Ontwikkelingen in de jurisprudentie met betrekking tot het levenseinde
Open

Recht
15-07-1995
H.J.J. Leenen

Sinds het arrest van de Hoge Raad in de zaak-Chabot in 1994,1 zijn de ontwikkelingen met betrekking tot euthanasie, hulp bij zelfdoding en levensbeëindiging zonder verzoek voortgegaan. Over het Chabot-arrest zelf en eventuele gevolgen van dat arrest voor somatische patiënten is discussie gevoerd.23 Omdat aan een arrest van de Hoge Raad geen grotere reikwijdte dient te worden gegeven dan de onderhavige zaak en de Hoge Raad in het Chabot-arrest ten aanzien van de criteria nadrukkelijk een scheiding heeft aangebracht tussen somatische patiënten en patiënten bij wie het lijden niet voortvloeit uit een somatische ziekte of aandoening, moet ervan worden uitgegaan dat de speciale voorwaarden van het Chabot-arrest alleen voor niet-somatische patiënten gelden. Dat is ook de mening van de meeste commentatoren. Het vervolgingsbeleid dient op het arrest te worden gebaseerd; de regering heeft immers herhaalde malen verklaard dat bij dat beleid de jurisprudentie zal worden gevolgd.

Er zijn inmiddels nieuwe rechtszaken gevolgd. Allereerst is de uitspraak van het Medisch Tuchtcollege in de zaak-Chabot van belang. Verder werd een huisarts uit Dirksland door de Rotterdamse rechtbank voorwaardelijk veroordeeld en deze kreeg een geldboete; ook werd door de rechtbank te Groningen aan een verpleegkundige een voorwaardelijke straf met een proeftijd van één jaar opgelegd. Deze beide zaken laat ik verder buiten beschouwing, vanwege de bijzondere omstandigheden van de eerste casus (de arts was al om een andere reden de bevoegdheid om de geneeskunst uit te oefenen ontzegd) en omdat in het tweede geval eerst de uitspraak van het hoger beroep moet worden afgewacht. Voorts heeft de rechtbank te Alkmaar op 26 april 1995 vonnis gewezen over actieve levensbeëindiging bij een ernstig gehandicapte baby (zaak-Prins). In deze zaak is hoger beroep ingesteld.

Het geheel van de jurisprudentie dreigt voor artsen onoverzichtelijk te worden. Daarom zal ik in dit artikel een overzicht geven van de thans geldende voorwaarden voor de toepassing van euthanasie en hulp bij zelfdoding. Voorts ga ik in het kort in op de uitspraak van de rechtbank in de zaak-Prins.

VOORWAARDEN BIJ EUTHANASIE EN HULP BIJ ZELFDODING

Hoewel elk geval verschillend is en vonnissen en arresten altijd mede zijn bepaald door het concrete geval, kunnen niettemin uit de jurisprudentie enkele algemene lijnen worden getrokken. Deze zijn:

– er moet een uitdrukkelijk verzoek van de betrokkene zijn dat voortkomt uit een duurzaam verlangen;

– de patiënt lijdt ondraaglijk en uitzichtloos;

– ook psychisch lijden kan grond zijn voor het verlenen van levensbeëindigende hulp, als de mogelijkheid om te beslissen over een verzoek om hulp bij levensbeëindiging bij de patiënt aanwezig is. Dat heeft de Hoge Raad in het Chabot-arrest uitgesproken. In dat arrest is echter de ruimte voor hulp bij zelfdoding bij psychiatrische patiënten en mensen met ernstig ondraaglijk en uitzichtloos psychisch lijden zeer beperkt. De Hoge Raad spreekt van ‘uitzonderlijk grote behoedzaamheid’ in dergelijke gevallen en er worden extra eisen gesteld die hierna nog aan de orde komen. De opvatting die door sommigen in de media en door sommige auteurs in het boekje Als de dood voor het leven,4 is verspreid, dat zonder meer de deur zou zijn opengezet voor hulp bij zelfdoding bij patiënten die psychisch lijden, is niet juist;

