Ontwikkelingsachterstand bij borstgevoede kinderen door ontoereikend dieet van de moeder
Open

Klinische les
04-03-2006
A. Baatenburg de Jong, J. Bekhof, P. Zwart, V.J. Langenhorst en R.J. Roorda
Zie ook de artikelen op bl. 470, 473 en 495.

Dames en Heren,

In westerse landen is deficiëntie van vitamine B12 bij jonge kinderen zeldzaam. Symptomen van deze deficiëntie kunnen op verschillende leeftijden optreden en kunnen ernstig zijn. Bij kinderen is een van de eerste symptomen een afbuigende groeicurve. Vitamine B12 is onder andere van belang voor de myelinisatie van het centrale zenuwstelsel. Bij jonge kinderen is de myelinisatie van de hersenen nog niet voltooid; daardoor kan ten gevolge van een vitamine B12-deficiëntie een ontwikkelingsachterstand optreden. Een tijdige signalering van de deficiëntie en een adequate behandeling met vitamine B12 kunnen ernstige, irreversibele schade voorkómen en de ontwikkeling van het kind verbeteren. In deze les beschrijven wij u 2 ziektegeschiedenissen van kinderen die werden gepresenteerd met onder andere een groeiachterstand.

Patiënt A, een 7 maanden oude jongen, werd door de huisarts verwezen wegens een afbuigende groeicurve vanaf de leeftijd van 3 maanden. De jongen kreeg volledig borstvoeding zonder bijvoeding. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een bleke, dystrofe en hypotone jongen met een gewicht van 5865 g (< –2,5 × SD), een schedelomtrek van 42,5 cm (–1,5 × SD) en een lengte van 63 cm (< –2,5 × SD) (figuur 1). Er was een duidelijk achterblijven van het hoofd bij optrekken. Hij had een ontwikkelingsachterstand van 4 maanden.

Tijdens opname kreeg patiënt meermalen gegeneraliseerde convulsies. Een EEG vertoonde normale activiteit, zonder een epileptisch focus. Aanvullende diagnostiek liet ernstige normocytaire anemie zien (referentiewaarden tussen haakjes): Hb: 3,6 mmol/l (5,6-8,3); ‘mean corpuscular volume’ (MCV): 85 fl (70-90). Als oorzaak van de anemie werd een vitamine B12-deficiëntie gevonden: de serumwaarde bedroeg 62 pmol/l (130-700) met een daarbij passende hoge plasmaconcentratie van homocysteïne en methylmalonacidurie. Uitgebreid onderzoek naar andere oorzaken van achterblijvende ontwikkeling en convulsies, waaronder uitgebreide metabole screening, leverde geen andere afwijkingen op.

De moeder gebruikte een veganistisch en macrobiotisch dieet. Haar vitamine B12-spiegel was 96 pmol/l (> 150). Patiënt had bovendien door vitamine D-deficiëntie veroorzaakte rachitis (figuur 2). Hij had tot dan toe geen vitamine D-suppletie gekregen.

Behandeling met hoge doses vitamine B12, 1000 ?g/dag subcutaan gedurende 2 weken leidde vlot tot normalisering van de vitamine B12-spiegel in het bloed en vermindering van de neurologische symptomen. Gedurende de eerste 2 weken na het begin van de suppletie zagen wij nog een enkele maal myoklonieën, daarna niet meer. Daarnaast kreeg patiënt vitamine D-suppletie met 2000 E/dag per os gedurende 2 weken. Inmiddels was de borstvoeding gestaakt en was gestart met flesvoeding en bijvoeding. Na 2 weken hoge doseringen vitamine B12 en D werd de vitamine D-toediening gecontinueerd in een dosering van 200 E/dag en werd de vitamine B12-suppletie gestaakt. Follow-up na 12 maanden toonde een duidelijke verbetering in de psychomotore ontwikkeling van patiënt conform zijn kalenderleeftijd en een toename van het lichaamsgewicht: 11,2 kg (–0,5 × SD), de lengte: 82,7 cm (0 × SD) en de schedelomtrek: 49,2 cm (0 × SD). Inmiddels bedroeg de leeftijd 20 maanden. In figuur 1 is de verbetering van de groeicurven te zien.

