald geneesmiddel of een bepaalde stof. Onze patiënt scoorde 9 punten op de Naranjo-schaal, wat betekent dat er zeer waarschijnlijk sprake is van een causaal verband.

Gebruik psilocine

Psilocine is een metaboliet van psilocybine; beide stoffen zijn aanwezig in bepaalde paddenstoelen en truffels.3,4 Paddenstoelen die deze stoffen bevatten werden meer dan 2000 jaar geleden al gebruikt door de Azteken, een oud Mexicaans volk, om in buitennormale bewustzijnstoestanden te raken, bijvoorbeeld tijdens rituelen, maar ook voor genezing en visionaire gaven.8,9 De paddenstoelen met deze hallucinogene werking werden ook wel ‘magic mushrooms’ genoemd of Teonanacatl, wat ‘het vlees van de goden’ betekent in de oorspronkelijke Azteekse taal.8,9 In 1957 werd ontdekt dat deze paddenstoelen psilocine bevatten.8

De verkoop van psilocine- en psilocybinebevattende paddenstoelen, oftewel paddo’s, is sinds 2008 verboden in Nederland. Sindsdien worden ze nog steeds verhandeld in het illegale circuit. Op de Nederlandse markt zijn ook nog ‘kweeksets’ verkrijgbaar waarmee consumenten hun eigen paddo’s kunnen produceren. Deze kweeksets zijn legaal. Psilocybine en psilocine staan op lijst 1 van de Opiumwet en worden beschouwd als een illegaal genotmiddel.3

Psilocybine- en psilocinebevattende paddenstoelen en truffels kunnen vers of gedroogd gegeten worden, maar ze kunnen ook worden gerookt of verwerkt in voedingsmiddelen, zoals chocoladerepen. Sinds 1963 wordt psilocine ook gesynthetiseerd in de vorm van o-acetylpsilocine.7 Psilocybine en o-acetylpsilocine worden in het lichaam snel omgezet in psilocine; de hoeveelheid psilocine geldt als maat voor de toxiciteit van het middel.3,4

Effecten van psilocine

Na inname wordt psilocybine snel geabsorbeerd en door het enzym fosfatase omgezet in psilocine. Het effect van psilocine begint vaak 20-30 min na inname en is maximaal na 70-90 min. Het effect houdt meestal 2-6 uur aan; bij een hoge dosis kan het tot 12 uur na inname aanhouden.3,4 Wanneer psilocine vervolgens via de bloedbaan de hersenen heeft bereikt, werkt het voornamelijk als een serotonerge neurotransmitter.4,8 In verschillende delen van het centrale zenuwstelsel activeert psilocine de presynaptische serotoninereceptoren. Psilocine bindt met hoge affiniteit aan 5HT2A-receptoren en met iets mindere affiniteit aan 5HT1A-receptoren.4

Door de binding van psilocine aan deze serotoninereceptoren stijgt de serotonineconcentratie in de hersenen, terwijl de noradrenaline-, dopamine- en histamineconcentratie tijdelijk wordt verlaagd. Dit leidt tot vermindering van de negatieve feedback van sensorische input, waardoor veranderingen ontstaan in de autonome functies, motorische reflexen, perceptie en gedrag.3-5,8 Het merendeel van de intoxicaties met psilocine heeft een mild beloop, met klachten als hallucinaties, angst en paniekaanvallen. De duur van de psychotische en sympathicomimetische effecten is ongeveer 6 uur.3,4 Psilocine veroorzaakt op zichzelf geen permanente orgaanschade.

In een Nederlandse patiëntbeschrijving uit 2012 wordt gesuggereerd dat het gebruik van anticholinerge of GABA-geneesmiddelen in een therapeutische dosering een anticholinerg syndroom door hallucinogene drugs kan versterken, door het effect op dopamine- en serotoninereceptoren en -neurotransmittersystemen.8

Behandeling

Toediening van geactiveerde kool, laten braken of een maagspoeling kan overwogen worden bij patiënten die een grote hoeveelheid psilocine hebben ingenomen of bij kinderen. Er is geen antidotum. Bij aanhoudende symptomen, zoals hallucinaties, angst- of paniekaanvallen, agitatie en hyperthermie, kunnen benzodiazepines worden toegediend.3 Ook is uit onderzoek gebleken dat haloperidol en ketanserine het effect van psilocine kunnen verminderen.4 Bij een anticholinerg syndroom kan fysostigmine overwogen worden.

Conclusie

Een voedingsmiddel, zoals chocolade, kan ingrediënten bevatten die niet op de verpakking vermeld staan. Overweeg daarom bij een onbegrepen intoxicatie om toxicologisch onderzoek te laten verrichten naar onbekende stoffen in het betreffende voedingsmiddel. Hoewel deze analyse niet altijd direct een toegevoegde waarde heeft voor de patiëntenzorg, kan die vaak wel van belang zijn vanuit maatschappelijk oogpunt in het kader van voedselveiligheid.

Daarnaast is het van belang om casussen zoals de onze te melden bij de Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum of de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit. Mogelijk kunnen zij een link leggen met andere meldingen elders in het land en hier actie op ondernemen.