– om het lijden van de patiënt te verlichten, is geen alternatief beschikbaar. Als er een andere mogelijkheid is, moet die in beginsel eerst worden beproefd. De afwezigheid van een alternatief kan bij somatische patiënten worden beïnvloed door de weigering van de patiënt de betreffende behandeling te ondergaan. Bij niet-somatische patiënten is dat ‘in beginsel’ niet het geval, heeft de Hoge Raad in het Chabot-arrest beslist; wil hulp bij zelfdoding bij dergelijke patiënten kunnen worden gegeven, dan moeten de behandelingen die het probleem kunnen oplossen, zijn toegepast.

Het is moeilijk algemene regels te geven over welke behandelingen een somatische patiënt al dan niet mag weigeren. Men moet daarbij in het oog houden dat weigering van behandeling een wettelijk erkend recht van de patiënt is. Bij een zware en belastende behandeling bij een ernstig zieke zal dit anders liggen dan bij eenvoudiger mogelijkheden om een acceptabele situatie te bereiken;

– euthanasie of hulp bij zelfdoding moet worden gegeven door een arts, bij voorkeur de behandelend arts;

– de arts moet een andere, ter zake kundige en onafhankelijke arts consulteren. Voor somatische patiënten is het consulteren overigens geen strikte eis. De Hoge Raad en lagere rechters laten bij dergelijke patiënten in individuele gevallen beroep op noodtoestand toe, zonder dat consultatie heeft plaatsgevonden. Voor niet-somatische patiënten echter heeft de Hoge Raad in het Chabot-arrest bepaald dat altijd een onafhankelijke collega moet worden geraadpleegd. Vrij algemeen wordt overigens bepleit om in alle gevallen een onafhankelijke arts te consulteren.

Consultatie hoeft niet te betekenen dat de geconsulteerde arts de patiënt altijd zelf moet zien en onderzoeken. Het gaat erom dat de arts zich tegenover een collega moet verantwoorden. Maar bij patiënten met een niet-somatische ziekte of aandoening is volgens de Hoge Raad ‘in elk geval’ vereist dat de geconsulteerde arts de patiënt zelf ziet en onderzoekt.

Voor dit onderscheid bestaat goede grond. Het zelf moeten onderzoeken van een ernstig zieke somatische patiënt door een consulterend arts zal vaak niet alleen weinig nieuwe informatie opleveren, maar kan ook leiden tot een ongewenste inbreuk op de private en intieme sfeer rond het sterfbed. Bij patiënten die hulp bij zelfdoding vragen zonder dat het lijden een somatische oorzaak heeft, kunnen zich echter bijzondere problemen voordoen met betrekking tot de vrijheid van de beslissing vanwege de psychische gesteldheid van de patiënt, de vaststelling van de aard en de ernst van het lijden en van eventueel andere mogelijkheden om het probleem op te lossen. Daarom gaat het in deze gevallen niet alleen om toetsing van de arts, maar dient de geconsulteerde arts ook zelf de patiënt te onderzoeken;

– aanwezigheid van de stervensfase is niet vereist. De Hoge Raad heeft uitdrukkelijk afstand genomen van de andersluidende opvatting van de vorige minister van Justitie;

– familieleden hoeven door de arts niet bij de beslissing te worden betrokken. Het Hof te Den Haag de dato 25 mei 1993 stelde dat overleg met familieleden op zijn plaats had kunnen zijn, maar het ontbreken daarvan een beroep op noodtoestand niet hoefde te verhinderen. Een arts zal er goed aan doen de patiënt erop te wijzen dat communicatie met daarvoor in aanmerking komende familieleden gewenst is, hij zal zich echter niet zonder toestemming van de patiënt, laat staan tegen diens wil met familieleden mogen verstaan;