Patiënt B, een jongen van 1 jaar oud, werd verwezen naar de polikliniek Kindergeneeskunde wegens een afbuigende groeicurve bij een ontwikkeling conform de kalenderleeftijd en wegens het weigeren van vast voedsel, dat wil zeggen pap en brood. De jongen kreeg bijna uitsluitend borstvoeding, slechts aangevuld met wat fruit. Hij kreeg ook geen (opvolg)melk.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een jongen met een lichaamsgewicht van 9625 g (–0,5 × SD), een schedelomtrek van 47,5 cm (0 × SD) en een lengte van 74,8 cm (–1 × SD) (figuur 3). Interngeneeskundig onderzoek bracht geen afwijkingen aan het licht. In de daaropvolgende maanden, tijdens follow-up door de kinderarts, bleek de psychomotore ontwikkeling vertraagd, maar nog wel progressief. Op de leeftijd van 23 maanden had patiënt echter slechts een ontwikkelingsniveau van 6,5 maanden. Hij trok zich wel op, maar kroop nauwelijks en liep niet. Bij lichamelijk onderzoek had hij een lengte van 83,5 cm (–1,5 × SD), een gewicht van 11,5 kg (–0,5 × SD) en een schedelomtrek van 49 cm (–0,5 × SD). Wegens de ernstige ontwikkelingsachterstand werd er aanvullende diagnostiek ingezet. Deze toonde (referentiewaarden tussen haakjes): Hb: 7,1 mmol/l (6,9-9,0) met een MCV: 100 fl (70-90). Metabool onderzoek toonde een hoge plasmahomocysteïneconcentratie en methylmalonacidurie; dit zijn sterke aanwijzingen voor een vitamine B12-deficiëntie. De vitamine B12-spiegel bleek 69 pmol/l (130-700) te zijn.

De moeder van patiënt gebruikte een vegetarisch dieet. Haar vitamine B12-spiegel was 191 pmol/l (> 150). Bij MRI had patiënt een niet-afwijkende myelinisatie van de hersenen en ook het EEG vertoonde geen afwijkingen. Behandeling werd ingesteld met vitamine B12, 1000 ?g/week intramusculair, 5 maal, en tevens werd het dieet aangepast, waarbij het kind ook dierlijke producten aangeboden kreeg. Op de leeftijd van 28 maanden ligt het ontwikkelingsniveau inmiddels op dat van 12-15 maanden.

Deze ziektegeschiedenissen laten zien dat een afbuigende groeicurve een van de eerste symptomen kan zijn van een vitamine B12-deficiëntie bij een jong kind. Daarnaast kunnen er ook andere aspecifieke problemen zijn, zoals psychomotore ontwikkelingsachterstand, neurologische symptomen en anemie.1 In 1962 zijn de gevolgen van vitamine B12-deficiëntie voor het eerst beschreven bij zuigelingen in India, met symptomen van anemie en ontwikkelingsachterstand.2

De prevalentie van vitamine B12-deficiëntie op de zuigelingenleeftijd is niet geheel duidelijk. Men veronderstelt dat deze in westerse landen laag is ten opzichte van die in ontwikkelingslanden. Maar aangezien een toenemend aantal moeders een vegetarisch dieet gebruikt en borstvoeding geeft, bestaat het risico dat de prevalentie van een vitamine B12-deficiëntie in de westerse landen bij borstgevoede kinderen zal toenemen.

Over het algemeen bevat een vegetarisch dieet weliswaar veel vitaminen, maar er is meestal een tekort aan vitamine B12, aangezien deze voornamelijk in dierlijke producten voorkomt.3 Normaliter heeft een kind vanaf de geboorte een eigen voorraad vitamine B12 die voldoende is voor het eerste levensjaar.4 Indien de moeder echter een vitamine B12-deficiëntie heeft, is de foetale opbouw van de voorraad veel geringer. De concentratie van vitamine B12 in borstvoeding van moeders met een niet-vegetarisch dieet is ongeveer een derde van de spiegel in het bloed. Bij borstgevoede kinderen van vegetarische moeders is dus, nadat zij onvoldoende voorraad hebben opgebouwd, ook nog eens de inname van vitamine B12 onvoldoende. Bij patiënt A was ook het vitamine B12-niveau bij de moeder zelf verlaagd. Bij patiënt B had de moeder weliswaar geen afwijkende serumwaarde, maar waarschijnlijk was de vitamine B12-concentratie in de borstvoeding te laag.

Bij onvoldoende foetale voorraadopbouw en inadequate inname van vitamine B12 kunnen kinderen al vroeg verschijnselen krijgen van een deficiëntie.1 5 Bij een streng vegetarisch of macrobiotisch dieet kan naast een vitamine B12-deficiëntie ook een tekort aan één of meer andere vitaminen aanwezig zijn.6 In deze les lieten wij u zien dat patiënt A een vitamine D-deficiëntie had, met daarbij reeds tekenen van rachitis. Bij een kind met een moeder met een vegetarisch dieet dient men alert te zijn op meerdere vitaminedeficiënties, zeker als het kind geen suppleties krijgt.

Vitamine B12 is een cofactor die essentieel is voor de omzetting van homocysteïne naar methionine en de omzetting van methylmalonyl-co-enzym-A (methylmalonyl-CoA) naar succinyl-CoA. De eindproducten van deze omzettingen zijn nodig voor de DNA-synthese, de hematopoëse en de ontwikkeling van de hersenen. Bij een deficiëntie aan vitamine B12 ontstaat er dan een tekort aan deze eindproducten. De opstapeling van homocysteïne en methylmalonyl-CoA leidt tot methylmalonacidurie. Bij een zuigeling met vitamine B12-deficiëntie kan een vertraagde myelinisatie of atrofie van de hersenen door middel van MRI-onderzoek worden aangetoond.7 Een vertraagde DNA-synthese veroorzaakt in de hematopoëtische cellen een megaloblastaire anemie.8