– de arts moet het euthanaticum onder zich houden tot het moment van toediening aan of inname door de patiënt en hij mag het middel niet onder beheer van de patiënt of een derde laten, besliste het Medisch Tuchtcollege Amsterdam op 11 april 1994;

– de arts moet na euthanasie of na de verstrekking van het middel in geval van hulp bij zelfdoding bij de patiënt blijven, totdat hij de dood heeft geconstateerd dan wel moet hij bereikbaar en op zeer korte termijn beschikbaar zijn om zo nodig te kunnen ingrijpen, besliste het Medisch Tuchtcollege Amsterdam op 11 april 1994.

Gewone rechtspraak en tuchtrechtspraak.

De zaak-Chabot heeft nog eens het verschil tussen de gewone rechtspraak en de tuchtrechtspraak laten zien. Het stellen van voorwaarden voor straffeloosheid van euthanasie en hulp bij zelfdoding is een zaak van de gewone rechtspraak en met name van de Hoge Raad. Zoals het Centraal Medisch Tuchtcollege in het verleden ook uitdrukkelijk heeft gesteld, behoort het niet tot de taak van de tuchtcolleges algemene voorwaarden voor euthanasie te formuleren. De uitspraak van het Medisch Tuchtcollege in de zaak-Chabot volgt dan ook terecht het arrest van de Hoge Raad. Een tuchtcollege kan niet een arrest van de Hoge Raad opzij zetten, maar mag alleen de medisch-professionele aspecten nader toetsen.

LEVENSBEËINDIGING BIJ EEN PASGEBORENE (ZAAK-PRINS)

Op 26 april 1995 heeft de rechtbank te Alkmaar vonnis gewezen in de zaak-Prins. Het ging om actieve levensbeëindiging bij een gehandicapte pasgeboren baby die, nadat besloten was dat medische behandeling geen zin meer had, hevige pijn bleef lijden die moeilijk te bestrijden was. De rechtbank honoreerde het beroep van de arts op noodtoestand. Daarbij legde de rechtbank de volgende criteria aan:

– er moet sprake zijn van een uitzichtloos, ondraaglijk en niet te genezen lijden dat niet dan wel niet op medisch zinvolle wijze kan worden verzacht;

– zowel de totstandkoming van de beslissing tot levensbeëindiging als de uitvoering van die beslissing dient te beantwoorden aan maatstaven van zorgvuldigheid;

– het handelen van de arts dient te beantwoorden aan wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en aan in de medische ethiek geldende normen; en

– levensbeëindiging dient niet anders te geschieden dan op grond van een uitdrukkelijk, herhaald en consistent verlangen van de betrokken ouder(s) als wettelijke vertegenwoordiger(s) van de pasgeborene.

Ook al lag gezien de feiten ontslag van rechtsvervolging voor de hand, op de wijze van redenering en de motivering in het vonnis is het nodige aan te merken.

Er bestaat communis opinio dat het staken van een medisch zinloze behandeling moet worden onderscheiden van euthanasie, zijnde levensbeëindiging op verzoek.5 Bij medisch zinloos handelen is de geneeskunde aan haar grens gekomen en is er geen medische indicatie meer voor verder handelen. In principe behoort geneeskundig handelen dan niet te worden ingezet of te worden beëindigd. Ook al bestaat er over een enkel bij medisch zinloos handelen te gebruiken criterium wel discussie, men zal het er wel over eens zijn dat in de zaak-Prins medisch handelen zinloos was.

Het probleem is nu dat de rechtbank het niet bij die constatering laat en in de verdere beoordeling criteria gaat toepassen die bij euthanasie gelden. Dat is onnodig en verwarrend. Na de constatering dat in casu medisch handelen zinloos was, had de rechtbank zich kunnen beperken tot de vraag of, nu na staken van de behandeling ernstige, niet te bestrijden pijn aanwezig bleef, er voor de arts een noodtoestand ontstond die actieve levensbeëindiging kon rechtvaardigen. Die vraag is geen euthanasievraag. Er is namelijk geen verzoek van het patiëntje, maar ook zijn na het staken van medisch zinloos handelen alternatieve medische mogelijkheden niet meer aan de orde, zoals bij euthanasie wel het geval kan zijn. Dat station is dan gepasseerd. Het gaat er alleen maar om of de pijn nog kan worden bestreden. Zo niet, dan kan de arts voor een conflict van plichten komen te staan, omdat hij onmachtig is het ernstig lijden weg te nemen; op grond van dat conflict kan hij besluiten het leven te beëindigen.

Doordat de rechtbank deze weg niet heeft gevolgd, zijn in het vonnis medisch zinloos handelen en euthanasie door elkaar gaan lopen. Dat geldt ook voor het onderscheid tussen levensbeëindiging op verzoek (euthanasie) en levensbeëindiging zonder verzoek. Tussen beide bestaat wezenlijk verschil. Levensbeëindiging zonder verzoek kan slechts in een uitzonderingssituatie als noodgeval aan de orde komen als bij ernstig lijden pijnbestrijding niet meer werkt en de patiënt niet aanspreekbaar is (dat was in de zaak-Prins het geval). Door voor levensbeëindiging zonder verzoek criteria te gebruiken die bij euthanasie gebruikelijk zijn, draagt de rechtbank bij aan het vervagen van het onderscheid.

Daarbij komt dat de rechtbank het verzoek van de ouders vereist. Daardoor wekt ze de indruk dat het in dergelijke gevallen zou gaan om euthanasie, waarbij dan het verzoek van de baby door dat van de wettelijk vertegenwoordiger wordt vervangen. In de literatuur bestaat er vrijwel eenstemmigheid over dat bij euthanasie het verzoek van de betrokkene zelf moet komen en niet door een wettelijke vertegenwoordiger of plaatsvervanger kan worden gedaan. Iemand kan niet om andermans dood vragen. Zover kan de vertegenwoordiging of plaatsvervanging niet reiken, ook al zal een arts actieve levensbeëindiging van een baby in een noodsituatie, zoals in het geval-Prins, in het algemeen nalaten als de ouders daar bezwaren tegen hebben. Maar dat is wat anders dan, zoals de rechtbank doet, in een geval van actieve levensbeëindiging bij een neonatus het uitdrukkelijk verzoek van de ouders – als vertegenwoordigers van de baby – als voorwaarde te stellen.

Het Openbaar Ministerie is terecht tegen het vonnis in beroep gegaan. Het is te hopen dat het Hof de onduidelijkheden over beëindiging van medisch zinloos handelen en euthanasie en over euthanasie en levensbeëindiging zonder verzoek, zoals die in het vonnis zijn neergelegd, zal wegnemen. Dat kan zonder dat ook het ontslag van rechtsvervolging van de arts ongedaan hoeft te worden gemaakt.

Literatuur

  1. Leenen HJJ. Hulp bij zelfdoding bij psychisch lijden;arrest van de Hoge Raad. Ned TijdschrGeneeskd 1994;138:1781-2.

  2. Sorgdrager W, Borst-Eilers E. Euthanasie, de stand vanzaken. Med Contact 1995;50:381-4.

  3. Leenen HJJ. Vervolgingsbeleid euthanasie; vanduidelijkheid naar onduidelijkheid. Med Contact 1995;50:539-40.

  4. Achterhuis HJ, Goud JF, Koerselman GF, Otten WJ, SchalkenTM. Als de dood voor het leven. Amsterdam: Van Oorschot, 1995.

  5. Leenen HJJ. Handboek gezondheidsrecht. Deel 1. Rechten vanmensen in de gezondheidszorg. 3e dr. Alphen aan den Rijn: Samson, TjeenkWillink, 1994 (hst. XI, par. 6).