In de differentiaaldiagnose van een afbuigende groeicurve in combinatie met neurologische symptomen of een ontwikkelingsachterstand moet u denken aan een vitamine B12-deficiëntie. Een ernstige anemie en een hypersegmentatie van neutrofielen kan een aanwijzing geven in de richting van deze deficiëntie, maar dit zijn op zich aspecifieke bevindingen.8 Bij sterke aanwijzingen voor een vitamine B12-deficiëntie dient de serumspiegel ervan bepaald worden. Bepaling van homocysteïne in serum en methylmalonzuur in urine zijn echter betrouwbaarder voor het stellen van de diagnose,9 zoals Wiersinga et al. onlangs in dit tijdschrift beschreven.10 De serumconcentratie vitamine B12 is geen goede maat voor een vitamine B12-deficiëntie op weefselniveau. Enerzijds wijst een verlaagde serumspiegel namelijk niet per se op een deficiëntie op weefselniveau, terwijl anderzijds een normale spiegel een functionele deficiëntie niet uitsluit, daar die spiegel bijvoorbeeld kan worden veroorzaakt door niet-functioneel vitamine B12, zoals vitamine B12-analogen opgenomen uit de voeding.3

Een vitamine B12-deficiëntie kan in eerste instantie behandeld worden door het dieet adequaat aan te passen zodat er voldoende inname is. Bij (ernstige) symptomen is directe behandeling met suppletie van vitamine B12 nodig. Elders wordt aanbevolen om gedurende 1 week dagelijks vitamine B12-injecties (1000 ?g) subcutaan te geven en die vervolgens (eventueel) wekelijks te herhalen gedurende een maand.1 Dit advies is voornamelijk empirisch onderbouwd. Studies naar wat de beste vorm van behandeling van een vitamine B12-deficiëntie op de kinderleeftijd is, zijn niet verricht.

Na behandeling treedt er in het algemeen een aanzienlijke klinische verbetering op. Echter, naargelang de deficiëntie langer heeft bestaan, kan irreversibele schade aan het centrale zenuwstelsel zijn opgetreden. De prognose voor de ontwikkeling is afhankelijk van de ernst en de duur van de deficiëntie. Daarom is het belangrijk om de diagnose vroeg te stellen, zodat men snel een adequate behandeling kan inzetten om schade te voorkomen.

Dames en Heren, de differentiaaldiagnose van een afbuigende groeicurve is zeer uitgebreid. Met name wanneer het kind of de moeder een vegetarisch/veganistisch dieet gebruikt, moet u een vitamine B12-deficiëntie als oorzaak overwegen. Indien een baby borstvoeding krijgt, is het belangrijk om alert te zijn op het dieet van de moeder, in verband met mogelijke vitaminedeficiënties. Gezien de toename van het aantal vegetarische moeders ligt het in de verwachting dat wij ook vaker zuigelingen met vitamine B12-deficiëntie zullen zien. Als u de deficiëntie snel herkent, kan een snelle aanpak neurologische schade bij het kind voorkómen en de ontwikkeling verbeteren.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Rasmussen SA, Fernhoff PM, Scanlon KS. Vitamin B12 deficiency in children and adolescents. J Pediatr. 2001;138:10-7.

  2. Jadhav M, Webb JKG, Vaishnava S, Baker SJ. Vitamin B12 deficiency in Indian infants. A clinical syndrome. Lancet. 1962;2:903-7.

  3. Dagnelie PC. Voeding en gezondheid – potentiële gezondheidsvoordelen en risico’s van vegetarisme en beperkte vleesconsumptie in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:1308-13.

  4. Allen LH. Vitamin B12 metabolism and status during pregnancy, lactation and infancy. Adv Exp Med Biol. 1994;352:173-86.

  5. Weiss R, Fogelman Y, Bennett M. Severe vitamin B12 deficiency in an infant associated with a maternal deficiency and a strict vegetarian diet. J Pediatr Hematol Oncol. 2004;26:270-1.

  6. Hellebostad M, Markestad T, Halvorsen KS. Vitamin D deficiency rickets and vitamine B12 deficiency in vegetarian children. Acta Paediatr Scand. 1985;74:191-5.

  7. Lovblad K, Ramelli G, Remonda L, Nirkko AC, Ozdoba C, Schroth G. Retardation of myelination due to dietary vitamin B12 deficiency: cranial MRI findings. Pediatr Radiol. 1997;27:155-8.

  8. Snow CF. Laboratory diagnosis of vitamin B12 and folate deficiency: a guide for the primary care physician. Arch Intern Med. 1999;159:1289-98.

  9. Savage DG, Lindenbaum J, Stabler SP, Allen RH. Sensitivity of serum methylmalonic acid and total homocysteine determinations for diagnosing cobalamin and folate deficiencies. Am J Med. 1994;96:239-46.

  10. Wiersinga WJ, Rooij SEJA de, Huijmans JGM, Fischer JC, Hoekstra JBL. De diagnostiek van vitamine-B12-deficiëntie herzien. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2789-94.